PRESENTACIN

DE CASO CLNICO

66 aos
Hombre. Antecedentes personales:

- Ca de vejiga de alto grado con infiltracin perineal , ciruga diciembre de 2009. -Actualmente con Qx Cisplatino- Gemsitabine ultimo ciclo hace 2 semanas . ( neoadyuvancia) - TBQ de 10 cig /dia - Dislipemia (sin tratamiento) - IAM 1998 ( sin tratamiento)

15/05/10

Motivo de consulta:
Dolor abdominal (10/10) de inicio sbito, 3 hs de evolucin, constante, localizado en regin epigstrica y ambos hipocondrios irradiado a dorso , asociado a nauseas y vmitos alimenticios.

Examen Fsico : TA 150/90 Fascies descompuesta, palidez generalizada. Abdomen blando depresible doloroso en epigastrio, no contractura ni peritonismo. CV : R1 R2 4 focos, no soplos, pulsos simtricos en ambos brazos

Laboratorio: Hto 36, GB 4200, plaquetas: 262000

urea: 48, Creatinina: 1.18 GOT: 15/ GPT: 18/ FAL: 314. Amilasa: 99; Acido lactico: 1.9
pH: 7,47/PCO2: 28/PO2: 105/

Sat O2: 99% Fio 21% Ionograma 135/4/109

Troponina Negativa. ECG: Ritmo sinusal, FC: 55 x, Eje QRS: +35 Pr: 0.20, Q en cara inferior

Se interna en UTI
Se indican analgsicos, con respuesta parcial.

Diagnsticos Presuntivos : Isquemia Mesentrica aguda Aneurisma de Aorta disecante

Se solicita: TAC de Abdomen y pelvis c/ contraste oral y EV.

Distencin de un segmento aislado del ileon terminal con contenido heterogneo. Pared intestinal relativamente normal y arteria mesentrica sin alteraciones. Valvula ileocecal conservada

16/05/10 Se realiza Laparotoma exploradora se observa intestino delgado necrosado se efecta reseccin de 40 cm del mismo con anastomosis termino-terminal quedando con drenaje de cavidad. Se enva muestra a anatoma patolgica : resultado Infarto hemorrgico de intestino delgado

secundario a trombosis arterial.

Intercurre al 5 to dia POP con Dehicencia de sutura de anastomosis termino terminal. Evidenciado en TAC de abdomen y pelvis por neumoperitoneo Se efecta relaparotoma realizando ileostoma. Evoluciona con SDRA fallece el da 24/06/10

ISQUEMIA MESENTRICA

DRA. PAMELA MAUREIRA 21/07/10

OBJETIVOS

Describir las distintas formas clnicas de isquemia intestinal.

Proporcionar recursos para establecer un diagnstico precoz .

Facilitar las claves para un manejo eficiente y disminuir la mortalidad.

ISQUEMIA

MESENTERICA

Oclusin de los vasos mesentricos es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre intil Dr. Cokkinis1921

DEFINICION

La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

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EPIDEMIOLOGA

Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la poblacin.

Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios . Mortalidad 60-70% Representa 1-4/1000 cirugas de urgencia.
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IRRIGACIN DEL INTESTINO

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ARTERIA CELACA

Proviene de la aorta abdominal se divide en la arteria heptica comn, esplnica y gstrica izquierda.
Irriga las estructuras del intestino anterior (estmago, duodeno, hgado, pncreas, bazo). Su flujo basal es de 800 cc/min pero, despus de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).

ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR (AMS):

Se origina 1 cm. bajo la a. celaca y se dirige hacia el ciego finaliza como arteria ileoclica, sus ramas son la: * A. pancreticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales, * A . clica media y clica derecha.
Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volmenes de 1.400 ml/min.

ARTERIA MESNTERICA INFERIOR (AMI)

Nace 6-7 cm bajo AMS, dando origen a la arteria clica izquierda, arterias sigmodeas y arterias hemorroidales.
Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

La parte del intestino que es ms metabolicamente activa es la mucosa (70%)

MECANISMOS DE LA ISQUEMIA

FORMAS CLNICAS

Isquemia mesentrica aguda (IMA)

Isquemia mesentrica crnica (IMC) Colitis isqumica (CI)

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ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Dficit de aporte sanguneo dependiente de la AMS.

Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal Su incidencia ha aumentado en los ltimos 20 aos Elevada mortalidad de 60-70%.

