Apoyo vital Avanzado

Lic. Luis Carrera Anchante

REANIMACIN CARDIOPULMONAR

ETAPAS
I. SOPORTE BSICO Se debe hacer en el lugar del evento. La debe realizar la persona que este cerca, pero que sepa la secuencia adecuada y tenga las habilidades necesarias para lograr el xito.

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II. SOPORTE AVANZADO
Lo realiza el equipo profesional de salud, preparado para tal fin, totalmente capacitado y con todos los recursos necesarios. En algunos lugares existen paramdicos altamente capacitados que van en las ambulancias y monitorizados por un equipo de profesionales de un hospital base. Por lo que puede realizarse en la ambulancia y en el lugar del accidente.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
III. SOPORTE POST REANIMACIN
Solamente se da en UCI de un Hospital nivel III - IV con todos los recursos necesarios y personal especializado. Cada etapa tiene su secuencia y sus recursos necesarios y por ende habilidades y destrezas especficas para el personal encargado.

Muerte Cardiaca Sbita

4 min: se inicia
dao cerebral

10 min: ocurre la muerte cerebral

Tiempo es crtico para iniciar RCP

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
SOPORTE BSICO A = Va area permeable B = Ventilacin adecuada C = Circulacin adecuada D = Desfibrilar si es necesario

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
SOPORTE AVANZADO A = Va area permeable (Uso de dispositivos) B = Ventilacin adecuada B = Confirmar posicin, Fijar y confirmar oxigenacin C = Circulacin adecuada C = Canalizar lnea venosa adecuada C = Uso de drogas segn protocolos y fluidos D = Desfibrilar si es necesario D = Diagnostico diferencial

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
SOPORTE POS REANIMACIN E = Control del dao neurolgico F = Estabilizacin hemodinmica, manejo de arritmias G = Manejo integral en la Unidad de Cuidados intensivos

Cadena de Vida

SECUENCIA
Alertar, avisar, llamar ... Iniciar inmediatamente el A - B - C - D ... Uso del desfibrilador automtico externo Por ltimo una atencin profesional del soporte cardiaco avanzado y posterior manejo adecuado en UCI

MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN

A cargo de una persona que puede tener sus ayudantes Primero hace el diagnstico y luego tratamiento correspondiente Primero manejo no quirrgico sin recursos y luego con recursos, y finalmente manejo quirrgico si es necesario. Primero la va area perifrica y luego central; primero lo bsico y despus el avanzado.

MANEJO DEL MASAJE CARDIACO Y LA CIRCULACIN

A cargo de una persona, que puede tener ayudantes o reemplazantes. Establecer diagnstico de falla circulatoria y reestablecerla. Masaje eficiente y eficaz y comprobar xito del manejo establecido.

MANEJO DE LA TERAPIA ELCTRICA

Manejo de la lnea venosa Colocar cnula perifrica primero y administrar fluidos necesarios para asegurar la volemia. Administrar drogas segn indicacin del jefe de equipo. Colocar lnea venosa central en caso de ser necesario.

Objetivos de la RCP avanzada

Restablecer la circulacin espontnea Corregir la hipoxemia Optimizar la funcin cardiaca Suprimir arritmias ventriculares sostenidas Corregir la acidosis Calmar el dolor Manejar la insuficiencia cardiaca congestiva

MANEJO DE LA VA AREA

MANEJO DE LA VA AREA
Todos los pacientes severamente lesionados sufre algn grado de hipoxemia, por lo tanto cuando la atencin prehospitalaria llegue a la escena, la prioridad debe ser asegurar la va area, administrar oxigeno y dar asistencia ventilatoria de ser necesaria

VA AREA
La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada rpidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirrgica). Ya que una inadecuada oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, sta debe realizarse manteniendo la alineacin de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesin de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de crneo y de la clavcula.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA

Indicaciones Traumticas Traumatismo facial severo Traumatismo craneoenceflico con escala de coma de Glasgow < 8 Herida penetrante de crneo Herida penetrante en cuello Traumatismo cerrado en cuello con hematoma en expansin o disfona Herida bilateral penetrante de trax Politraumatismo con shock persistente

CNULAS OROFARNGEAS
Las cnulas orofarngeas son dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo as la obstruccin. Estas cnulas permiten la aspiracin de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente.

