Universidad Autnoma de Chihuahua

Escuela de Odontologa

PERIODONCIA

BOLSA PERIODONTAL

DEFINICIN:
Surco gingival profundizado de manera patolgica. Rasgo clnico.
Movimiento coronal del margen gingival Desplazamiento apical de la insercin gingival Ambos.
Carranza Newman. Periodontologia Clinica. Octava Ed. Mc.Graw Hill Interamericana

CLASIFICACIN:
Bolsa gingival( relativa o falsa):
Aumento de volumen gingival sin destruccin de los tejidos periodontales subyacentes.

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 Bolsa periodontal (absoluta o verdadera):

Destruccin de los tejidos periodontales de soporte. Hay movilidad y exfoliacin de los dientes.

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CLASIFICACIN DE BOLSAS PERIODONTALES

Supraseas: en stas el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.

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 Infraseas: el fondo de la bolsa se localiza en sentido apical al nivel del hueso alveolar vecino, la pared lateral de la bolsa se localiza entre la superficie dental y el hueso alveolar.

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 Las bolsas pueden abarcar diferentes: superficies dentales. profundidades tipos.

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CARACTERISTICAS CLINICAS
Enca marginal.

Zona vertical.
Hemorragia gingival, supuracin o ambas. Movilidad dentaria. Dolor localizado o profundo en el hueso. Localizacin por sondeo.
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PATOGENIA
Los m.o y sus productos. Cifras aumentadas de espiroquetas y bacilos mviles.

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Formacin de la bolsa
Cambio inflamatorio en la pared del tejido conectivo del surco gingival por: PDB

El exudado inflamatorio y lquido causan degeneracin del tejido conectivo vecino

Apical al epitelio de unin aparece una regin de fibras colgenas destruidas. (edema)

Destruccin parcial.

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Hiptesis sobre el mecanismo de la prdida de colgena

1. Las colagenasas y otras enzimas lisosomales, se tornan extracelulares y destruyen la colgena.
2.Los fibroblastos fagocitan las fibras colgenas hacia la interfase ligamentocemento.

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 Volumen relativo de PMN 60% o ms del epitelio de unin, el tejido pierde cohesin y se desprende de la superficie dental. Por lo que el fondo del surco migra en direccin apical generando.

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Transformacin del surco gingival en bolsa periodontal

Placa -- Inflamacin gingival -- Formacin de una bolsa Ms formacin de placa

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HISTOPATOLOGIA
Tejido conectivo edematoso e infiltrado densamente con clulas plasmticas, linfocitos y PMN. Vasos sanguneos aumentados nmero, dilatados y distendidos. en

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 Puede haber focos necrticos individuales o mltiples.

La longitud coronoapical del epitelio de unin decrece por lo general hasta slo 50 a 100 micras.

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REGIONES DE UNA BOLSA PERIODONTAL

1. Zonas de apacibilidad relativa. 2. Regiones de acumulacin bacteriana.

3. reas de emergencia de leucocitos.

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4. Zonas de interaccin de leucocitos y bacterias. 5. Regiones de descamacin epitelial intensa. 6. reas de ulceracin. 7. Zonas de hemorragia.

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CONTENIDO DE LAS BOLSAS PERIODONTALES

Microorganismos y sus productos. Lquido gingival. Restos de alimentos. Mucina salival. Clulas epiteliales descamadas y leucocitos. Pus.
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CAMBIOS DEL CEMENTO RADICULAR

Presencia de grnulos patolgicos. Regiones de mineralizacin aumentada. Zonas de desmineralizacin.

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CAMBIOS EN EL FONDO DE UNA BOLSA PERIODONTAL

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LAPSOS DE LA BOLSA PERIODONTAL

Lapso de reposo. Intervalo de exacerbacin.

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Vas interproximale s

Restablecimiento de fibras transeptales Efecto del trauma en la oclusin

Vas vestibular y lingual

 Se extiende por los tejidos laxos que rodean los vasos sanguneos en direccin al hueso alveolar. Es importante por que afecta ala forma de la destruccin sea en la enfermedad periodontal. Afecta alas fibras gingivales y las destruye.

