Sunteți pe pagina 1din 114

Ictere neonatale

Confereniar L.Ciocrla

ICTER NEONATAL

Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare n decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

Icterul fiziologic
Este o entitate benign, tranzitorie, apare la nou nscui dup un interval liber de 2 3 zile; lipsesc semnele clinice de alert (hepato splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcionale hepatice sunt normale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durata este de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubinei depesc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori asociativi diveri: Travaliu prelungit Hipoxie Deficit de factori antioxidani ( vit. E ) De obicei nu necesit nici un tratament.

Icterul patologic

caracteristic: prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n a-2-a sptmn de via;dureaz mai mult de 7 10 zile la nou-nscuii ;maturi i 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor crete);dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l. :

Clasificarea
congenitale dobndite hiperproducia bilirubinei membranopatii ereditare BHNN (microsferocitoza, eliptocitoza) enzimodeficiene ereditare hemoragii (piruvatchinaza, 6G-6PDH) hemoglobinopatii s-mul sngelui aspirat policitemia hemoliza iatrogen hipercirculaia enteropatogen a bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant) anemia vit E deficitar i picnocitoza

clirens sczut al bilirubinei (ictere hepatice) boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism sau exceshormonal (pregnant) defectul de conjugare a Bi hepatite infecioase (Krygler-Nayjar I i II, LuceiDriskoll) defect de excreie a Bi din hepatite toxice hepatocite (ds-m DubinDjonson, Rotor) simptomatice n hipotiroidism, prematuritate galactozemie alimentaie parenteral total

ictere obstructive atrezia sau hipoplazia cilor atrezia sau hipoplazia cilor extrahepatice de tip fetal extrahepatice (hepatita perinatal) familiale, holestaze (Bailer, atrezia intrahepatic i Mac-Elfre) hipoplazia ducturilor biliare (hepatit, ciroz) holestaze simptomatice stenoza ductului biliar comun congenitale (mucoviscidoza) sau cist holestaze cu mrirea cilor holelitiaza intrahepatice (boala Karoli) compresie de tumoare s-mul bilei groase

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec n revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (att cea indirecta ct si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sngele nou-nascutului de odat dup natere; test Coombs din sngele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare n urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

Semne clinice

Paliditate hpatosplnomgalie un ictr accentuat safran urina colorat bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter nuclear. n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

Zone

BTS (mol/L)

100

150

200

250

>250

BTS (mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2


Data apariiei i evoluiei icterului la natere sau n primele 24 ore a 2 3-a zi a 3 7-a zi icter restant (dup prima sptmn) Tipul de icter

eritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenital icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene) septicemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice) hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia nesferocitar ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic, seric, herpetic); galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor biliar; icter fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza piloric

icter persistent n prima lun de via

Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:

Necesitatea fototerapiei sau a exangvinotransfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori: vrsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei. Se determina un nivel de bilirubina nainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear. Fototerapia este folosita cu mai mare larghete n cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-nscui sntoi cu hiperbilirubinemie indirect: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4
Vrst a/ore Este posibil fototerapia Fototerapie Fototerapie Intensiv,ori exanguino transfuzie dac nu este fototerapia Intensiv EST, i fototerapia intensiv EST i FT intensiv

24* 24 25-48 48-72 72

* 65 12 (170) 15 (260) 17 (290)

* 85 15(260) 18 (310) 20 (340)

* 100 20 (340) 25 (430) 25 (430)

* 120 25 (430) 30 (510) 30 (510) 85 25 (430) 30 (510) 30 (510)

*Nou nscuii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considerai sntoi i necesit fototerapie sau exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie: 5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l); **Fototerapia intensiv( n acest caz se aplic 2 i sau 3 lmpi de fototerapie)va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv.

Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei la nou-nscutul sntos la termen


Icterul persist mai mult de 2 sptmni?

Da

Are acest copil analiz fizic anormal, urin ntunecat sau scaun aholic?

Da

Nu
Icterul persist mai mult de 3 sptmni?

Nu
Icterul persist mai mult de 2 sptmni?

