ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

PRESENTADO POR: BRA. LIGNA Z. ZELEDN GRANERA RESPONSABLE: DRA. RUTH SNCHEZ

DEFINICIN
Aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales. Evacuaciones que se acompaan de moco y/o sangre.

EPIDEMIOLOGA
Entre las 5 principales causas de defuncin de menores de 1 ao. En muchos pases es el 1er lugar como causa de defuncin de los 1 a 4 aos. Determinantes del retardo del crecimiento y la malnutricin 1980 y 1990 OMS 2.6 episodios/nio/ao <5 a 2004 segn la OMS, 1,8 millones de personas mueren cada ao debido a enfermedades diarreicas; un 90% de esas personas son nios menores de cinco aos, principalmente procedentes de pases en desarrollo

EPIDEMIOLOGA
Incidencia por grupos de edad

> en nios de 6 a 11 meses, 12 a 23 meses y 0 a 6 meses A partir del 2do ao de vida la incidencia disminuye progresivamente

MORTALIDAD
Muertes anuales 4.6 millones 1980 3.3 millones 1990 Mayores tasas de 0 - 11 meses y 12 - 23 meses, con tasas superiores a 20 muertes/1000 nios/ao El grupo de 2 - 4 aos tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes/1000 nios/ao 2000: Pases desarrollados 3,900 muertes. Pases en desarrollo 2.5 millones

SITUACIN NACIONAL

CLASIFICACION:
Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones
Aguda: menor de 14 das. Prolongada: Mayor de 14 das. Crnica: > 30 das

Sndrome disentrico: mucosidades y sangre.

TIPOS CLNICOS DE DIARREA

Tipo Casos Riesgos Mortalidad ________________________________________________________ _____ Diarrea 70% Deshidratacin 50% aguda, lq. e hipocalemia Disentera 20% Dao intestinal y toxemia 15%

Prolongada

Desnutricin 35% y mayor letalidad ________________________________________________________ _____

10%

DP - Factores de riesgo:
DPC: * alteracin morfolgica y funcional de mucosa intestinal * alteracin renovacin/funcin epitelial * deficiencias hormonales, enzimticas. Destete Precoz: * Intolerancia a lactosa, intol. a prot. L. V.

* Vehculo de contaminacin
* Interrupcin factores protectores de LM.

FACTORES DE RIESGO CONDUCTUAL PARA DIARREA

Lactancia materna inadecuada
Uso de biberones

Ingesta de alimentos varias horas despus de cocinados

Ingesta de agua contaminada Falta de lavado de las manos Disposicin inadecuada de las heces

FACTORES DE RIESGO PARA DIARREA PERSISTENTE

Edad menor de 1 ao

Desnutricin
Introduccin reciente de leche de vaca Episodio reciente de diarrea aguda Diarrea persistente previa

ETIOLOGA
Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria

Trasgresin alimentara Intolerancia diettica Causas extradigestivas

OMA, ITU, neumona

CAUSAS DE DIARREA AGUDA EN NIOS

1. Rotavirus 2. Escherichia coli enterotoxignica (ECET) 3. Shigella 4. Campylobacter jejuni 5. Cryptosporidium 6. Vibrio cholerae (> en epidemias) 7. Otras causas 8. Desconocidas (+ del 25%)

BALANCE INTESTINAL DE LQUIDOS

El ciclo entero-sistmico del agua

Adulto sano: luz intestinal transcurren en 24 horas un total estimado de 9 litros de lquidos

El intestino delgado absorbe 8 litros y el grueso 800-900 mL adicionales

Excretas fecales 100 a 200 mL de lquidos en 24 horas

Absorcin Intestinal De Lquidos

7-9 L

Yeyuno

1. Permeabilidad libre o alta permeabilidad para Na+ y Agua 2. La absorcin es principalmente pasiva 3. La absorcin de nutrientes estimula la de Na+ y agua.

4 -5 L

IIeon

3- 4 L

1. Menos Permeable 2. Absorcin de Na+ y agua es activa

15 L

1. Seccin menos Permeable 2. Absorcin activa de Na+ y agua

Colon

0,2L

Fisiopatologa de la funcin intestinal

microvellosidades vellosidades Mucosa

Criptas Mucociliar

Submucosa

ABSORCIN Y SECRECIN DE SODIO Y CLORO

Vellosidades: - Absorben sodio por gradiente - Absorben sodio acoplado a glucosa y amino cidos - Absorben sodio por transporte activo Criptas: - Secretan cloro (membrana apical) - Aumento de permeabilidad al potasio (membrana basolateral) - Secretan activamente molculas

FUNCIN DE LOS ENTEROCITOS

Absorcin se da en las extremidades superiores y en la seccin media de las vellosidades. La secrecin se da a nivel de las criptas. El epitelio intestinal es renovado alrededor de tres das. La restriccin en la dieta de un paciente con diarrea, puede disminuir el proceso de renovacin de la mucosa intestinal y la produccin de enzimas del borde de cepillo y as prolongar la duracin de la diarrea.

