Las enfermedades isqumicas del intestino son consecuencia de un flujo sanguneo insuficiente en la totalidad o en una parte del intestino

de forma aguda o crnica.

Agudo

Isquemia mesentrica aguda (IMA): producida por procesos isqumicos del intestino de gravedad extrema. Se incluye:

la embolia de la arteria mesentrica superior (EAMS) la isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO) la trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS) aquellos casos de isquemia focal segmentaria resultantes de mbolos aterosclerticos locales o vasculitis, as como tambin formas de origen venoso.

Isquemia focal segmentaria (IFS): necrosis parciales de la pared intestinal con invasin secundaria de bacterias intestinales. Estas lesiones se localizan en segmentos cortos del intestino. Pueden curar por completo o progresar a enteritis crnica o estenosis. Trombosis venosa mesentrica (TVM) Isquemia colnica (IC)

Crnica

Isquemia mesentrica crnica (IMC): perfusin inadecuada del intestino durante los periodos de aumento de las demandas de oxgeno (periodo postpandrial) a causa de una enfermedad aterosclertica del vaso que irriga los intestinos y origina hipoxia celular. La focal segmentaria, la trombosis venosa mesentrica y la isquemia colnica son formas que tambin se pueden cronificar.

Isquemia mesentrica aguda: mbolos cardacos, trombos por rotura de placa de ateroma y forma no oclusiva por vasoconstriccin o hipotensin (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca aguda, valvulopata, hemodializados e intervenciones de ciruga cardaca mayor) Trombosis venosa mesentrica: en estados de hipercoagulabilidad, en stasis y en lesiones vasculares iatrognicas.: en estados de hipercoagulabilidad, en stasis y en lesiones vasculares iatrognicas. Isquemia mesentrica crnica: aterosclerosis.: aterosclerosis. Isquemia colnica: posterior a una reconstruccin de la aorta con by-pass o desarrollo proximal a una constriccin, carcinoma o diverticulitis potencialmente obstructivos.

La isquemia mesentrica aguda constituye una emergencia mdica. La ciruga se realiza para eliminar el cogulo de la arteria y, en algunos casos, el cirujano tiene que crear una derivacin alrededor de la obstruccin. La ciruga para el tratamiento de la isquemia mesentrica crnica usualmente implica eliminar la obstruccin y reconectar las arterias comprometidas a la aorta. Un procedimiento alternativo consiste en crear una derivacin alrededor de la obstruccin, usualmente con un injerto de tubo plstico protsico. Como alternativa a la ciruga, algunas veces se puede insertar un stent

En el caso de la isquemia mesentrica crnica, el pronstico despus de una ciruga exitosa es bueno. Sin embargo, si los pacientes no realizan cambios adecuados en el estilo de vida (como ejercicio y dieta saludable), los problemas con el endurecimiento de las arterias generalmente empeoran con el tiempo. Las personas con isquemia mesentrica aguda generalmente tienen un pronstico desalentador, debido a que la muerte del intestino generalmente ocurre antes de que se logre realizar la intervencin quirrgica. Sin embargo, cuando esta afeccin se diagnostica y se trata inmediatamente, se puede tener xito en dicho tratamiento.

Estudios por imgenes

Rx abdomen: neumatosis intestinal, gas intraportal, asas dilatadas Estudios baritados: evitar Ultrasonografa: trombosis de vasos mesentricos y vn porta, neumatosis intestinal, ascitis TAC y RMN: dilatacin de asas intestinales, retencin de gas intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y estenosis. Angiografa: estrechamiento del origen de mltiples ramas arteriales, irregularidad de las ramas arteriales, vasoespasmo de las arterias comunicantes, reduccin de los vasos intramurales. Endoscopia: La fibrocolonoscopia es la exploracin que frecuentemente permite confirmar el diagnstico de colitis isqumica

Diarrea aguda

Emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento en la frecuencia de las deposiciones y en el volumen de stas, que en condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/da.

Causas

Infecciosas

Bacterias:Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella spp, Yersinia enterocoltica, Vibrio cholerae y parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli spp, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile y botulinum, Bacilus cereus. Virus: Rotavirus, Norwalk, Adenovirus, citomegalovirus y otros enterovirus. ParsitosGiardia Lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium, Isospora Belli HongosCandida, Histoplasma, Aspergillus

Frmacos y Txicos

Laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos, tiroxina, agentes colinrgicos, prostaglandinas, alcohol, intoxicacin por metales pesados, intoxicacin por hongos silvestres, pesticidas organofosforados y herbicidas. Sobrecarga alimentaria, diarrea aguda funcional, brote inicial de una diarrea crnica, colitis isqumica, oclusin intestinal parcial.

Otras causas

Diarrea aguda lquida no inflamatoria: Se caracterizan por heces lquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas y en general no requieren terapia especfica. Dentro de este tipo de diarrea se puede distinguir: 1. Diarrea aguda simple: Corresponde a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos virus. 2. Diarrea aguda febril: Esta se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta duracin, no hay sntomas disentricos y se debe en general a E. Coli enteropatgena, Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc.

