Hepatites Virais

HEPATITES VIRAIS
UMA ABORDAGEM PARA O CLNICO
Prof. Gilmar Amorim de Sousa NEF HUOL
Sousa, GA / NEF / UFRN
Sumrio da Aula
Testes
diagnsticos para infeco aguda ( A, B e C )
Testes
diagnsticos para infeco crnica (BeC)

de hepatites crnicas
Tratamento
(BeC)
HEPATITE
Doena inflamatria do fgado
ETIOLOGIA
Vrus hepatotrpicos primrios
Outras Patologias
Txicos
Doenas metablicas e ou autoimunes
A
B C D E ...
Dengue
Malria Toxoplasmose Mononucleose Citomegalovrus
lcool
Medicamentos Chs Algas Agrotxicos Hepatite autoimune Cirrose biliar primria Colangite esclerosante primria...
Leptospirose
Febre amarela...
...
Hepatite Viral Aguda
Etiologia
Pode ser causada por vrus hepatotrpicos: A, B, C, Delta, E Outros vrus podem causar quadro clnico semelhante: EB, CMV, Dengue No nosso meio as hepatites agudas mais comuns so as hepatites A e B
HEPATITES VIRAIS
Afeces causadas por vrus hepatotrpicos primrios, a necrose e a inflamao so direta e indiretamente responsveis pelos sintomas da doena Evoluo aguda (at mesmo fulminante) ou crnica, depende do agente viral e de fatores imunogenticos do paciente
VRUS
Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
Hepatite D
Hepatite E

Quadro
Clnico
A maioria das crianas e muitos adultos no apresentam sintomas (hepatites anictricas) Sintomas prodrmicos: febre, mal-estar, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos Ictercia, colria e hipocolia
Laboratrio
Elevao importante da ALT e AST ( ALT > AST) Elevao de Bilirrubinas (BC > BNC)
Quadro clnico semelhante, seja qual for a hepatite

Vrus
Transmisso fecal-oral Perodo de incubao 15 a 45 dias Evoluo benigna na maioria dos casos; no cronifica - Pode ser mais complicada em adultos
Vrus A
Diagnstico Baseia-se na presena de anticorpos anti-HAV igM e anti-HAV IgG anti-HAV IgM: indica infeco aguda Positiva-se no incio do quadro clnico Permanece positivo por 6 a 12 meses
Curso Sorolgico da Hepatite A

Sintomas anti-HAV
ALT
Titer
HAV fezes
Anti-HAV IgM
1
Meses aps a infeco
1 2
2 4

Vrus
Diagnstico
Anti-HAV IgG: indica infeco pregressa ou reposta vacinal
Indicado para candidatos vacina:

Anti-HAV IGG + Anti-HAV IGG -
: :
imune, no vacinar suscetvel, vacinar
Vrus B Transmisso parenteral, sexual e vertical Perodo de incubao: 60 180 dias 90% dos casos de transmisso perinatal e 10% dos casos em adultos evoluem para formas crnicas cirrose HCC
Vrus B
Diagnstico de infeco aguda: HBsAg e anti-HBc IgM
HBsAg: positivo no perodo de incubao. Deve se negativar antes do 6 ms
Anti-HBc IgM: positiva-se no incio do quadro clnico e permanece por 6 meses
Curso Sorolgico da Hepatite B aguda
HBeAg
anti-HBe anti-HBc
anti-HBc IgM
HBsAg
anti-HBs
12 16 20 24 28 32 36
52
100
Semanas aps a exposio

Vrus
Nos pacientes que se curam

HBsAg negativo Anti-HBc IgG positivo Anti-HBs positivo

Vrus
Transmisso parenteral (espordica?) Perodo de incubao 40 90 dias 70 a 80% dos casos evoluem para formas crnicas

Vrus
Infeces agudas so raramente diagnosticadas (profissionais da rea sade) Transmisso vertical pouco comum Transmisso sexual - discutvel Diagnstico tardio (anticorpo anti-HCV) demora de 8 a 12 semanas - HCV-RNA pode auxiliar
Hepatites Virais Crnicas

Caractersticas
clnicas
Geralmente oligo ou assintomticas
Muitas vezes o diagnstico feito a partir da ALT alterada ou sorologia positiva Diagnstico clnico estabelecido de forma tardia, por vezes fase de cirrose