 Se extiende por el TCL que rodea a los vasos sanguneos de las fibras transeptales y luego dentro del hueso a travs de los conductos de los vasos. El lugar depende de la localizacin de los conductos de los vasos

 Puede penetrar el tabique interdental en el centro de la cresta. En el ngulo del tabique por mas de un conducto.
A) interproximal B)vestibular Y lingual

Vias interproximales:
1.-Encia-hueso 2.-Hueso-ligamento 3.-Encia-ligamento

 La inflamacin puede retornar del hueso al ligamento periodontal por los espacios medulares.

 Por la superficie periostica externa del hueso y penetra en los espacios medulares. 1.-Enca-periostio externo 2.-Periostio-hueso 3.-Enca-ligamento

 En su trayecto destruye fibras transeptales Las reduce a fragmentos granulares desorganizados (celulas y edema). A pesar de eso se siguen regenerando.

 La presion excesiva afecta la dispocsicion de las fibras transeptales y se tornan oblicuas en vez de horizontales. Se produce la compresion, degeneraciony realineacion de fibras. Paralelas perpendiculares Tensin excesiva

movilidad
dolor

Perdida de hueso y trauma de la oclusin Degeneracin y destruccin de fibras

El dientes se eleva del alveolo y el px siente el deseo de frotar contra el.

Perdida sea y patrones de destruccin del hueso

introduccin
Un equilibrio regulado por influencias sistmicas entre la produccin y la resorcin seas conservan normalmente la altura del hueso alveolar. Elementos locales causan la destruccin sea en la enfermedad periodontal. Se ubican en dos grupos:
Los que causan la inflamacin gingival. Elementos que provocan el traumatismo oclusal.
PERIODONTOLOGIA CLINICA, 8 Ed. CARRANZA.NEWMAN. CAP 23

 La perdida sea motivada por la propagacin de la inflamacin gingival provoca una reduccin en la altura del hueso alveolar. El traumatismo oclusal causa perdida de hueso en sentido lateral a la superficie radicular.

la altura sea es el resultado de experiencias patolgicas previas, en tanto que los cambios en el tejido blando de la pared de una bolsa reflejan el estado inflamatorio presente
En consecuencia, el grado de la perdida sea no se relaciona necesariamente con la profundidad de las bolsas periodontales, la gravedad de la ulceracin de la pared de una bolsa o la presencia o ausencia de pus.

Destruccin sea por extensin de la inflamacin gingival

La infamacin crnica es la causa mas frecuente de la destruccin sea, a medida que causa la propagacin del proceso inflamatorio hacia el hueso.
INFLAMACION

Enca marginal
GINGIVITIS

Tejidos periodontales de soporte

PERIODONTITIS

PERIODONTOLOGIA CLINICA, 8 Ed. CARRANZA.NEWMAN. CAP 23

 La gingivitis siempre antecede a la periodontitis, pero no todos los casos de gingivitis se convierten en periodontitis.

El potencial patgeno de la palca o la resistencia del husped puede modificar la extensin de la inflamacin hacia la estructuras de soporte de un diente.

La va de diseminacin de la inflamacin es critica, dado que afecta el patrn de la destruccin sea en la enfermedad periodontal.

Histopatologa
La inflamacin gingival se extiende a lo largo de las fascculos de fibras colgenas y, hacia el hueso alveolar sigue la trayectoria de los vasos sanguneos. Alcanza el hueso y provoca una reaccin antes de haya rastros de resorcin crestal o perdida de insercin.