Fce-i toate analizele i includei posibilitatea a unui icter colestatic

Nu

Da

Schema de decizii
icter prezent: necesit tratament pentru prevenirea isterului nuclear ictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++ prevenirea incompatibilitii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatric hemoliz= risc de anemie++ optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuziei lrgirea utilizrii clorfibratelor folosirea bilirubinometriei icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorri, excluderea atreziei cilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu este n mod normal o indicatie pentru ntreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute n vedere n mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra n competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

Icterul laptelui matern


cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:pofta de mncare satisfctoare adaos suficient n greutate;lipsa hepato- i splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la norm;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B

Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari

:atrezia cilor biliare;insuficiena de 1antitripsin;displazia arteriohepatic;holestaz secundar;alimentaie parenteral total;sepsisul la copii prematuri.

Noiunea de hepatit neonatal

se definete clinic ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl, cu debut situat n primele 3 luni de via i evoluie natural subacut sau cronic, potenial cirogen, biologic prin hiperbilirubinemie conjugat, iar histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm constituind trstura sa cea mai caracteristic.

Noiunea ns de hepatit neonatal, cea mai utilizat n prezent, nu este lipsit de inconveniente, fcnd necesare precizri;Originea infecioas.n al doilea rnd, noiunea de boal neonatal nu trebuie neleas stricto sensu.n al treilea rnd, transformarea hepatic gigantocelular, trstura cea mai caracteristic sub aspect histopatologic, trebuie neleas ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au n mod cert o durat limitat de via.

Diagnosticul difereniat /Hepatita neonatal. Tab.5


Diagnosticul difereniat

1.Hepatita neonatal Date clinice Mai frecvent la sexul masculin i prematuri, incidena familial n 15-20% din cazuri Debut n general mai tardiv (obinuit n primele 3-5 sptmni de via extrauterin) rareori dup 5-12 sptmni Icter obstructiv, n general fluctuant

2. Atrezia de ci biliare extrahepatice Nu exist predispoziie familial sau de sex

Debut precoce al sindromului icteric (de obicei n prima sptmn de via extrauterin, rareori peste 2 sptmni)

Icter obstructiv , de obicei progresiv i persistent

Hepatomegalia Hepatomegalia este constant i ferm, este elementul splenomegalia este absent i n esenial cazul cnd este prezent, este moderat. la examenul fizic (splenomegalia n primele 3 luni de via este semn de hepatit neonatal)

n 1/3 din cazuri se Starea general se menine mult timp bun, noteaz alterarea n contrast cu intensitatea icterului strii generale, Evolueaz de obicei fr semne de infecii anorexie, semne digestive sau neurologice digestive, lipsa progresiei ponderale

Date biologice de explorare uzual Hiperbilirubinemie mixt, mai puin important cea conjugat sub din valoarea total. Valorile sunt n general variabile n timp. Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliz prezente, dar moderate. Prezena semnelor de insuficien hepatocelular: hipoprotrombinemie, ce nu rspunde la administrarea de vitamin K Prezena unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.

Hiperbilirubinemie mixt important (peste 10 20 mg %), cea conjugat peste1/2 din valoarea total. Hiperbilirubinemia este persistent; dac se produc scderi ale valorilor serice sunt incomplete i tranzitorii. Semne umorale inflamatorii i de citoliz absente iniial. Absena, iniial a semnelor de insuficien hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de evoluie se poate observa o cretere a timpului de protrombin, care se corecteaz ns dup administrarea de vitamina K. Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbeta lipoproteinemie,prezena crescut a lipoproteinei X necorectat de administrarea de colesteramin, 4 g/zi.

b)specifice pentru difereniere.Tubaj duadenal : prezena bilei Excreia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoas: opacifierea CBEH.

Tubaj duadenal : absena bilei, Excreia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoas: opacifierea CBEH.

Hepatita neonatal duce rapid la;obstrucia complet, ngreuind (pn la imposibilitate) diferenierea de icterul obstructiv tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin. N.E. 2 ;G.R.B Utile n diagnostic sunt:proba cu roul de bengal ;colangiografia;puncia biopsia hepatic,explorarea hirurgical,dac fragmentul extras prin biopuncie hepatic ,evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz portal minor i o mic proliferare a cilor biliare explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3sptmni dac modificrile histologice (alterarea relativ discret a celulelor hepatice, fibroza portal evident, proliferarea cilor biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