ALT
elevada crnica
afastar hepatite
Vrus B - HBsAg , anti-HBc total Vrus C anti-HCV
Vrus B
Se HBsAg positivo: avaliar replicao viral com HBeAg/anti-HBe Replicao: HBeAg +, HBV-DNA + (>100.000 cpias) Ausncia de replicao: Anti-HBc +, HBV-DNA negativo (mtodo de baixa sensibilidade)

Vrus
Candidatos vacina: melhor triagem anti-HBc se negativo = se positivo = suscetvel = vacina testar HBsAg - antiHBs
Curso Sorolgico da Infeco Crnica pelo HBV
HBeAg HBsAg anti-HBc
anti-HBe
anti-HBc IgM
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Semanas aps a Exposio
52
anos
Diagnstico da Infeco pelo HBV

Soro
HBsAg/anti-HBc Total HBsAg( R ) anti-HBc total (NR)
acompanhamento
HBsAg( R ) anti-HBc total (R) anti-HBc IgM reagente

infeco aguda
HBsAg(NR) anti-HBc total ( R ) anti-HBs

No reagente
HBsAg(NR) anti-HBc total(NR)

suscetvel
No reagente
infeco crnica ?
acompanhamento HBeAg/anti-HBe
reagente contato prvio
anti-HBc IgM
No reagente
acompanhamento
reagente
janela imunolgica
Biologia Molecular para o HBV

Anti-HBc Isolado Mutantes virais com modificaes antignicas ou baixa produo de HBsAg Mutaes Pr-core Mutantes virais que no produzem HBeAg (HBsAg (+) HBeAg (-) anti-HBe (+) ) Resistncia aos Anti-virais Lamivudina Genotipagem Estudos epidemiolgicos
Biologia Molecular para o HBV

Mtodos Utilizados
1. Carga Viral Kits comerciais Amplicor HBV (Roche) sem registro da ANVISA bDNA (Bayer) Retirado do mercado para reconfigurao do teste 2. Sequenciamento Gene polimerase resistncia s drogas Gene S - Genotipagem
O vrus da hepatite C
Envelope
Core
Glicoprotenas do Envelope
RNA Viral (9400 nt) 55 65 nm

REPRESENTAO ESQUEMTICA DO GENOMA DO HCV

GENOMA DO HCV
5NCR 5
Protenas estruturais Protenas no estruturais
3NCR
E1
E2
NS2
NS3
a b
NS4
A B
NS5A
NS5B
5-1-1 c33c c22-3 c100
Peptdeos imunognicos
NS5 c200
GENTIPOS
Nomenclatura proposta por Simmonds (1994); 6 gentipos distintos (1,2,3...); subtipos (a,b,c...).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Mtodos indiretos - Pesquisa de anticorpos

ELISA - 3 gerao Immunoblot - 3 gerao
Mtodos diretos - Pesquisa componentes virais

RNA viral Antgeno do core viral
Hepatite C Diagnstico Sorolgico

anti-HCV
pode levar 4 a 6 semanas para ser detectado falso-negativo em imunossuprimidos falso-positivo em populaes de baixo risco no diferencia infeco recente e passada
TESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C

HCV-RNA Qualitativo HCV-RNA Quantitativo
1. 2.
3.
Genotipagem

HCV-RNA Qualitativo
diagnstico de viremia monitoramento de resposta ao tratamento avaliao de resposta sustentada diagnstico precoce de infeco transmisso materno-fetal diagnstico de infeco em imunossuprimidos

HCV-RNA Qualitativo Mtodos
PCR reao em cadeia da polimerase polimerase chain reaction sensibilidade 50 UI /mL TMA amplificao mediada por transcrio transcription mediated amplification sensibilidade 6 UI /mL

HCV-RNA Quantitativo
Pr-tratamento ( gentipo 1) Fator Preditivo de Tratamento

HCV-RNA Quantitativo Mtodos
PCR
reao da polimerase em cadeia polimerase chain reaction linearidade 600 UI/mL a 850.000UI /mL ensaio do DNA ramificado branched DNA linearidade 615 UI /mL a 7.700.000UI /mL
bDNA
Mtodos de Genotipagem
Direto
(gold standard)
Sequenciamento equipamentos automatizados
Indireto
Hibridizao (Innolipa)