PERIODONTOLOGIA CLINICA, 8 Ed. CARRANZA.NEWMAN. CAP 23

 En sentido nter proximal, la inflamacin se extiende en el tejido conectivo laxo alrededor de los vasos sanguneos, a travs de las fibras transeptales. Luego, en direccin al hueso por los conductos vasculares que perforan la cresta del tabique interdental.

el sitio donde la inflamacin penetra el hueso depende de la localizacin de los conductos vasculares

 Una vez que la inflamacin alcanza el hueso, se disemina hacia los espacios medulares y remplaza la medula con un exudado leucocitario. Se elevan las cifras de osteoclastos multinucleados y fagocitos mononucleados, y las superficies seas aparecen revestidas con lagunas de howship.

 En los espacios medulares la inflamacin causa primero adelagazamiento de las trabculas seas vecinas y expansin de los espacios medulares,. Seguida por la destruccin del hueso y una reduccin de su altura.

 En la enfermedad periodontal, la destruccin de hueso no es un mecanismo de necrosis. Comprende la actividad de clulas vivas a lo largo de hueso viable. Cuando hay necrosis histica y pus en la enfermedad periodontal, surge en las paredes del tejido blando de las bolsas periodontales, no en el margen del hueso subyacente que se reabsorbe.

Radio de accin
Garant y cho sugirieron que los factores de resorcin sea producidos localmente deberan estar presentes en la contigidad de la superficie sea para ejercer su accin.

 Page y schroeder postularon limites de eficacioa de casi 1.5 mm a 2.5 mm dentro de los cuales la placa bacteriana puede causar perdida sea. Mas all no hay efecto, los defectos angulares nter proximales pueden aparecer solo en los espacios mas anchos que 2.5mm, puesto que los mas anchos quedaran destruidos por completo.

 La presencia de bacterias en los tejidos puede propiciar los defectos grandes que exceden una distancia de 2.5 mm desde la superficie dental (como se describe en los tipos agresivos de periodontitis)

Velocidad de la perdida sea

E un estudio realizado en sri-lanka se estableci que la perdida sea promedio era de casi .2mm al ao en las superficies vestibulares y aproximadamente de .3 en las proximales cuando la enfermedad periodontal avanza sin tratamiento.

 Sin embargo, la velocidad de la perdida sea puede variar de acuerdo con el tipo de enfermedad. Lo y colaboradores identificaron tres grupos con enfermedad periodontal, basados en la perdida nter proximal de insercin y la mortalidad dental:

1. Cerca del 8% de las personas mostr progresin rpida de la enfermedad periodontal, caracterizada por una perdida anual de insercin de .1 a 1 mm. 2. Alrededor del 81% de los individuos padeca enfermedad periodontal e avanza moderado, con una perdida anual de insercin de .05 a .5mm .

El resto de las personas (11%) mostr un avance mnimo o nulo de la enfermedad destructiva (entre .05 y .09 mm por ao)

Periodos de destruccin
La enfermedad es episodio e intermitente, con lapsos de inactividad y reposo. Los periodos de destruccin provocan la perdida de sustancia colgena y hueso alveolar con profundizacin de la bolsa periodontal.

 No se conocen del todo los motivos del inicio de los periodos destructivos aunque se han propuesto las siguientes teoras:

 Los brotes de actividad destructiva se relacionan con la ulceracin subgingival y una reaccin inflamatoria aguda, que llevan a la perdida rpida del hueso alveolar.

 Los brotes de actividad destructiva coinciden con la conversin de una lesin, predominantemente de linfocitos T, en otra con preponderancia de un infiltrado de clulas plasmticas y linfocitos B.

 Los periodos de exacerbacin se vinculan con un ascenso de la microflora anaerobia de la bolsa, no fijada ni insertada, mvil y Gram. negativa y los intervalos de remisin coinciden con la formacin de una microflora Gram. positiva, densa, no fijada e inmvil, con una proclividad a la mineralizacin.

 Luego de la invasin del tejido por una o varias especies bacterianas se registra una avanzada reaccin local de defensa del husped que controla el ataque.