TERAPEUTIC se ncepe cu :antibiotice, n cele bacteriene ;antivirale, n cele virale;corecia tulburrilor metabolice;meninerea unei albuminemii eficiente;fototerapie; exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l);dup cteva sptmni :dac nu este tendin spre ameliorare administrm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu 2 3 luni ;dac este efect bun (micorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere, folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2 3 luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

ntrebri i rspunsuri la tema discutat

Intrebare: Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

Raspuns:
Producerea crescut de bilirubin datorit: - mas eritrocitar mai mare - durata de via a eritrocitelor mai scurt - eritropoez ineficient Afinitate mai mic a albuminei pentru bilirubina indirect n raport cu adultul Scderea captrii hepatice i alegrii bilirubinei datorit scderii ligandinelor Y i Z Diminuarea (tranzitorie) conjugrii hepatice a bilirubinei datorit diminurii activitii uridin-difosfatglucoronil transferazei Afectarea secreiei bilei n canaliculele biliare Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei Diminuarea florei bacteriene, cu scderea producerii de urobilinogen Hidroliza crescut a bilirubinei conjugate n blirubina neconjugat prin beta-gluronidazm cu reabsorbie consecutiv a cesteia prin membrana lipofilic enterocitar, cu trecere n sngele portal, de unde este captat de celula hepatic, unde este conjugat i reexcretat untarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice cnd persist ductul venos Aranius

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la creterea concentraiei serice a bilirubinei?

Raspuns:

Creterea solicitrii bilirubinice a celulelor hepatice: numrului de eritrocite duratei de via a eritrocitelor circularea enterohepatic a bilirubinei dereglarea folosirii bilirubinei serice de ctre celulele hepatice lingandinei (Y-proteinei) Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni: deficitul relativ al captrii hepatice (faza II) Dereglarea conjugrii bilirubinei: activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micorarea activitii uridindifosfoglucozodehi drogenazei

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

RASPUNS: prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n a-2-a sptmn de via dureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii maturi i 10 - 14 zile la prematuri decurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor crete) dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l

Care

sunt mecanizmele producerii BHNN?

INTREBARE: Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca cauz a icterului neonatal:

Raspuns:

anamneza familiar de boal hemolitic apartenen etnic, care presupune de maladie congenital (de exemplu deficitul glucozei6fosfatdehidrogenaz) debutul icterului n primele 24 ore de via creterea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/or paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de micorare a bilirubinei

ntrebare:
In ce consta diagrama Diamond?

Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

Fototerapia intensiv va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv.

Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti In sistemul ABO?

Rugulile de transfuzie n sistemul AB(O) la nou-nscui:


Grupa nounscutului O A B AB Grupa mamei O-A-B A-AB O-B B-AB O-A A B AB Sngele transfuzat O A-O O B-O O A-O B-O AB-A-B-O O

O-A-B-AB

Hemograma n BHNN

Hemograma n BHNN

AMINOacizii globinelor se reutilizeaz pentru sinteza noilor proteine

STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

Tratamentul n caz de anasarc

n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

Introducerea cateterului venos.


I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n poziie vertical;

cateter venos: II cateterul este introdus n vena ombilical; III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical: 1 vena cava inferioar 2 ductul venos 3 vena porta 4 vena ombilical

Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

Ce complicaii pot aprea la nou-nscut ce a suportat exsanguinotransfuzie?


.

Precoce (acute):

hipocalcemia ca rezultat a legrii ionilor de calciu cu citratul trombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n caz de folosire a sngelui citrat, srac n trombocite hiperkaliemie (n volum neadecvat a sngelui exfuzat) hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se pstreaz mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul scderii coninutului de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2) anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei transplant ctre recipient ca cauz a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-nscut imunocompromitent.

Tardive:

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

SECHELE NEUROLOGICE

Care factori ai organismului influeneaz asupra concentraiei bilirubinei serice?

Crete
Rasa Aziaii Americanii btinai Grecii Primipar Mamele n vrst Diabetul zaharat Hipertenzie Foosirea contraceptivelor orale n timpul concepiei Hemoragie n primul trimestru de sarcin Micorarea concentraiei de zinc n ser Oxitocina Diazepamul Anestezia epidural Prometazina

Scade
Negrii

Factorii de sntate

Fumatul

Preparatele medicamentoase folosite de mam

Fenobarbital Meperidin Rezerpina aspirina Cloralhidratul Heroina Fenitoina Antipirina Alcoolul

Prin ce se caracterizeaza icterul n infeciile urinare?

Icterul n infeciile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de via, poate fi determinat de infecia cilor urinare. Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinat de bilirubin conjugat. Transaminazele hepatice sunt normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor urinare duce la micorarea icterului, determinat de disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii endotoxinelor. n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit bacterial.

Prin ce se deosebete icterul n alptare de icterul legat de laptele matern?