Vrus C Se anti-HCV positivo: avaliar viremia com HCV-RNA qualitatitvo por PCR
Se HCV-RNA +, ALT alterada e hepatite crnica na Bx: candidato a tratamento
Se HCV-RNA negativo : possvel cicatriz sorolgica

BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C

Hepatite C Testes moleculares

Vrus
Genotipagem e Quantificao do HCV-RNA

Somente nos candidatos a tratamento Avalia prognstico de resposta e pode definir estratgia
BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C

Anti-HCV +
Teste qualitativo ALT / Bipsia PR-TRATAMENTO DIAGNSTICO
Genotipagem
Teste quantitativo (gentipo 1) TRATAMENTO 12a semana (gen 1) Teste quantitativo
Final de tratamento
Resposta Sustentada
Teste qualitativo
Teste qualitativo
Seguimento gentipo 1
Tempo / meses (semanas) Diagnstico Seguimento Resposta Sustentada (RS)
Zero Qualitativo Quantitativo quantitativo qualitativo Trs 12 12 48 18 72
qualitativo
Seguimento gentipos 2 e 3
Tempo / meses (semanas)
Zero Seis 24 Doze 48
Diagnstico
Seguimento Resposta Sustentada (RS)
qualitativo
qualitativo
qualitativo
Tabela SIA/SUS
Portaria no 3, de 9 de janeiro de 2004.
Teste Qualitativo Quantitativo Genotipagem Cdigo do procedimento 11.065.15-0 11.065.17-6 11.065.16-8 Valor R$ 96,00 R$ 168,48 R$ 298,48

Tratamento
de hepatite C indicaes
presena de viremia (HCV-RNA positivo) elevao de ALT bipsia heptica hepatite crnica
Tratamento Hepatite Cr C Pacientes virgens de tratamento

Proposta
atual
Gentipo 1
Interferon peguilado + Ribavirina
Gentipo # 1
Interferon convencional + Ribavirina
Efetividade
> 50% dos pacientes em gentipo # 1
Interferon Mecanismo de Ao Imunomodulador Anti-viral Principais efeitos colaterais citopenias induo ou exacerbao de autoimunidades depresso

Ribavirina
Mecanismo de ao no esclarecido Uso via oral Dose: 1000 mg/dia (at 75 kg; 1250 mg/dia >75 kg) Efeito colateral: hemlise reversvel

Tratamento
da hepatite C
Situaes especiais
ALT normal NO TRATAR Cirrose TRATAR SOMENTE COMPENSADOS Co-infectados HIV TRATAR SE CD4 >200 IRC NO UTILIZAR RIBAVIRINA

Tratamento de hepatite B indicaes Indicaes habituais Replicao viral presente HBeAg positivo
Doena heptica ativa
ALT elevada 1,5 x LSN Atividade inflamatria na Bx heptica
Tratamento da hepatite B Esquema atual Interferon alfa recombinante imunomodulador antiviral
Dose: 5 UM/dia ou 10 UM 3 x semana Durao: 4 meses

Tratamento da Hepatite B Lamivudina 3TC
Alta taxa de recidiva Uso prolongado > 1 ano Induz resistncia: 15 30% aps 1 ano de tratamento 40% aps 2 anos de tratamento
Consenso SBH Hepatite B
Medicamentos, doses e tempo de tratamento

Nome Interferon alfa Lamivudina INF PEG Dose 4,5 a 5,0 milhes / dia 100 a 150 mg / dia Via SC Oral durao 4a6m 01 ano 48 semanas
180 mcg ou 1,5 mcg / SC kg/ semana 10 mg / dia Oral
Adefovir
incerta
Entecavir
0,5 a 1,0 mg/ dia

Oral
incerta
Tratamento da Hepatite B Situaes especiais
Cirrticos Imunossuprimidos Manifestaes extrahepticas Pacientes com ALT normal Pacientes HBeAg negativos com ALT elevada
Discusso de casos
Caso clnico 1