Gastr Latinoam 2006; Vol 17, N 1: 59-65

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TIPOS DE ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

Origen arterial:
1- Embolia de la arteria mesentrica superior

La mayora de los mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin valvular.

Las arritmias son el factor precipitante ms comn.

Dolor abdominal sbito en estos debe de sospecharse una EAMS. Cuando el mbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin intestinal puede ser extensa.
Gastr Latinoam 2006; Vol 17, N 1: 59-65 Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953

2- Trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS)

Representa el 15% de los casos de IMA

Afecta a pacientes de edad avanzada.

Hasta un 50% de los casos representa la culminacin de una isquemia mesentrica crnica. La vasculitis, las enfermedades trombognicas y el aneurisma de aorta constituyen factores de riesgo. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial produciendo afectacin importante.
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3- Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)

Corresponde al 20-30% de los episodios de IMA. Es consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto. El organismo libera sustancias vasoactivas, (endotelina) , produciendo vasoconstriccin, con el propsito de desviar la sangre hacia otros rganos vitales como el corazn, el cerebro o el rin.

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Origen venoso:

Trombosis venosa mesentrica (TVM):

- Incluye tres variantes: aguda subaguda crnica.

Slo la aguda se comporta como una IMA y representa el 10 % de los casos.

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DIAGNSTICO DE IMA

Dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionado en relacin con lo detectado en el examen fsico. Sospecha frente a factores de riesgo: Enfermedad cardiovascular, arritmias, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio. Dficit de antitrombina III, dficit de protena C o de protena S, etc. La presencia de un estado inflamatorio (apendicitis, diverticulitis, absceso subfrnico)

Eur J Surg1994; 160:381-4

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:

75% leucocitosis con desviacin izquierda. Aumento de FAL, LDH, amilasa Acidosis lctica como marcador de isquemia mesentrica, sensibilidad del 100% y su especificidad del 42%.
Lange, H, Jackel, R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994;

Radiologa simple :

Puede ser normal El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto.

Asas Distendidas Impresiones dactilares

Tomografia Axial Computada

En isquemia arterial aguda tiene una sensibilidad del 64% y especificidad del 92%.
Prueba diagnstica de eleccin si la sospecha de trombosis venosa mesentrica es alta, sensibilidad son mayores al 90%.

Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania, USA.

- AJR Am J Roentgenol 2003 Mar

Angiografa:

Confirma el diagnstico, alta sensibilidad y especificidad (75-100%) Podemos distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas.

Permite la infusin de drogas vasodilatadoras.

Proporciona un mapa quirrgico idneo para cualquier procedimiento de revascularizacin.
Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania 2001

TRATAMIENTO
Medico

Estabilizar la condicin clnica y hemodinmica del paciente Reanimacin Reposicin hidroelectroltica Restauracin del equilibrio cido-base Antibioterapia que cubra grmenes anaerobios y gramnegativos Medidas de descompresin intestinal (sonda nasogstrica)
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. 2000; 118. 954-68. Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El propsito de la ciruga es repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico. Mantener la perfusin de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y despus de la ciruga. Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompaada de una mejora del intestino aparentemente infartado. Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Trombosis arterial

Si peritonitis Trombectoma + bypass o injerto y exresis del tejido necrtico. Tasa de xito de 79 por ciento y 77 % - mortalidad perioperatoria del 52 %

Si riesgo quirrgico elevado y no peritonitis Infusin de agentes trombolticos o revascularizacin (angioplastia percutnea con o sin stent)

Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953.

Trombosis venosa mesentrica

Anticoagulacin con heparina y la reseccin del intestino necrtico. Prevencin de trombosis venosa recurrente: acenocumarol est indicada al menos durante 6 meses. Los agentes antiplaquetarios pueden ser beneficiosos en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes, aunque la experiencia es limitada.

CONCLUSIONES

Isquemia mesentrica presenta mortalidad 60- 70 % .

Laboratorio no es especfico para confirmar la isquemia mesentrica. El diagnstico de IAM depende de una alta sospecha clnica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos. El diagnstico rpido es esencial para prevenir los eventos catastrficos asociados con infarto intestinal. La angiografa sigue siendo el estudio de diagnstico estndar de oro de la isquemia arterial aguda. El tratamiento temprano permitir operaciones de derivacin o reseccion de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardo lleva a la reseccin mesentrica parcial o total con aumento de las complicaciones posquirurgicas.