TCNICAS DE INSERCIN
La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vmitos (asprela de ser necesario). Una forma fcil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posicin original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cnula orofarngea.

COMPLICACIONES
Si la cnula oro farngea es muy larga, esta puede presionar la epiglotis contra la laringe, produciendo obstruccin total de la va area. Si la cnula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua hacia atrs, agravando la obstruccin de la va area.

COMPLICACIONES
Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debe asegurarse que los labios y la lengua, no estn entre los dientes y la cnula. Estas cnulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientes conscientes o semi consciente.

Laringoscopio Tubo endotraqueal Guiador Inyectadora de 12 cc, para inflar el baln del tubo endotraqueal Pinzas de Magill, para remover cuerpos extraos o guiar la punta del tubo a travs de la laringe Lubricante hidrosoluble Equipo de succin con sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal

EQUIPO PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

DISPOSITIVOS DE SUCCIN
Estos dispositivos son usados para aspirar, secreciones, sangre o cualquier otro material de la boca o faringe. El catter de aspiracin traqueobronquial, es usado para aspirar secreciones a travs del tubo endotraqueal o la nasofaringe, se necesita una presin de succin mayor de 120 mmHg.

EQUIPO

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La boca del paciente es abierta con los dedos de la mano derecha, el laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda y la hoja insertada a nivel de la comisura labial derecha del paciente, rechazando la lengua hacia la izquierda, buscando la lnea media hasta la base de la lengua ejerciendo cierta presin hasta localizar la vallecula y luego la epiglotis.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Este procedimiento asegura la va area y reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite la aspiracin de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administracin de ciertos medicamentos y lo ms importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansin de los pulmones.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Lograda esta posicin se procede a elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, manteniendo la mueca firme y sin flexionarla, ejerciendo toda la fuerza con el brazo y el hombro, evitando apoyarse o "palanquear" a nivel de la arcada dental.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha y se inserta en el ngulo derecho de la boca y avanzando hasta el fondo de la faringe, evitando que interfiera con la visualizacin de las cuerdas vocales

VISUALIZACION DE LAS CUERDAS VOCALES

Anatomy
Vallecula Vocal cord Tongue

Epiglottis

Glottic opening

Arytenoid cartilage

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Contine bajando, hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar entre 1 a 2,5 cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23 cm, en la mayora de los adultos. El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire, suficientes para ocluir la va area. La intubacin debe ser realizada en un mximo de 30 segundos

INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Apnea Obstruccin de la va area superior Proteccin de la va area inferior (broncoaspiracin) Insuficiencia respiratoria Paciente en paro cardiorespiratorio realizndose maniobras de reanimacin

INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Paciente consciente con incapacidad de ventilar adecuadamente Paciente con incapacidad de proteger su va area (coma, arreflexia, paro cardiorespiratorio) Paciente inconsciente con incapacidad de ventilarse adecuadamente por los mtodos convencionales

COMPLICACIONES
Sin una tcnica cuidadosa, pueden ocurrir traumatismos de la va area superior durante el proceso de intubacin. Los labios o la lengua pueden ser comprimidos y lacerados entre la hoja del laringoscopio y los dientes. Los dientes a su vez, pueden ser desprendidos. La punta del tubo o del guiador, puede lacerar la mucosa farngea o larngea, produciendo sangramientos, hematomas o abscesos.

COMPLICACIONES
Ha sido reportada ruptura de la trquea. Tambin es posible la lesin de las cuerdas vocales. Otras complicaciones incluyen perforacin farngea esfago. En el paciente semiconsciente, pueden ocurrir, vmitos y aspiracin del contenido gstrico. En el paciente que no se encuentra en paro cardiorespiratorio y que se realiza maniobras de intubacin, este estimulo produce liberacin de grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina, lo cual se manifiesta en hipertensin arterial, taquicardia o arritmias.