Homem de 48 anos, saudvel, procura banco de sangue para doao. Duas semanas depois, chamado para coletar nova amostra de sangue e esclarecer certos exames. Posteriormente, orientado a procurar mdico com os seguintes resultados: HBsAg negativo; VDRL negativo; Anti-HBc negativo; Chagas negativo; Anti-HCV positivo (repetido e confirmado); HTLV negativo; HIV negativo; ALT = 22 UI/L (normal entre 10 e 35)
Quais os dados a serem valorizados na anamnese e exame fsico:
Caso 1 - respostas
Anamnese: Consumo alcolico, exposio a fatores de risco para transmisso do HCV (uso de drogas venosas, uso de cocana inalada, uso de sangue ou derivados antes de 1993, antecedentes cirrgicos e de procedimentos odontolgicos, tatuagens, piercing, juras de sangue, hemodilise, etc). Exame fsico: Sinais perifricos de hepatopatia (eritema palmar, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, circulao colateral, encefalopatia heptica, hlito heptico, perda de massa muscular, ginecomastia).
Caso 1 continuao
Situao 1: O mdico constata que o cliente assintomtico at receber os resultados do banco de sangue. Nega uso de drogas injetveis e de ter recebido transfuses no passado. Bebe cerveja regularmente aos fins de semana. O exame fsico normal. Aminotransferases (ALT e AST) esto dentro da faixa normal.
Interprete esses resultados e trace conduta para esclarecimentos:

Situao 1 - respostas
Resposta
Este doador no tem antecedentes de risco para hepatite C, nem sinais de doena heptica ou evidncias laboratoriais de processo necro-inflamatrio atual (aminotransferases normais).
Embora esses dados aumentem a chance de que o antiHCV seja falso-positivo, ainda necessrio esclarecer se o doador portador ou no do HCV.
Considerando que a sensibilidade do anti-HCV nos bancos de sangue muito alta, pois visa garantir maior segurana ao receptor de sangue, necessria uma nova dosagem do anti-HCV no servio de sade.

Resultado do novo anti-HCV: positivo deve ser solicitado o PCR qualitativo (pesquisa do RNA- HCV qualitativo no soro). negativo tranqilizar o doador, no sentido de que ele no tem o HCV, que o anti-HCV positivo representava reao cruzada (falso positivo )
Caso 1 situao 2

Situao 2: O mdico constata que o cliente assintomtico, mas que tem antecedente de uso de drogas injetveis at 20 anos atrs (fato que no revelou no momento da doao). O exame fsico normal.
Interprete esses resultados e trace conduta para esclarecimentos:

Resposta:
Nesta situao, o valor preditivo positivo do anti-HCV muito alto, considerando que o paciente pertence a uma populao de risco acrescido (ex-usurio de drogas) onde a prevalncia da infeco pelo HCV maior que na populao em geral, e o resultado do exame do banco de sangue positivo, ou seja, a chance de que exista infeco pelo HCV muito grande. Mesmo assim, fundamental um novo anti-HCV (considerando que a sensibilidade do anti-HCV nos bancos de sangue muito alta, pois visa garantir maior segurana ao receptor de sangue).
Caso 1 situao 2 cont