Debutul (BTS 7 mg/dl) Termenul de atingere a nivelului maximal a bilirubinei Nivelul maximal al BTS Vrsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic de 3 mg/dl Frecvena la nounscuii la termen

Icter fiziologic Dup 36 ore 3-4-a zi

Icter n Icter legat de alimentare la sn laptele matern 2-4 a zi 4-7-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi

5-12 mg/dl 1-2 spt.

12 mg/dl 3 spt.

10 mg/dl 9 sptm.

56%

12-13%

2-4%

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este: inhibarea gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST i fototerapiei.

Care sunt Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari?

atrezia cilor biliare insuficiena de 1-antitripsin displazia arteriohepatic holestaz secundar alimentaie parenteral total sepsisul la copii prematuri

Dereglarea excreiei bilirubinei: Excreia este dereglat, dar nu este influenat viteza Dereglarea circulrii: aportului de oxigen ctre ficat dup pensarea cordonului ombelecal fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis

Crete oare concentraia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
.

Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n icter neonatal precoce la copii sntoi are o importan sczut. Creterea concentraiei bilirubinei directe se poate presupune n caz dac la copil este dipistat urin ntunecat sau detrminarea bilirubinei n urin (bilirubina direct este hidrosolubil), la fel la prezena scaunului aholic sau icter ce se prelungete mai mult de 3 sptmni

Ce este vigintiphobia?

Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de cifra 20. Tradiional pentru prentmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fr a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliz, la concentraia bilirubinei de 20 mg%. ns oponenii consider c ea nu este tiinific argumentat i la copil este prezent tolerana la cifre i mai mari a concentraiei de bilirubin, determinat pn la exsanguinotransfuzie.

n ce cazuri este necesar ntreruperea alptrii la copii cu hiperbilirubinemie ?

Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este necesar nreruperea alimentaiei naturale.
Martine i coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de msuri n grupul de copii, ce se aflau la alimentaie natural i aveau o concentraie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. i au evediniat c majoritatea copiilor nu necesitau careva msuri sau intervenii. n caz de fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural.

Cum metaloporfirinele duc la micorarea nivelului de hiperbilirubinemie?

Multe cercetri au demonstrat c diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vdit hemooxigenaza, ce micoreaz procesul de catabolizare a hemului i duce la micorarea produciei de bilirubin. A fost studiat i toxicitatea, care se manifesta sub form de fotosensibilizare i inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii neconjugaionale prelungite?

1.Stri hemolitice: conflict izoimun dereglri ereditare a metabolismului eritrocitelor stri hemolitice dobndite, detrminate de infecii, medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii 2. Hemoragii: peteii hemoatoame pulmonare intracraniene retroperitoniale cefalohematom.

3. nghiirea sngelui 4. Creterea concentraiei bilirubinei n circulaia enterohepatic:


ocluzie intestinal pilorostenoz parez intestinal, indus de administrarea medicamentelor ileus meconial maladia Hirprung

5. Hipoterioz 6. Hipopituitarism (hipofuncia hipofizei) 7. Ictere ereditare nehemolitice:


tip 1 sau tip 2 sindrom Jilbert

8. Sindromul Lucey-Driscoll 9. Dereglri mixte, unde se detrmin hiperbilirubinemie conjugaional i neconjugaional:


galactozemia tirozinoza hipermetionemia fibroza cistic

Ce legtura este ntre durata evoluiei icterului i infecia cilor urinare?

Icterul de origine necunoscut, ce se dezvolt ntre a 10 i 60 zi de via, poate ficauza infeciei cilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinat de conjugarea bilirubinemiei. Concentraia transaminazelor hepatice poate fi normal sau puin crescut. Tratamentul infeciei cilor urinare (mai frecvent cauzate de Eeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat de disfuncia ficatului pe fon de aciunea endotoxinelor.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate n grupurile de nou-nscui cu hiperbi-lirubinemii. Aciunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO. Aceti inhibitori sunt concureni cu EST i fototerapia n tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul produciei de bilirubin i menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-nscui. O singur doz de mezoporfirine administrat n primele 48-96 de ore ,unui nou-nscut la termen cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizrii EST i fototerapiei

Factorii de risc a afectrii SNC n hiperbiliruBineemii ?

greutatea corpului mai mic de 1500 g. scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3 pH mai mic de 7,15 timp de 1 or temperatura rectal mai mic de 35grC timp de 4 ore