Factores que determinan la morfologa sea en la enfermedad periodontal

Variaciones normales en el hueso alveolar

Grosor, ancho y anulacin crestal de los tabiques interdentales Espesor de las tablas alveolares vestibular y lingual Presencia de fenestraciones, dehiscencias, o ambas Alineacin de dientes Anatoma radicular Posicin de la raz en la apfisis alveolar Proximidad de la otra superficie dentaria.

 los defectos angulares del hueso no se forman en la tablas alveolares vestibulares o linguales delgadas, que poseen poco o nada de hueso esponjoso entre las corticales externa e interna. En tales casos se destruye toda la cresta de la tabla y la altura del hueso disminuye

Exostosis
Protuberancias seas con forma y tamaos variados. Se presentan como ndulos pequeos o grandes, crestas agudas, proyecciones espiculares o una combinacin de las anteriores.

Traumatismo de la oclusin
Puede ser un factor que determina la dimensin y la forma de las deformidades seas. Puede originar un engrosamiento del margen cervical del hueso alveolar o un cambia de la morfologa del hueso.

Produccin sea de refuerzo

Algunas veces la formacin del hueso intenta reforzar las trabeculas seas debilitadas por la resorcin. En mandbula = formacin sea de refuerzo central. Si tiene lugar en la sup externa, su denominacin es formacin sea de refuerzo perifrico.

 Esta puede causar el reforzamiento del contorneo oseo, llamando protuberante, que acompaa en ocasiones la produccion de crteres seos y defectos angulares.

Impaccin de alimentos
Los defectos seos interdentales ocurren a menudo donde el contacto proximal es anormal o nulo. La presin y la irritacin por la impaccin de los alimentos propician la configuracin sea invertida.

 En ciertos casos la relacin proximal deficiente puede ser la consecuencia de un cambio de la posicin dentaria pro la destruccin sea extensa que precede a la impaccin alimentara. En dichos casos esta ultima en un factor complicarte y no el origen del defecto seo.

Periodontitis juvenil
Los molares sufren destruccin sea alveolar angular o vertical. Se ignora la causa de la destruccin sea localizada en este tipo de enfermedad periodontal.

Patrones de destruccin sea en la enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal altera las caractersticas morfolgicas del hueso, adems de reducir su altura sea.

Perdida sea horizontal

Es la forma mas comn. La altura de hueso se reduce, pero su margen permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria. Los tabiques interdentales y las tablas vestibular y lingual se afectan, pero no necesariamente en igual grado alrededor del mismo diente.

Deformidades del hueso (defectos seos)

La enfermedad puede generar diversos tipos de deformidades seas. Por lo general se desarrollan en adultos y se identifican en crneos humanos con denticiones primarias

 La radiografas pueden sugerir su presencia, pero el sondeo cuidadoso y la exposicin quirrgica de las zonas son indispensables para establecer su conformacin y dimensiones exactas.

Defectos verticales o angulares

Son los que tienen direccin oblicua, para dejar en el hueso un surco socavado a lo largo de la raz; la base del defecto es apical al hueso circundante.

 Estos se catalogan sobre la base del numero de paredes seas. Pueden tener una, dos o tres paredes.

 La cantidad de paredes en la porcin apical del defecto puede ser mayor que su porcin oclusiva; en estos casos se utiliza el termino defecto seo combinado

 Los defectos verticales interdentales pueden reconocerse en radiografas, aunque las tablas seas los enmascaran muchas veces. Tambin puede aparecer en la sup vestibulares o linguales, pero estos defectos no se observan en la fotografia.

 La exposicin quirrgica es la nica manera segura de establecer la presencia y forma de los defectos seos verticales. Verticales aumentan con la edad, Las identificadas con radiografa son mas frecuentes en la sup dstales y mediales

 El trastorno vertical de tres paredes son mas comunes en las superficies mesiales de molares sup e inf. Tambin conocido como defecto intraoseo. Es mas frecuente en puntos mediales de segundo y terceros molares superiores e inferiores. El defecto vertical de una pared se llama tambin hemitabioque.