Resultado do novo anti HCV: positivo deve ser solicitado o PCR qualitativo (pesquisa do RNAHCV qualitativo no soro). negativo tranqilizar o doador, no sentido de que ele no tem o HCV, que o anti-HCV positivo representava reao cruzada (falso positivo). A infeco ser confirmada atravs de PCR qualitativo para pesquisa do HCV-RNA. Tambm importante monitorar leso hepatoctica, atravs de aminotransferase, mesmo que a ALT tenha sido normal na triagem do banco de sangue, uma vez que a atividade inflamatria na hepatite viral crnica pode ser flutuante.
Caso 2
Homem
de 35 anos, saudvel, ao doar sangue, descobriu alteraes nos exames, como discriminado abaixo: HBsAg positivo; Anti-HBc positivo; Anti-HCV negativo; ALT = 26 UI/L (valor normal = 10 a 35) Qual a interpretao destes resultados?
Caso 2 resposta 1/ interpretao
Considerando que a sensibilidade dos exames para hepatite B nos bancos de sangue muito alta, pois visa garantir maior segurana ao receptor de sangue, necessria uma nova dosagem do HBsAg e anti-HBc no servio de sade. Caso estes exames sejam confirmados, trata-se de paciente com infeco pelo HBV com aminotransferases normais (o que sugere que no est havendo agresso hepatocitria). S h duas situaes clnicas em que o HBsAg positivo (hepatite B aguda ou portador crnico do HBV).
Caso 2 - resposta 1/ interpretao
Hepatite aguda bem menos provvel que as outras, uma vez que pouco freqente surpreender doadores de sangue assintomticos em fase aguda da infeco e normalmente a fase aguda da infeco cursa com aminotransferases significativamente elevadas. O portador crnico pode apresentar sinais de atividade (hepatite B crnica) ou no (portador inativo). Ambos apresentam HBsAg positivos, todavia nos casos com atividade existe aumento das aminotransferases e o HBeAg est positivo (exceto nos caso mutantes). Os portadores inativos apresentam aminotransferases normais e HBeAg negativo e anti-HBe positivo.
Caso 2 pergunta 2
Quais
os dados devem ser valorizados na anamnese e exame fsico?
Caso 2 resposta 2
Anamnese: Consumo alcolico, exposio a fatores de risco para transmisso do HBV (uso de drogas venosas, antecedentes cirrgicos e de procedimentos odontolgicos, tatuagens, piercing, juras de sangue, hemodilise, DST, contatos sexuais), histria familiar de hepatite B, contatos domiciliares, etc). Exame fsico: Sinais perifricos de hepatopatia (eritema palmar, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, circulao colateral, encefalopatia heptica, hlito heptico, perda de massa muscular, ginecomastia), sinais de DST.
Caso 2 pergunta 3
Qual
o interesse o mdico deve ter na famlia e contatos domiciliares do paciente?
Caso 2 resposta 3
Resposta:
A hepatite B doena de transmisso muito fcil, especialmente quando a replicao viral alta. imperioso estudar os contatos sexuais (j que a transmisso sexual muito freqente), assim como os contatos intradomiciliares (transmisso horizontal domiciliar ou vertical, quando a me portadora).
Caso 2 pergunta 4
Qual
a conduta a ser adotada?
Caso 2 resposta 4

Para o paciente: Solicitar perfil heptico (aminotransferases, bilirrubinas, tempo de protrombina, albumina), ultra-sonografia de abdome superior, HBeAg e anti-HBe. Orientar quanto a meios de transmisso e modos de preveno. Seriar aminotransferases a cada seis meses.
importante lembrar que devido integrao do DNA do HBV ao do hospedeiro, estes pacientes podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo na ausncia de cirrose e, portanto devem fazer o screening com ultra-sonografia e alfa-fetoprotena.
Caso 2 resposta 4
Para
os contatos familiares, domiciliares e sexuais: esses contatos, solicitar HBsAg e antiHBc total (para saber se precisam ser vacinados).
Para
Caso 2 - seguimento
O paciente retorna com os resultados a seguir:

Indivduo ndice (marido) HBsAG +, AntiHBC +, HBeAG -, AntiHBeAg +, ALT= 21 Esposa : HBsAg -, AntiHBc IGG +, Filho de cinco anos: HBsAg e AntiHBC IGG Filha de trs anos: HBSAg e AnTiHBC IGG As carteiras de vacinao dos filhos so trazidas nesta visita e constata-se que ambos completaram a vacinao contra o HBV nos primeiros seis meses de vida.
Interprete os exames e trace a conduta para cada um dos indivduos.
Caso 2 resposta - seguimento
Marido:
Tranqilizar o doador. Provavelmente trata-se de portador inativo, com perspectivas benignas a longo prazo. Estudos mostram que estes indivduos tm expectativa de vida e taxas de complicaes hepticas semelhantes aos da populao geral no-infectada. No entanto, recomendvel que repita semestralmente o HBsAg, aminotransferases, ultra-sonografia e alfafetoprotena. Eventualmente, alguns desses indivduos podem sofrer reativao da replicao viral e da atividade necro-inflamatria. Especialmente frente co-morbidades, como alcoolismo, imunossupresses (AIDS, neoplasias ou quimioterapia) e co-infeces (HIV, HCV, HDV).
Respostas seguimento caso 2