Mecanismo de absorcin del Sodio

Se da a travs de cuatro mecanismo: 1. Absorcin del sodio acompaada de la absorcin de cloro. 2. Difusin electrognica del sodio sin acoplamiento inico o moleculares. 3. El sodio es intercambiado por hidrgeno.

4. Es el mas importante es la absorcin de sodio acoplado con glucosa, aminocidos y algunos olipptidos

PATOGENIA
Bacterias toxignicas Rotavirus Causas de diarrea secretora: Bacterias Vibrio cholerae 01 toxignicas: Campylobacter jejuni Salmonella

E. C. E. T. Shigella

Virus: entricos

Rotavirus Virus de Norwalk Astrovirus

Adenovirus Calicivirus Coronavirus

PATOGENIA
Interferencia de absorcin: E. coli enteropatgena E. coli enteroadherente E. coli enteroagregativa Giardia lamblia Causas de disentera: Shigella Salmonellas (no tiphy) E. coli enteroinvasiva Aeromona hydrofila

Entamoeba histolytica Yersinia enterocoltica Campilobacter jejuni

PATOGENIA

Otros parsitos: Dientamoeba fragilis Cryptosporidium sp Isospora belli

Microsporidia

Ingestin de toxinas preformadas: Staphylococcus aureus Bacillus cereus

PATOGENIA

Mecanismo de diarrea osmtica Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o poco absorbibles, osmticamente activos

Tendencia a provocar deshidratacin hipernatrmica

CAUSAS DE DIARREA OSMTICA

Leche:

Lactosa Ac. orgnicos de cadena corta Sacarosa Glucosa

Sulfato de magnesio Sulfato de sodio

Lquidos muy dulces:

Laxantes salinos:

COMPOSICIN DE LAS HECES DIARREICAS

HECES

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Clera Nios** Diarrea simple

140* 101 52

13 27 25

104 92 55

44 32 14

* **

mmol/L Elevado gasto fecal: prdidas fecales > 10 mL/Kg/hora

APROXIMACIN DIAGNSTICA.
Caractersticas de la diarrea:

presencia de moco y sangre. dolor abdominal importante. tenesmo urgencia defecatoria. pequeo volumen de las heces.
heces lquidas volumen importante dolor abdominal moderado nuseas, vmitos.

Diarrea inflamatoria

Diarrea no inflamatoria

Diarrea Aguda
INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA
Heces acuosas, Fiebre. volumen >1L/ 24hr Heces sanguinolentassecundarias a con leucocitos, pequea lesin volumen <1L/ 24 hr intestinal secundaria a dao en Norwalk & Rota virus, colon. entrotoxins as Giardia, Shigella, Salmonella, Staph aureus, Amebiasis, C.diff, E Cholera, E coli, Bile coli 0157:H7 toxin, acid, Laxatives, Cytomegalovirus. Malabsorpt

EFECTOS METABLICOS DE LA DIARREA LQUIDA

Prdida de agua y electrolitos deshidratacin, hipovolemia, choque

Prdida excesiva de acidosis por dficit de base bicarbonato

Prdida excesiva de deplecin de potasio potasio

 Volemia

Retorno venoso

Contractibilidad

G C
P A

Acidosis

Perfusin tisular Isquemia

Hipoxia

Quimiorreceptores Centro respiratorio

Frecuencia y Profundidad respiratoria

Expulsin de c02
pH

HIPOXIA
Quimiorrceptores articos y carotideos

Quimiorrceptores renales

Renina

Hipotlamo Hipofisis

Centro Cardiovasc ular del bulbo

SNS

Angiotensina II

Vasoconstriccin (excepto corazn y cerebro) ADH Cianosi s

Aldosterona

Retencin de H20 y C/Na

Oliguria

Taquicardia

Volemia

Resistencia perifrica

FC

Contractibilidad

TIPOS DE DESHIDRATACIN
__________________________________________________ Tipo Prdida Sodio srico ___________________________________________________ Isotnica Agua = Sodio 130-150 mmol/L

Hipertnica

Agua > Sodio

> 150 mmol/L

Hipotnica Agua < Sodio < 130 mmol/L ___________________________________________________

