VENTILACION MECANICA PROLONGADA

LUIS CARRILLO VELASQUEZ

CUIDADOS INTERMEDIOS 7B HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Mayo 2011

CASO CLINICO
Paciente mujer, 80 aos de edad. Antecedente de diabetes mellitus. Ingresa por Emergencia por disnea y tos productiva. Requiere ventilacin mecnica. Se hospitaliza en Cuidados Intensivos. No tolera destete de ventilador. Se diagnostica Esclerosis lateral amiotrfica. Permanece 35 das en UCI. Con ventilacin mecnica no invasiva se transfiere a Cuidados Intermedios. Permanece en UCIN 910 das.

CONTENIDOS
DEFINICION DE VENTILACION MECANICA PROLONGADA (VMP)
EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA NATURAL DE VMP

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR

DESTETE EXITOSO DE LA VMP

EVALUACION ECONOMICA DE VMP

VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA EN VMP VMP EN CUIDADOS INTERMEDIOS

DEFINICION DE VMP
Ventilacin mecnica prolongada debe ser

definida como la necesidad por 21 das consecutivos de ventilacin mecnica por 6 horas da.
La mayora de pacientes que son transferidos a un hospital de cuidados agudos de largo tiempo (LTAC) que otorga VM, han recibido ventilacin por al menos 21 das.
Chest 2005; 128:6

EPIDEMIOLOGIA DE LA VMP
En Estados Unidos, en el 2002, la incidencia absoluta de VMP fue de 73.5 por 100,000 en personas de 75 a 84 aos, y de 62.7 por 100,000 en personas de 65 a

74 aos. El nmero de pacientes que cumplen la definicin de VMP podra continuar en incremento. 5 a 20% de los pacientes que reciben VM en las UCI no pueden ser destetados en 2 a 4 das. 1998: Cohorte de pacientes de 361 UCI, 25% de los pacientes requieren VM por ms de 7 das.
Chest 2005; 128:6

EPIDEMIOLOGIA DE LA VMP
Sobrevida hospitalaria de pacientes con VMP en

hospitales de cuidados agudos de corto tiempo (STAC ) varia de 39 a 75%. La sobrevida a 1 ao se halla en un rango de 23 a 76%. Cohorte de 133 pacientes en una LTAC, encontr factores predictores independientes de muerte a 1 ao: edad, estado funcional previo y diabetes. Slo 10% de pacientes que requieren VMP fueron funcionalmente independientes a 1 ao. Cohorte de 186 pacientes de una LTAC: 71% sobrevive al alta, 23% fueron dados de alta a casa, y 8% del total de VMP tienen buen estado funcional.
Chest 2005; 128:6

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR

FACTORES SISTEMICOS

Comorbilidad crnica ( malignidad, EPOC) Severidad global de enfermedad Falla orgnica no pulmonar Pobre estado nutricional

FACTORES MECANICOS
Trabajo respiratorio incrementado Capacidad muscular respiratoria reducida

Polineuropata del enfermo crtico, miopata por esteroides, enfermedad mioptica, injuria aislada del nervio frnico/injuria diafragmtica (despus de ciruga) Obstruccin de va area superior (estenosis traqueal)

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR

FACTORES IATROGENICOS
Falla en reconocer potencial de destete Programacin inapropiada de ventilador Trabajo respiratorio impuesto por traqueostoma Errores mdicos

COMPLICACIONES
Infecciones

Ulcera de estrs
Trombosis venosa profunda

MECANISMOS ASOCIADOS CON DEPENDENCIA DEL VENTILADOR

FACTORES PSICOLOGICOS

Sedacin Delirio Depresin Ansiedad Deprivacin de sueo

FACTORES DEL PROCESO DE CUIDADOS

Falta de protocolos de destete (sedacin) Inadecuado staff de enfermeras Insuficiente experiencia de los mdicos

 VMP induce atrofia diafragmtica. VMP induce cambios en la

ultraestructura de las fibras del msculo diafragma. VMP promueve la disfuncin contrctil diafragmtica. VMP induce cambios en el recambio proteco diafragmtico. VMP promueve la injuria oxidativa en el diafragma.
Critical Care Medicine 2009; 37: 10

DESTETE EXITOSO DE LA VMP

En pacientes con resolucin lenta de la insuficiencia respiratoria, la liberacin completa del ventilador mecnico por 7 das consecutivos , debera constituir destete exitoso. Decanulacin de tubo de traqueostoma no es prerequisito para definir destete exitoso. Predictores individuales de destete tienen poca precisin en VMP. Las estrategias de destete de VMP deben incluir personal no mdico, mediante protocolos de destete, mediante ensayos de respiracin espontnea de duracin progresivos. Chest 2005; 128:6

COMPONENTES DE MODELOS DE REHABILITACION DE PACIENTES VMP

Servicios mdicos
Manejo de caso clnico Soporte nutricional Enfermeras de cabecera Terapia respiratoria Servicios de rehabilitacin Servicio psicolgico Servicio social
Chest 2005; 128:6

DIFERENCIAS ENTRE UCI Y UNIDADES DE VMP

UCI
Ruidosa Luz Visita restringida Poco control Inmovilizada Comunicacin limitada

UNIDAD DE VMP
Tranquila Ciclos da/noche Mayor libertad de visitas Ms independencia Movilidad incrementada Tiempo y dispositivos incrementa comunicacin

Alimentacin por sonda Mayor dependencia de tecnologa

Limitada consejera psicolgica, social

Transicin a va oral Ms dependencia de interaccin con paciente

Ms tiempo y oportunidad para consejera Chest 2005; 128 (6)

EVALUACION ECONOMICA DE VMP

Los gastos de Medicare en VMP representan el tercer lugar en los gastos totales (5 billones de dlares en 2005) , el primero en gastos por paciente. Los pacientes con VMP tienen peores resultados de salud relacionada a la calidad de vida que los pacientes de corto tiempo de VM. Cox y colaboradores, realiza una evaluacin econmica de la VMP, encontrando que el

costo-efectividad de la VMP, vara con la edad mayor de 65 aos.