Esposa: Trata-se de contato sexual e domiciliar que apresenta anticorpos contra o HBV, mas sem o antgeno. Sinal de provvel infeco assintomtica, resolvida espontaneamente.
A contactante deve ser tranqilizada. O anticorpo contra o HBsAg (anti-HBs) pode ser solicitado neste caso. Se for positivo, corrobora o diagnstico de infeco resolvida.
Respostas seguimento caso 2
No h como saber se o marido foi infectado primeiro ou se ela o foi. Impossvel saber se um transmitiu ao outro. Impossvel saber quando foram infectados. A mulher pode, por exemplo, ter sido infectada na infncia e j estar curada muito antes de ter conhecido o marido.
Essas possibilidades devem ser expostas ao casal, com o intuito de evitar constrangimentos.
Crianas: Crianas aparentemente foram protegidas

de infeco pela vacinao. Alm disso, o potencial infectante do portador inativo (HBeAg negativo) menor que do paciente HBeAg positivo.
Caso 3
CASO
CLNICO 03 O mdico do PSF est acompanhando o pr-natal de trs mulheres da regio. Todas as gestantes so jovens, esto em bom estado de sade e o pr-natal sem intercorrncias. Voc solicitaria teste sorolgico para hepatite B? Por qu?
Caso 3 perguntas
Caso
esteja indicado o teste, em que perodo da gestao devemos faz-lo?
Qual(is)
marcador(es) sorolgico(s) voc solicitaria?
Mdico PSF e casos de pr-natal

Sim.
Rotina do pr-natal. Terceiro trimestre. Caso esteja negativo no primeiro trimestre, no exclui a possibilidade de uma contaminao posterior. Todavia, a depender das condies isso pode ser ajustado
Evoluo casos mdico PSF e pr-natal:

Paciente
(A): HBsAg negativo
Como
voc interpreta este resultado? Como voc procederia neste caso? Qual o esquema vacinal para o RN neste caso?
Caso 3 - respostas
Paciente
sem hepatite B. Vacinao contra hepatite B para o recm-nascido (normas do PNI). Trs doses (0 30 e 180 dias). Primeira dose preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto.
Caso 3 perguntas / situao 2
Paciente (B): HBsAg positivo Como voc interpretaria este resultado? Como voc procederia neste caso? Existe risco de transmisso para o RN? Qual a possibilidade de transmisso do vrus para o RN? Qual a histria natural da infeco pelo HBV em casos de transmisso vertical? Quais as medidas voc adotaria para evitar a infeco do RN? Existe indicao quanto via de parto (normal x cesrea)? Voc permitiria o aleitamento?
Caso 3 respostas situao 2

Paciente portadora do HBV. 1) Cuidados com a me: avaliao do estgio de doena heptica em que se encontra (provas bioqumicas de agresso e funo heptica). A avaliao completa da me ser feita em momento posterior ao parto. 2) Cuidados epidemiolgicos: Investigao de fatores de risco e contactantes. 3) Cuidados com o beb. 4 ) Sim. Paciente HBsAg positivo. 5) Alta possibilidade. 6) Alguns aspectos influenciam: em pacientes HBeAg positivas, o risco de transmisso de 70 a 90%. Em pacientes HBeAg negativas, o risco cerca de 10 a 40%.
Caso 3 - continuao
7) Evoluo para formas crnicas a regra. Quando a infeco se d antes do primeiro ano de vida esta possibilidade cerca de 90%. Entre um e cinco anos a possibilidade cerca de 40% e aps o quinto ano de vida a chance cai para menos de 10%. Esta evoluo peculiar (diferente do que ocorre nos adultos) explicada por fatores ligados imaturidade do sistema imunolgico das crianas. 8) Vacinao. Dar a primeira dose logo nas 12h aps o parto. 9)Imunoglobulina contra a hepatite B. Dose de 0,5 ml, IM. Fazer o mais precoce possvel (no mximo 7 dias, preferencialmente dentro das 48h de vida, idealmente dentro das 12 horas aps o parto). 10) No. O parto natural est indicado. 11) Ao utilizarmos a conduta acima, consegue-se evitar a transmisso vertical em cerca de 90 a 95% dos casos. 12) Sim, aps a 1 dose da vacina.
Caso 4
Mulher de 19 anos, aluna de Nutrio, desenvolveu quadro de nusea, averso a alimentos e cheiros, fadiga e desconforto abdominal h uma semana. O mdico, ao examin-la, identifica febrcula e dolorimento em epigstrio. A paciente apresenta fgado palpvel a cinco cm do rebordo costal direito, com bordas finas e doloroso, sem esplenomegalia. No h ictercia. Solicita alguns exames, que revelam:
Hemograma (dentro dos limites da normalidade) Anlise de urina normal, exceto por presena de bilirrubina; AST= 839 UI/L (15 a 32); ALT= 1.025 UI/L (10 a 35). Parasitolgico de fezes negativo. Paciente nega uso de drogas ilcitas e tratamento dentrio ou cirrgico recente. Comeou estgio curricular em creche de bairro de baixa renda h trs meses. Mantm relacionamento sexual com namorado h seis meses. Usou preservativos s at o segundo ms. No usa medicamentos, exceto contraceptivos. Formule hipteses diagnsticas e solicite exames para investig-las.
caso 4 resposta 1