Frotiul:microcitoz

(6 microns - 7,7
microns > 20 %) sphrocytose sanguine

BOALA Minkowski-Chauffard

Stomatocytos

Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile: 1. cauze infecioase: -infeciile virotice: hepatita seric boala incluziunilor citomegalice hepatita herpetic rubeola virusul Coxsackie

infecii bacteriene: septicemie pneumonie pielonefrit listerioza sifilisul (este rar) -protozoare: toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburri neurologice, oculare, cardiace)

2. Stri posthemolitice

izoimunizare dup Rh alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante) 3. Boli genetice de metabolism -galactozemia 4. Cauze toxice 5. Nutriia parenteral

II. Cauze necunoscute: hepatita neonatal idiopatic.


Agentul Investigaii Investigaii infecio de screening speciale s Principalele manifestri clinice extrahepatice

1. Ageni virali
Virusul AC fixatori de Izolarea virusului citomeg complement n din urin i ficat alic ser Demonstrarea virusului n ficat prin tehnici de imunofluorescen Virusul Evidenierea AC AC specifici de tip rubeolei fixatori de IgM, izolarea complement i virusului din hemaglutinonazofaringe i ficat ininhibani n ser Nounscut mic pentru vrsta gestaional; microcefalie; calcificri intracraniene; purpur trombocititopenic neonatal; splenomegalie; retinit; surditate Nounscut mic pentru vrsta gestaional; cataract; retinit, malformaii cardiace, microoftalmie, buftalmie i edem cornean; miocardit; purpur trombocititopenic neonatal; splenomegalie; osteopatie; adenopatii

Virusul hepatitei B

Prezena AgHB i AC n serul matern

Virusul herpes simplex

AgHBs la nou-nscut. Demonstrarea AgHBs n ficat prin tehnici de imunofluorescen sau la microscopie electronic. Herpes Izolarea i evidenierea perinatal la virusului din leziuni mam cutanate superficiale i din ficat

Nu sunt descrise la nounscut.

Izolare din Izolarea din ficat Virusul Coxsackie tractul respirator i B materiile fecale Demonstrar Demonstrarea prezenei Virusul varicela- ea virusului virusului n ficat n leziunile zoster cutanate superficiale

Splenomegalie, insuficien cardiac, pneumonie, vezicule cutanate; meningoencefalit Miocardit, meningoencefalit; pneumonie Infecie diseminat ca n infecia cu herpex simplex; leziuni cutanate mai marcate

Izolarea 2. Agenii microorganismului din bacterieni snge, l.c.r., ficat Listeria monoccit ogenes Demonstrarea Trepone VDRL, RBW +, n treponemei prin ma de faz palidum special la contrast mam Fluorescent treponem antibody Absorbtion, Ig M (FTA-ABS-200) 3. Ageni Anticorpi Titru crescut de AC la parazitari fixatori de nou nscut, n special Toxoplas complemen AC de tip, Ig M; ma gondii t prezeni izolarea protozoarului n ser din ficat i l.c.r.

Septicemie; meningit, pneumonie, purpur

Rinit, rash cutanat; leziuni osoase; anemie; adenopatii;

Microcefalie; macrocefalie; meningoencefalit; calcificri intracraniene; corioretinit; purpur trombocitopenic

Investigaii de Investigaii Alte date clinice asociate screening specifice 1. Anomalii ale metabolismului glucidelor Substane Scderea Debut de la natere cu concentraiei vrsturi, lipsa progresiei Galactozemia reductoare ponderale, diatez congenital prezente n urin galactozo-l-fosfat uridil transferazei n hemoragic, tablou de eritrocite septicemie Tardiv: ciroz, ntrzierea mintal, cataract Poate exista Scderea sau absena Debut la introducerea Intolerana ereditar la fructozurie dup fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte ingestia de aldolazei i zaharate, hipoglicemie. fructoz fructoz accesoriu a fructozo- Diatez hemoragic, 1,6 difosfat aldolazei distrofie, anorexie, glicozurie, aminoacidurie Afeciunea

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor seric Debut la 1-4 sptmni, cu Tirozi Testul cu Fe Cl3 n Concentraia urin pozitiv; crescut de tirozin i lipsa progresiei ponderale, noza fenistix pozitiv fenilalanin. Concentraii insuficien sczute de parahidroxifenil hepatocelular, diatez piruvat oxidaz n ficat hemoragic, tubulopatie i rahitism vitamino Drezistent electroforeza Determinri n sistemul 10-20% dezvolt o De n ficien de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatit sever, debutul obinuit la vrsta de sugar. alfa 1- nivele sczute de proteazelor (Pi) Evoluia se face ctre antitripsin alfa 1-globuline, determinarea alfa ciroz, fie la vrsta de 1-antitripsinei prin sugar, fie tardiv n metoda copilrie sau la vrsta de imunoprecipitrii adult tnr. La adult bronhopneumopatie obstructiv cronic.