Crteres seos
Concavidades en la cresta e hueso interdental confinadas a las paredes lingual y vestibular. Los crteres pueden constituir casi un tercio de todos los defectos y aprox. dos terceras partes de los mandibulares

 Son dos veces mas frecuentes en las porciones posteriores que en las anteriores. Se sabe que la altura de las crestas vestibular y lingual de un crter es idntica en 85% de los casos, con un 15% restante dividido casi por igual entre crestas vestibulares y linguales mas elevadas.

 Se sugieren las siguientes razones para explicar la elevada frecuencia de crteres interdentales:
La zona interdental acumula placa y es difcil de limpiar La forma vestbulo lingual plana o incluso cncava normal del tabique interdental en los molares inferiores puede favorecer la produccin de crteres Los patrones vasculares desde la enca hacia el centro de la cresta pueden proveer una va para la inflamacin

Contornos seos abultados

Son agrandamientos seo causados por exostosis, la adaptaciones a la funcin o la formacin sea de refuerzo Aparecen mas a menudo en el maxilar superior que en la mandbula.

Afecciones de las furcaciones

Invasin de la bi o trifurcacin de los dientes multirradiculares por la enfermedad periodontal.

Imagen23.27

Periodontologa Clnica, Carranza Newman

 Los primeros molares inferiores son los mas afectados y los premolares superiores los menos afectados

Periodontologa Clnica, Carranza Newman

 Grado I Afeccin incipiente no se extiende mas de 2mm. Grado II Afeccin en forma de fondo de saco. se extiende a mas de 2mm Grado III Afeccin de lado a lado se extiende por toda la longitud de la furcacin.

Grado IV similar al grado III, recesin gingival (furcacin a la vista)

Periodontologa Clnica, Carranza Newman

Periodontologa Clnica, Carranza Newman

 La furcacin afectada representa una etapa de la enfermedad periodontal progresiva. El diagnostico de una furcacin afectada se lleva a cabo mediante un examen clnico y un buen sondeo.

Periodontologa Clnica, Carranza Newman

Clnicamente se observa cubierta por la pared de la bolsa

ABSCESO PERIODONTAL

Los abscesos odontognicos incluyen un amplio grupo de infecciones agudas que se originan en los dientes o en el periodonto.
Las lesiones son clasificadas segn el origen de la infeccin en abscesos:
pericoronario

periapical

periodontal

Periodontologia clnica e implantologia odontolgica 4ta edicin Lindhe, Karring y Lang Capitulo 11

Clasificacin para los abscesos periodontales:

Crnico O agudo Gingival O periodontal

nico O mltiple

Clasificacin propuesta recientemente (Meng,1999)

Abscesos gingivales
En sitios previamente sanos y causados por impactacin de cuerpos extraos

Abscesos periodotales Agudos o crnicos, en relacin con una bolsa periodontal

Absceso pericoronario

En dientes con erupcin incompleta

Absceso Relacionado Con Periodontitis

es el resultado de una extensin de la infeccin a los tejidos periodontales hasta entonces intactos.

Esta formacin de abscesos suele obedecer al cierre marginal de una bolsa periodontal profunda y a la falta de drenaje adecuado. La existencia de: bolsas profundas y tortuosas concavidades profundas asociadas con lesiones en la furcacion

favorecer la formacin de la afeccin aguda.

Una ves iniciado el proceso inflamatorio agudo ocurre una acumulacin local de:

Neutrfilos Destruccin de tejidos Formacin de pus

La retencin de pus en la bolsa puede comprometer el drenaje y la lesin es capaz de avanzar con rapidez a partes mas profundas del periodonto

Exacerbacin de una lesin crnica

Este tipo de absceso se desarrolla en una bolsa periodontal profundizada sin ninguna influencia externa evidente y puede ocurrir en: 1. Un paciente con periodontitis que no recibi tratamiento Una infeccin recurrente durante la terapia periodontal de mantenimiento

2.