O diagnstico sindrmico de hepatite aguda. Em nosso meio, os principais agentes etiolgicos so o HAV, o HBV, frmacos e, menos freqentemente, mas importante em mulheres jovens, hepatite auto-imune. Como no h histria de uso de frmacos (contraceptivos podem ser hepatotxicos, mas a manifestao raramente em forma de hepatite aguda) e as hepatites virais so muito mais freqentes que a auto-imune, marcadores virais so os primeiros exames a serem feitos nesse caso
caso 4 resposta
Note que no h necessidade inicialmente de fazer testes para hepatite C. Esta infeco no costuma provocar hepatite aguda e sua aquisio atualmente est restrita principalmente a certos grupos de risco (usurios de drogas, hemodialisados, trabalhadores de sade expostos a acidentes com material prfuro-cortante). Alm disto, a pesquisa do anti-HCV pode ser negativa nos raros casos de hepatite C aguda, pois na maioria dos casos h soroconverso (positivao do anti-HCV) tardia(3-8 meses aps a doena aguda).
caso 4 resposta
Note tambm que a paciente tem epidemiologia tanto para hepatite A (contato com muitas crianas), quanto para hepatite B (contato sexual). Independente disso, nesta faixa etria e pela importncia epidemiolgica dos dois vrus em nosso meio, exame para estes dois vrus devem ser realizados. Por fim, deve ser planejada uma avaliao peridica (semanal ou quinzenal). Recomendar repouso relativo, alimentos leves se a inapetncia alimentar continuar e evitar medicamentos ou chs naturais. A doena tem normalmente carter benigno e resolver espontaneamente, com raras excees.
Caso 4 - seguimento
Aps trs semanas, paciente retorna ao mdico com ictercia (refere que notou os olhos amarelados h 15 dias), mais prostrada e aptica, emagrecida, sem apetite. No exame clnico no foi possvel palpar o fgado ou o bao. Novos exames mostram: AST= 1.225; ALT= 1.468; Bilirrubina total = 14,3 mg/dL; Bilirrubina direta= 10,5mg/dL; Atividade de protrombina= 40%. Comente a evoluo.
Caso 4 resposta 2
Paciente est desenvolvendo sinais de necrose macia dos hepatcitos (hepatite fulminante). Deve ser avaliada a necessidade de internao. H a possibilidade de necessitar de transplante heptico de urgncia. Ou seja, tem indicao de ser seguida no nvel tercirio.
poema Vida NO SEI...

Cora Coralina
No sei... se a vida curta...

No sei... No sei... Se a vida curta ou longa demais para ns. Mas sei que nada do que vivemos tem sentido, se no tocarmos o corao das pessoas.
Muitas vezes basta ser: colo que acolhe, brao que envolve, palavra que conforta, silncio que respeita, alegria que contagia, lgrima que corre, olhar que sacia, amor que promove. E isso no coisa de outro mundo: o que d sentido vida.
o que faz com que ela no seja nem curta, nem longa demais, mas que seja intensa, verdadeira e pura... enquanto durar.

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Hepatite Viral Aguda

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Anti-HAV IGG + Anti-HAV IGG -

imune, no vacinar suscetvel, vacinar

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Diagnstico de infeco aguda: HBsAg e anti-HBc IgM

HBsAg: positivo no perodo de incubao. Deve se negativar antes do 6 ms

Anti-HBc IgM: positiva-se no incio do quadro clnico e permanece por 6 meses

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Nos pacientes que se curam

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