COMPLICACIONES
La intubacin selectiva de un bronquio principal, es quizs la complicacin ms frecuente, lo cual puede resultar en hipoxemia, por hipoventilacin del otro pulmn. La intubacin accidental del esfago, resultar en la no ventilacin u oxigenacin de los pulmones (a menos que el paciente respire espontneamente)

INDICACIONES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN

Una vez que esta asegurada la va area superior se debe evaluar el intercambio gaseoso, a travs de la frecuencia respiratoria, signos de dificultad respiratoria y con el uso de oxmetro de pulso

VENTILACIN CON BALN AUTOINSUFLABLE

Es un ventilador de volumen fijo que administra un promedio de 700 cc. Cuando se aplica con las dos manos puede administrarse 1000 cc. Su desventaja la representa la fuga por la mascara. Algunas marcas comerciales traen una bolsa con reservorio lo cual aumenta el porcentaje de oxigeno a administrar

Resuscitador Manual

VIAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS

Vas Venosas Vas perifricas: Ante un paciente con parada cardiaca sin una va venosa canalizada, la va de eleccin es una va venosa perifrica supradiafragmtica (porque cuando canalizamos por debajo del diafragma el frmaco llega con retraso porque el retorno venoso es muy pobre), y a poder ser, una vena antecubital o la vena yugular externa.

MANEJO DE LA LINEA VENOSA

Esta va tambin nos puede servir para administrar sangre y slo en los primeros segundos y antes de administrar drogas o fluidos se puede tomar muestras de sangre para biometra o dosajes especficos. Las drogas se administran en bolo o en infusin, directamente o en bomba de infusin, sin embargo la droga nunca se administra pura, sino diluida en 10 o en 20 cc de solucin salina. Y sobre todo lentamente dentro de la velocidad de la emergencia.

MANEJO DE LA LINEA VENOSA

Cuando se inyecta medicacin por va perifrica en un paciente con parada cardiaca, la llegada del frmaco a la circulacin central est muy retrasada por lo que se recomienda que siempre que se administre un frmaco este ira seguido de 20 ml de suero fisiolgico en inyeccin rpida.

MANEJO DE LA LINEA VENOSA

Para la administracin de drogas tenemos varias vas de administracin, para lo cual es muy importante la presentacin de la droga, considerando el vehculo. En emergencia slo debe usarse la va parenteral y en especial la va venosa, sin embargo algunas drogas pueden administrarse por va endotraqueal.

Vas Centrales:
Tienen la ventaja de la rapidez con que los frmacos alcanzan la circulacin central y su distribucin a rganos vitales. Pero solamente deben ser canalizadas por personal muy entrenado porque hay que detener las maniobras de RCP por lo que debe ser en el menor tiempo posible y porque tienen riesgos y complicaciones serias (neumotrax,...).

Va Endotraqueal
Si el paciente ha podido ser intubado pero no se ha canalizado una va venosa (o se va a tardar en hacerlo) la medicacin puede ser administrada por esta va. La dosis es 2 3 veces superiores a las recomendadas por va venosa y diluidas en 2.5 ml de suero fisiolgico. Seguidamente se realizarn 5 insuflaciones rpidas con amb para facilitar el acceso del frmaco a la va area distal. Esta va de administracin tiene efectos adversos sobre la Presin Ocular por lo que debe emplearse slo en los casos estrictamente necesarios. Se puede usar esta va para los siguientes medicamentos: Lidocaina, Epinefrina y Atropina.

Va Intrasea
Esta va, segn expertos, es una buena alternativa a la va venosa y adems ms eficaz que la va endotraqueal. Las dosis son las mismas que para la va venosa. Para alcanzar la mdula sea son necesarias unas cnulas especiales. En adultos la parte distal de la tibia es el lugar de eleccin si est en PCR.