Absceso postratamiento
Absceso periodontal despus del raspado:
la presencia de fragmentos pequeos de clculos remanentes que obstruyen la entrada de la bolsa una ves que el edema gingival ha desaparecido Cuando fragmentos pequeos de clculos se han formado en la porcin profunda y no inflamada previamente de los tejidos periodontales.

 Absceso periodontal posquirrgico:

resultado de la eliminacin incompleta de los clculos subgingivales

La presencia de cuerpos extraos en los tejidos periodontales, como suturas, dispositivos regenerativos o apositos periodontales.

 Absceso periodontal despus de recibir antibiticos:

El tratamiento con antibiticos sistmicos en pacientes con periodontitis avanzada tambin puede causar la formacin de abscesos. En estos pacientes , la microbiota en la biopelicula subgingival puede quedar protegida de los antibiticos y el resultado ser una sobreinfeccin e inflamacin masiva.

Patologa e Histopatologa
Un absceso periodontal contiene:
Subproductos bacterianos Clulas inflamatorias
Productos de la Degradacin tisular

suero

Bacterias

La destruccin tisular es causada principalmente por:

Clulas inflamatorias Enzimas extracelulares

Absceso periodontal
Se forma

Oclusin o trauma del orificio de la bolsa periodontal

resultado

Infiltrado inflamatorio

Se forma

Extensin de la infeccin desde la bolsa hacia los tejidos blandos de la pared de la bolsa

seguido

Destrucin del tejido conectivo

Encapsulado de la masa bacteriana y formacin de pus

Microbiologa
Las infecciones bucales son polimicrobianas y causadas por bacterias endgenas La microbiota del absceso periodontal esta dominada por especies bacilares inmviles, gramnegativas y anaerobias activas.

Porphyromonas gingivales

Especies anaerobias

Grampositivas anaerobias

Gramnegativas anaerobias

La mas virulenta Varia de un 50-100%

Prevotella intermedia

Peptosstreptococcus micros

Campylobacter

Prevotella
melaninogenica

Actynomices

capnocytophaga

Fusubacterium

nucleatum

Bifidobacterium

Actinobacillus Actinomycetemcomitans

Bacteroides forsythus

Diagnostico
Se basa: evaluacin e interpretacin de la queja o sntoma del paciente. Signos clnicos y radiolgicos

El signo mas prominente

Presencia de una elevacin ovoide de la encia

Los abscesos ubicados en la profundidad del periodonto puden ser:

Identificados con menos facilidad, por la tumefaccin de los tejidos blandos Tumefaccin difusa o con un rea enrojecida Supuracin, de fstula o de la bolsa

Sntomas clnicos:
Dolor Sensibilidad de la encia Tumefaccin Sensibilidad a la percusin Elevacin Aumento de la movilidad del diente

Examen periodontal

El absceso suele hallarse en un sitios con bolsa periodontal profunda

Signos asociados con periodontitis

Sangrado durante el sondeo

Aumento de la movilidad dentaria

supuracin

Puede revelar un aspecto normal del hueso interdental Examen radiogrfico

Perdida sea

Tratamiento
Comprende dos etapas: 1. Manejo de la lesin aguda 2. Tratamiento adecuado de la lesin original o residual

Tratamiento de la lesion aguda:

1. 2. 3. 4. Incisin y drenaje Raspado y alisado radicular Ciruga periodontal Usos de diferentes antibiticos por va sistmica 5. Extraccin dental

Se pueden utilizar diversos antibiticos Penicilina Amoxicilina Cefalexina Ceftibuten Clindamicina Metronidazol Azitromicina

En un principio, se recomienda una dosis alta suministrada en un periodo breve (5 das)

Complicaciones
Perdida dental Diseminacin de la infeccin

Se describieron dos posibilidades:

1. Diseminacin de las bacterias dentro de los tejidos durante la terapia 2. Diseminacin bacteriana por la corriente sangunea debido a bacteremia proveniente del absceso no tratado.

La diseminacin de bacterias periodontales pueden producir un absceso cerebral

Otras infecciones son:

Fascitis cervical necrosante Celulitis en pacientes con cncer de mama