Diarrea aguda inflamatoria o disentrica: Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Adems tienen fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms frecuentes son: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium difficile (asociado a uso de antibiticos) y amebiasis.

Examenes complementarios

Leucocitos fecales Coprocultivo Parasitolgico Estudio endoscpico bajo.

Tratamiento

1. Reposo en cama. 2. Hidratacin: Reposicin de agua y sales. 3. Alimentacin: No existen razones para suspender la alimentacin esperando que termine la diarrea. 4. Frmacos: Antibiticos: No tienen indicacin en la gran mayora de los cuadros diarreicos agudos Anticolinrgicos: Est indicado slo como alivio del dolor abdominal clico intenso Antidiarreicos: No estn indicados en la mayora de los cuadros de diarrea aguda Antiemticos: Puede recomendarse en aquellos pacientes con vmitos profusos tanto para el alivio sintomtico, como para permitir el uso de la va enteral.

La antibioticoterapia se reserva para:

a) diarreas agudas acompaadas de fiebre, deshidratacin, compromiso del estado general o sindrome disentrico b) pacientes mayor de 60 aos o con patologa de base o inmunodepresin c) ciertos agentes causales. Est indicado en la shigelosis, clera epidmico, giardiasis, amebiasis.

Caracterstic diarreas no inflamatorias as leucocitos fecales ausentes

diarreas inflamatorias
presentes

fisiopatolog a

sin dao del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas

inflamacin y lesin de la mucosa los grmenes invaden la mucosa o la daan por produccin de citotoxinas.

No inflamatorias Vibrio cholerae, E.coli enterotoxignico, S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratacin. No fiebre.

Inflamatorias Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica. SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

etiologa

clnica

PLAN DE ELECCION

ALTERNATIVA

tratamiento emprico de diarrea aguda

ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 3 a 5 das norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d pefloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d

diarrea del viajero

norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 5 das ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 5 d

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d

salmonelosis fluoroquinolona v/o 3 a 5 menor das

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 3 a 5 d ampicilina

shigelosis

norfloxacina 800 mg en dosis nica v/o ciprofloxacina 1500 mg dosis nica v/o

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d

norfloxacina 400 mg v/o c/12 h 10 d salmonelosi ciprofloxacina 500 s mayor cloranfenicol 2 a 3 g/d por 21 das mg v/o c/12 h 10 d (tifoidea) o 12 d despus de la apirexia ceftriaxona 2 a 4 g/d i/v 5 a 10 d

diarrea post antibitico (Clostridium difficile)

suspender el antibitico vancomicina 500 mg c/6 h v/o 10 metronidazol 500 mg d c/12 h v/o 10 d

Algoritmo de manejo de la diarrea aguda

1) descartar drogas que producen diarrea 2) descartar diarrea secundaria a ATB 3) descartar diarrea del viajero 4) descartar disentera 5) descartar clera 6) diarrea aguda por toxiinfeccin alimentaria o viral

Farmacologa de la diarrea aguda

Sales de rehidratacin oral: Ringer Lactato Carbn activado Crema de bismuto Opiceos antidiarreicos: Loperamida Racecadotril

AAA

Dilatacin arterial localizada mayor del 50% del tamao normal del vaso considerado . En pacientes mayores de 70 aos, el dimetro mximo normal de la aorta abdominal es de: hasta 21 mm en el hombre y hasta 19 mm en la mujer.

Epidemiologa

Afectan al 2-5% de los mayores de 60 aos y ms en hombres que en mujeres, en una proporcin 4/1 . La mayora son de etiologa arterioesclertica y de ubicacin infrarrenal (90%); y pueden extenderse a una o ambas arterias ilacas (70% de los casos) . Segn la forma, los aneurismas son: fusiformes (75%) cuando afecta toda la circunsferencia del vaso saculares (con cuello) cuando solo est englobado una porcin de dicha circunsferencia.

Cuadro Clnico

El 75% de los pacientes son asintomticos Los pacientes sintomticos consultan por:

Dolor epigstrico o lumbar. Masa pulstil dolorosa a la palpacin. Sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos y prdida de peso, en aneurismas de gran tamao.

Lo ms frecuente es el hallazgo de una masa pulstil umbilical o supraumbilical (se palpa cuando su dimetro es > a 4,5 cm).

Diagnstico

Rx directa de abdomen: muestra a veces los contornos aneurismticos calcificados y el borramiento de la silueta del msculo Psoas Para confirmar el diagnstico se utiliza: Ecografa abdominal: Permite apreciar la existencia del saco aneurismtico y sus caractersticas ( dimensiones, trombo intramural, sangre extravasada)

TAC con contraste: en pacientes estables. RNM: posee las siguientes ventajas adicionales sobre la TAC: puede realizarse sin contraste y brinda informacin con mayor exactitud. Aortografa: tiene indicaciones precisas cuando el diagnstico es dudoso.

Complicaciones

Ruptura: masa pulstil, dolor abdominal y/o lumbar ,hipotensin arterial. Fstula aortoentrica Fstula aortovenosa Infeccion: Salmonella, Klebsiella Trombosis Compresin de estructuras vecinas Isquemia de rganos intraabdominales