TUBEROSIDAD

TIBIAL

BORDE ANTERIOR

90

Drogas en la Reanimacin Cardiopulmonar

Oxgeno Adrenalina Atropina Lidocana

Amiodarona Magnesio Bicarbonato Calcio

Oxgeno
FiO2 en el aire espirado: 16 - 17% Esencial en el soporte avanzado Debe usarse el mximo FiO2 disponible FiO2 de 100% usado durante RCP : no toxicidad pulmonar Causas de hipoxia durante el paro - Anormalidades V/Q - Cada del gasto cardiaco

Epinefrina Efectos cardiovasculares

de la resistencia vascular sistmica de la presin arterial de la frecuencia cardiaca de la contractibilidad del flujo coronario y cerebral del requerimiento miocrdico de O2 de la automaticidad

Dosis de Epinefrina en RCP

Dosis Estndar 1 mg cada 3 a 5 minutos Dosis creciente: duplica cada 3 a 5 minutos 1248 Dosis altas 0.1 mg/kg cada 3 a 5 minutos

Atropina
la automaticidad sinusal y la conduccin aurculo-ventricular Indicaciones - Bradicardia absoluta relativa - Bradicardia sintomtica con Contracciones Ventriculares Prematuras - Asistolia (Bradicardia en fase final?) Dosis: 1 mg cada 5 minutos hasta 3 mg

Lidocana
En Taquicardia y Fibrilacin Ventricular Dosis: 1 mg/Kg en bolo hasta un total de 3 mg/kg En RCP slo se administran dosis en bolo Despus de restaurar la circulacin puede usarse infusin continua de 2 a 4 mg/min En > 70 aos reducir la dosis en 50% Despus de 24 hs de infusin EV disminuir en 50%

Bicarbonato
Asociada a numerosos efectos adversos Indicaciones - Acidosis metablica como causa del paro - Hiperkalemia severa - RCP prolongada (> 10 minutos) Bolo inicial de 1 mEq/kg seguidos por bolos de 0.5 mEq/kg cada 10 minutos Guiarse con el AGA

Calcio
No hay datos de efectos benficos Puede inducir mayor injuria neuronal Indicaciones en RCP - Tratamiento de la hiperkalemia - Hipocalcemia como causa del paro - Intoxicacin por antagonistas del calcio

FV - TVsP
La FV es la forma elctrica ms frecuente de presentacin de PCR (85% )
El Tratamiento ms efectivo es la desfibrilacin

Fibrilacin Ventricular

Fibrilacin Ventricular Fina

Taquicardia Ventricular s/Pulso

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

AESP

Se define como la presencia de actividad elctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg.

AESP

AESP

AESP

AESP

Epinefrina
1 mg IV bolo, repita 3 5 minutos

AESP

Atropina
1 mg IV bolo, (si la frecuencia de la AESP es lenta),repita 3 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis total de 0,04 mg/kg

Bradicardia Sintomtica
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto Puede ser sintomtica o un hallazgo casual No siempre hay una correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares

Bradicardia Sintomtica

Tratamiento
Qu medida realizaras?

Atropina: 0,5 1 mg Marca paso transcutaneo Dopamina: 5-20 g/Kg/min Adrenalina: 2-10 g/min Isoproterenol: 2-10 g/min

ASISTOLIA

ASISTOLIA

ASISTOLIA

ASISTOLIA

Inconsciente No respira Sin pulso

Signos de muerte

ASISTOLIA

INICIAR MANIOBRAS

NO

ASISTOLIA

Epinefrina 1 mg / IV en bolo, repita cada 3 - 5 minutos

ASISTOLIA

Atropina 1 mg /IV, repita cada 3 - 5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg

ASISTOLIA

CRITERIOS PARA SUSPENDER MANIOBRAS

Se realizo RCP bsica aceptable Se elimino la FV Se coloc un dispositivo para la va area Se confirm este dispositivo y se asegur. Se monitoriz el O2 y el CO2 (asegurando la oxigenacin y la ventilacin) Se estableci un acceso vascular.

ASISTOLIA

CRITERIOS PARA SUSPENDER MANIOBRAS

Se mantuvo la intervencin por mas de 10 minutos Se administraron todos los frmacos Se inform a la Familia sobre los esfuerzos realizados en la reanimacin.