3. Anomalii ale metabolismului lipidic


de Boala Niemann- Evidenierea celule NiemannPick Pick n mduva osoas Boala de tezaurizare neurovisceral cu oftalmoplegie (tipul F de boal Niemann-Pick, boala Nieville) Boala Gauccher Evedenierea de celule gaucher n mduva osoas Deficiena de sfingomielinaz n leucocite sau evideniat n biopsii ganglionare i hepatice Acumulare de sfingomielin histiocite "albastre ca marea" n mduva osoas i ficat Deficien de glucozilceramid-beta-glucozidaz n leucocite, evideniabil n biopsii ganglionare sau hepatice. Scderea acid-esterazei n leucocite sau biopsie hepatic Hepatosplenomegalie, demen progresiv, orbire Hepatosplenomegalie, demen progresiv, oftalmoplegie supranuclear.

Boala Wolman

Splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, infiltrate pulmonare, interesare a SNC Vrsturi, diaree, lipsa progresiei ponderale,distensie abdominal, hepatosplenomegalie, steatoree, calcificri n gland suprarenal, ntrziere psihic.

4. Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari


Clearence BSP Sindromul cu Dubin-Jonson redus, creterea concentraiei la 120 minute Nivele serice Acidemia trihidroxicopr foarte sczute ale acidului colic ostanic (THCA) Prezena de pigment n celule hepatice (poate s nu apar evident nainte de 4 ani) Defectul enzimei specifice de hidroxilare a THCA Istoric familial

Colestaz persistent. Hipoplazia cilor biliare, evolund spre deces pn la vrsta de 3 ani.

Anomalii endocrine
Hipopituitarism Hipoglicemie, nivele serice de cortizol sczute, nivele urinare de 17-CS sczute Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic i Deficiena de hormon histopatologic de hepatit somatotrop, nivele neonatal. sczute de T4 i TSH TSH Caracteristic produce hiperbilirubinemie liber; poate ns produce i tablou de hepatit neonatal. Anomalii ale Greutate sczut la mitocondriilor la PBH natere;frunte proeminent cu sutur metopic dehiscent, sinostoza suturilor sagitale; cataract congenital; hipertelorism, bolt palatin ogival; ciroz, chiste renale; alterri ale cartilajului la nivelul diafizelor i rotulei PBH; hepatocite Obinuit evoluie lent; burate cu grsime insuficien hepato-celular la vrsta de 4 sptmni + Na i Cl nsoit cu afectarea plmnilor prin testul sudorii T4 sczut, crescut

Hipotiroidism

6. Alte anomalii Sindromul Zelweger

Nivele serice ale sideremiei, cu saturarea capacitii de legare a fierului

Steatoza hepatic neonatal familial Fibroz chistic Coninut crescut de pancreas de albumin n meconiu (mucoviscidoz)

1. Virusul citomegalic: - Nou-nscui hipotrofici, mici pentru vrsta gestaional - Craniu mic - Calcificate intracraniene - Erupii cutanate - Purpur trombocitopenic neonatal - Splenomegalie - Retinit, - Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii: - Afectarea retinei (coreoretinit) - Afectarea meningelui cu meningo-encefalit - Micro sau macrocefalie - Calcificri intracraniene - Purpur trmbocitopenic

Care sunt deosebirile ntre Icterul n alptare precoce i Icterul neonatal la laptele matern ?

Clinic: deosebirea ntre: - Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de alptarea la sn" acest tip de icter se manifest n prima sptmn de via, se datoreaz lipsei de aport (sczut de lapte; aceast inaniie relativ duce la niveluri crescute de bilirubin (aport sczut caloric /de lichide). Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un
sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de: pofta de mncare satisfctoare adaos suficient n greutate lipsa hepato- i splenomegaliei lipsa semnelor hemolizei excesive lipsa devierilor neurologice de la norm lipsa icterului nuclear.

Ce test diagnostic ?

scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore. Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore fototerapia n cazul bilirubinei indirecte mai mare de 250 mcmol l

Mulumesc pentru atenie