Manifestaciones clinicas
Preguntar: - Caractersticas de las evacuaciones - Frecuencia de las deposiciones - Presencia de sangre y moco en las heces - Presencia de vmitos - Fiebre, - Dolor abdominal - Presencia de pujo o tenesmo - Alteraciones en el estado de conciencia y/o presencia de convulsiones - Presencia de signos de deshidratacin

Evale
Valorar el estado general del nio(a), incluyendo el estado de conciencia. El estado de hidratacin, haciendo nfasis en los signos y sntomas de deshidratacin Investigar si ha habido prdida de peso Investigar si hay signos de complicacin abdominal como: 1. presencia de masas palpables en abdomen, 2. abolicin o disminucin de la peristalsis intestinal 3. distensin abdominal. - Revisar si hay presencia de patologas asociadas como: otitis, neumona, infeccin de vas urinarias entre otras

PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIN

Observe: Conducta general * Comportamiento Ojos Boca y lengua Palpe: Pliegue cutneo * * Signos claves

Lgrimas Sed *

SIGNOS DE DESHIDRATACIN GRAVE Nivel V

Letargia, hipotona o inconsciencia * Ojos muy hundidos y secos Boca y lengua muy secas Bebe mal o incapaz de beber * Pliegue cutneo desaparece muy lentamente (ms de 2 segundos) *

SIGNOS DE DESHIDRATACIN Nivel V Estado general: inquieto e irritable * Ojos hundidos, sin lgrimas cuando llora * Boca y lengua secas

Sediento, bebe con avidez *

SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIN

Estado general bueno y alerta *

Ojos normales, no hundidos, lgrimas presentes

Boca y lengua hmedas

Bebe normalmente, sin sed *

Pliegue cutneo desaparece rpidamente *

Evaluacin clnica del grado de deshidratacin[1] Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%)

Leve disminucin del gasto urinario Ligero aumento de la sed Leve sequedad de mucosas Taquicardia leve

Disminucin del gasto Marcada disminucin o urinario ausencia de miccin Sed moderada Sed intensa Mucosas secas Mucosas muy secas Taquicardia elevada Taquicardia severa Disminucin de Disminucin de la turgencia piel turgencia piel Ojos hundidos Ojos muy hundidos Fontanela anterior Fontanela anterior muy hundida hundida Letargia Frialdad de extremidades Hipotensin Coma

[1]

Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006.

Seleccin de plan de tratamiento

Evaluacin Tratamiento Objetivo ______________________________________________________ DH grave Plan C Rehidratacin urgente con lquidos parenterales, complementada con SRO Rehidratacin con SRO en un establecimiento de salud

Deshidratacin

Plan B

Sin signos de DH

Tratar de inicio en el hogar para prevenir deshidratacin _______________________________________________________

Plan A

TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Mecanismo Gran mayora de casos de diarrea las alteraciones son en mosaico y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y aminocidos El principio bsico es proporcionar una solucin isotnica de electrolitos, principalmente sodio, en concentracin equimolar con glucosa

Composicin de la solucin de SRO de osmolaridad reducida

Nuevas SRO Cloruro de sodio Glucosa, anhidro Cluoruro de potasio Citrato trisodico, dihidrato Peso total g/litro 2.6 13.5 1.5 2.9 20.5 Nuevas SRO Sodio Cloruro Glucosa, anhidro Potasio Citrato Osmolaridad total Mmol/litro 75 65 75 20 10 245

REHIDRATACIN ORAL
PLAN A: TRO 10 mL/Kg por cada evacuacin Mantener alimentacin Educacin PLAN B: SRO 50 a 100 mL/Kg 4 a 6 (50 mL/Kg) u 8 a 12 (100 mL/Kg) porciones cada 20 a 30 minutos.

PLAN C: REHIDRATACION PARENTERAL RPIDA

Gua de AIEPI hospitalario Volumen total 100 mL/Kg

Primera hora
50 mL/kg

Segunda hora
25 mL/kg

Tercera hora
25 mL/kg

PLAN C: REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA

Choque Carga 20 mL/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas similares hasta revertirlo Control clnico estrecho
Aunque no hay diferencias clnicas importantes entre TRO y TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de leo paraltico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al riesgo de la terapia IV Por cada 25 nios (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno podra fallar y requerir TIV.

Tratar la deshidratacin grave y el shock tanto en nios(as) CON o SIN desnutricin severa
Para ambos casos realice lo siguiente:

a) Canalizar una vena perifrica inmediatamente.

b) Si el nio(a) puede beber, administrar SRO de preferencia las de baja osmolaridad por va oral, mientras se canaliza la vena, si no se logra canalizar realice osteoclisis o inicie gastroclisis. c) Administre oxigeno por catter nasal d) Vigilar balance hdrico: gasto fecal, diuresis.