Critical Care Medicine 2007; 35: 8

EVALUACION ECONOMICA DE VMP

Rodrguez Roldn y colaboradores, ha evaluado prospectivamente la razn coste-efectividad, del empleo de la VMP; asociada con el resto de medidas de tratamiento intensivo, valorando el coste adicional de cada ao de vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC).
Concluye que la VMP tiene una razn coste-

efectividad que sita dichas tcnicas entre las terapeticas de mediana prioridad.

Critical Care Medicine 2007; 35: 8

VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA (VMD)

Conjunto de tcnicas y atenciones que requiere el paciente con dependencia a largo plazo de VM,

aplicadas en su domicilio o en el lugar que lo sustituya, para proporcionarle el mayor bienestar posible desde el punto de vista personal, familiar, social y laboral. La VMD requiere la implementacin de un adecuado programa, con personal capacitado multidisciplinario, que se inicia con la adecuada seleccin del paciente, entrenamiento de los cuidadores y manejo de riesgos.
Chest 2007; 132: 2

VENTILACION MECANICA DOMICILIARIA PARA VMP

Medicare en 2005 estima en 35.2 millones de dlares

los pagos por cuidados de salud para ventilacin mecnica domiciliaria invasiva (VMD), para un estimado de 3,100 pacientes. Medicare paga el 80% de los costos totales, y gasta aproximadamente 950 dlares por mes para los pacientes con VMD. Los costos asociados a la ventilacin domiciliaria por paciente da se han calculado en 270 nuevos soles ( en comparacin con 821 nuevos soles para VM en el hospital en Cuidados Intermedios, representa una diferencia de 551 nuevos soles por paciente da).
Chest 2007; 132: 2

Current Opinion Critical Care 2006: 12; 405

Current Opinion Critical Care 2006: 12; 405

PACIENTES CON VMP 7B CUIDADOS INTERMEDIOS HOSPITAL REBAGLIATI

PACIENTE 1 2 3 SEXO M M M EDAD 58 57 61 DIAGNOSTICO ELA ELA ELA-CCC-HTA ESTANCIA 558 119 191 COSTO 458118 97699 156811

4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

F
M F F M F M F F F M F

41
41 43 76 67 80 76 37 62 82 16 15 54.13

ELA
ELA ATROFIA CEREBELOSA ELA-HTA ELA ELA ELA ELA FIBROENFISEMA-BRONQUIECTASIAS POLINEUROPATIA UCI-EPOC DISTROFIA MUSCULAR DUCCHENNE MIOPATIA CONGENITA

643
729 437 125 21 908 1213 758 70 30 59 57 5918

527903
598509 358777 102625 17241 745468 995873 622318 57470 24630 56649 46797 4866888

PACIENTES CON VMP 7B CUIDADOS INTERMEDIOS HOSPITAL REBAGLIATI

15 pacientes con VMP. Edad promedio: 54.1 ( 15 - 82) Sexo Masculino/Femenino: 7/8 Diagnstico: Esclerosis lateral amiotrfica: 10 pacientes (66.7 %) Estancia total: 5918 das Estancia promedio: 394.53 das (21 1213) Costo paciente da con VM Cuidados Intermedios (Costos directos, indirectos, depreciacin): 821 nuevos soles. Costo total: 4866,888 nuevos soles

DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON VMP EN CUIDADOS INTERMEDIOS

Esclerosis lateral amiotrfica Atrofia olivopontocerebelosa Miopata mitocondrial Enfermedad de Devic Distrofia muscular Miastenia gravis Sndrome de Guillain Barr Traumatismo vertebromedular cervical Parlisis diafragmtica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Fibrosis pulmonar

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL HOSPITAL REBAGLIATI, 2000-2004

AO

2000 2001 2002 2003 2004 TOTAL

3 4 1 4 5 17

17.6 23.5 5.9 23.5 29.4 100

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL HOSPITAL REBAGLIATI, 2000-2004

Edad promedio 54.4 aos (46-62) Relacin F/M : 10/7 Se realiz traqueostoma a 82.3% Se realiz gastrostoma a 41.1% Las complicaciones ms frecuentes fueron: Neumona nosocomial, atelectasias, infeccin urinaria. El tiempo promedio de hospitalizacin fue de 100 das (3 a 464 das). Se observa un descenso marcado en la sobrevida en los primeros 50 das de hospitalizacin hasta casi el 50%. La sobrevida a los 200 das fue 30%.

CONCLUSIONES
Se considera pacientes en VMP a aquellos que permanecen

en VM ms de 21 das. Los pacientes que requieren VMP se incrementaran en el tiempo. Es necesario conocer y manejar en forma apropiado los factores modificables de VMP. La liberacin del ventilador mecnico de ms de 7 das constituye destete exitoso de VMP. Se requiere un modelo de cuidados multidisciplinario para optimizar la atencin de los pacientes con VMP. Los costos de la VMP son altos, y la calidad de vida son aparentemente pobres. La Esclerosis Lateral Amiotrfica es la primera causa de VMP en el hospital Rebagliati.

GRACIAS POR SU ATENCION