Si no puede canalizar luego de dos a tres intentos, realice una osteoclisis.

Si es imposible realizar este procedimiento colocar sonda nasogstrica.

Administrar SRO a 15 mL/kg/hr (5 gotas/kg/minuto), e incrementar cada 30 minutos hasta 15 gotas/kg/minuto (45mL/kg/hora) durante 4 horas. Reevale al nio(a) si presenta vmitos o distensin abdominal disminuir el goteo a 3 gotas/kg/minuto.

Nio con deshidratacin severa sin desnutricin

Lactato de Ringer o SSN de la siguiente forma: Primera hora: 50 mL/Kg/dosis Segunda hora: 25 mL/kg/dosis Tercera hora: 25 mL/kg/dosis
Dejar lquidos de mantenimiento con solucin 77 a 120 mL/kg/da.

Nio con deshidratacin severa con desnutricin

Primera Hora Administrar un bolo de glucosa 2-4 mL/kg/dosis Lquidos IV Hartman o SSN a 10mL/Kg/dosis a pasar en 1 hora, aplique una segunda carga a igual dosis una hora despus de la primera. Revale a) si el nio(a) continua con signos de deshidratacin b) si puede tolerar la va oral pselo al Plan B, si no puede tolerarla pasar otra carga a 15 mL/kg/dosis. Siguientes Horas Dejarlo con lquidos de mantenimiento (solucin 77) calculados a 100mL/kg/da.

Tratamiento
Anteriormente: ayuno prolongado alimentacin con leche diluida
Actualmente: alimentacin precoz con dieta normal

Manejo diettico
Alimentacin precoz :
contribuye a renovar el enterocito favorece la actividad de las disacaridasas disminuye la permeabilidad intestinal mejora el estado nutricional mejora la duracin y la intensidad de la diarrea

Manejo diettico
La alimentacin normal respecto a la dieta astringente con leche diluida, proporciona : mayor ganancia de peso similar duracin de la diarrea igual intolerancia a la lactosa (4-6%) mayor aceptacin por los nios

Manejo diettico

Alimentos recomendados:
trigo arroz papas pan, cereales yogures frutas y verduras

Tratamiento antibitico
Siempre en infecciones por :
Shigella Clostridium Difficile Vibrion colera Giardia lamblia Entamoeba histoltica Otros grmenes en pacientes Inmunodeprimidos o con enf. grave de base.

Tratamiento farmacolgico : probiticos

Son organismos vivos que afectan al husped mejorando su barrera microbiana. Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia Clases :
Lactobacillus rhamnosus , o GG , o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibiticos otros: bifidobacterium bifidum ( yogur)

Tratamiento farmacolgico : probiticos

Es probable que encuentren un lugar en el tratamiento de la diarrea, ya que se ha demostrado su eficacia, pero es un tratamiento caro para los pases en desarrollo. Se deberan aadir a las soluciones de rehidratacin

Tratamiento farmacolgico :
modificadores de motilidad intestinal

Loperamida, opiaceos y agentes anticolinrgicos.

No estn recomendados Tienen peligro de producir leo paraltico y sobrecrecimiento bacteriano

Zinc y SRO nueva formula: efectivos, seguros y disponibles

Zinc para el tratamiento de la diarrea

Esquema de 14 dias (20 mg/day) : Reducida duracion y gravedad de la enfermedad Reducida necesidad de hospitalizacion Prevencion de nuevos episodios por 2-3 meses Reducido uso de antibioticos

Tratamiento farmacolgico : sustancias antisecretoras

Salicilato de bismuto: no est recomendado porque produce toxicidad Racecadotrilo

RACECADOTRILO
ACCION:
inhibe la encefalinasa potencia la encefalina (es un neuropptido de la pared intestinal que se opone a la produccin de AMP cclico) ejerciendo accin antisecretora acta sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP
Bacterias y virus aumentan el AMP-cclico

RACECADOTRILO
Efectos sobre la diarrea : disminuye el volumen y el nmero de deposiciones acorta la duracin de la diarrea reduce el riesgo de deshidratacin

VACUNAS ANTIRROTAVIRUS

Las vacunas antirrotavirus son eficaces en la prevencin de la diarrea causada por el rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas acerca de la seguridad y la mortalidad o la prevencin de los resultados graves son escasas y no concluyentes. Los ensayos controlados aleatorios deben realizarse simultneamente en pases de ingresos bajos, medianos y altos.

Vacunas contra rotavirus: efectivas, seguras y disponibles