Ikue Yoshida, Takahiro Shoji and Itaru Mizoguchi Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de ciencias de la salud de Hokkaido,

Japan

European Journal of Orthodontics 29 (2007) 126-133

RESUMEN

Varios estudios cefalomtricos y reportes de casos han descrito los efectos del tratamiento con el aparato de traccin maxilar (ATM) y la mentonera. El propsito de esta investigacin fue identificar las diferencias en la respuesta al tratamiento combinado con el ATM y la mentonera en pacientes Clase III esqueletal con diferentes morfologas esquelticas verticales: tipo de cara corta (ngulo plano mandibular disminuido) y larga (ngulo plano mandibular aumentado). Los cefalogramas utilizados en este estudio fueron de 42 mujeres japonesas al comienzo del tratamiento (T0, edad media 10.1 aos) y en la remocin del aparato (T1, edad media 11.5 aos). Los sujetos fueron divididos en dos grupos (cara corta y larga) de acuerdo con la inclinacin del plano mandibular en T0. La altura facial anterior, la altura facial superior e inferior, el plano oclusal y el ngulo mandibular fueron significativamente mayores en el grupo de cara larga en T0. En ambos grupos se observaron aumentos significativos en SNA, en tamao maxilar (A' - Ptm') y en ANB durante el tratamiento. En comparacin con el grupo de cara larga, el grupo de cara corta mostr un mayor desplazamiento anterior e incremento de tamao del cuerpo del maxilar, mientras que no hubo diferencias significativas en los cambios en el tamao o la posicin mandibular entre los dos grupos. Estos resultados indican que las dimensiones verticales del esqueleto craneofacial son factores importantes en los efectos ortopdicos del ATM y la mentonera y el pronstico para pacientes de clase III esqueletal.

INTRODUCCIN

Los aparatos de ortopedia, tales como la mentonera y el aparato de traccin maxilar (ATM) se utilizan comnmente en el tratamiento primario de maloclusiones de clase III esqueletales (Proffit, 1986; McNamara y Bruden,1993) Varios estudios cefalomtricos y reportes de casos han demostrado que la mentonera y el ATM son herramientas eficaces para el tratamiento de pacientes Clase III esqueletal (Irie y Nakamura, 1975; Ishii et al., 1987; Mermigos et al., 1990) Aunque existen algunas controversias acerca de la estabilidad a largo plazo de los efectos de la mentonera al final del crecimiento puberal (Sugawara et. al., 1990;Tahmina et al., 2000).

INTRODUCCIN

Un estudio comparativo de la mentonera y el ATM mostr que ambos aparatos mejoraron las relaciones intermaxilares e interarcada de clase III y que el maxilar superior se desplaz anteriormente y la correccin de la relacin interarcada fue mayor con el ATM (nc et al., 2000)

INTRODUCCIN

En un estudio previo (Yoshida et al., 1999), el uso combinado del ATM y la mentonera fue eficaz en la correccin de las discrepancias intermaxilares e interarcada, sobre todo debido al movimiento anterior del complejo nasomaxilar y la denticin maxilar, aunque ocurrieron cambios tipo rebote moderados en el tamao y posicin mandibular al final del crecimiento puberal.

INTRODUCCIN

Clnicamente, a veces se han experimentado variaciones en los efectos del tratamiento con el ATM y la mentonera entre los diferentes pacientes. Mientras que los efectos deseables del tratamiento se obtienen en algunos pacientes, algunos muestran correccin pobre o parcial, mientras que en otros se producen una recada de la oclusin obtenida y una exacerbacin inesperada de la maloclusin durante el crecimiento puberal (Yoshida et al., 2006).

OBJETIVOS

El propsito de esta investigacin fue identificar las diferencias en respuesta al tratamiento combinado con ATM y mentonera en pacientes Clase III esqueletal con diferentes morfologas esquelticas verticales: grupo de cara corta (ngulo plano mandibular disminuido) y grupo de cara larga (ngulo plano mandibular aumentado).

SUJETOS Y MTODOS

En este estudio se consideraron cuarenta y dos pacientes japonesas que haban sido diagnosticadas como Clase III esqueletal y que fueron tratadas con una combinacin de ATM y mentonera. Todas fueron atendidas en el hospital afiliado con la Universidad de Ciencias de la Salud de Hokkaido, Facultad de Odontologa. Se tomaron cefalogramas al inicio del tratamiento combinado con ATM y mentonera (T0, edad media 10.1 aos) y en la remocin del aparato (T1, edad media 11.5 aos).

SUJETOS Y MTODOS

SUJETOS Y MTODOS

Los sujetos fueron divididos en dos grupos de acuerdo con la inclinacin del plano mandibular en relacion a FH (PM - FH) en T0, ya que un estudio preliminar indic que MP FH estaba ms estrechamente asociada con los efectos del tratamiento. El valor medio de PM - FH para todos los sujetos de este estudio fue 29.4 grados. Considerando el tamao de los respectivos grupos, PM - FH se fij en menos de 29.4 grados en el grupo de cara corta (edad media de 9.9 aos, n = 24) y en ms de 29.4 grados en el grupo de cara larga (edad media 10.3 aos, n = 18), sin necesidad de retirar los sujetos con valores PM - FH cercanos a la media.

DISEO DEL APARATO

DISEO DEL APARATO

Se us una fuerza de traccin de 200 - 300 g por cada lado con un vector de fuerza anteroinferior de aproximadamente 20 grados con respecto al plano oclusal. El vector de fuerza de la mentonera estaba en la direccin del cndilo y la cantidad total de fuerza fue de aproximadamente 600 g. Los pacientes fueron instruidos a usar el aparato durante ms de 14 horas por da. La duracin media del tratamiento con el aparato era de aproximadamente 1.4 aos.

ANLISIS CEFALOMTRICO

El plano FH en el trazado inicial T1 representa el eje x. El eje y se construy dibujando una lnea perpendicular a la lnea de FH a travs de la silla turca (S).

ANLISIS CEFALOMTRICO
Se construy un profilograma facial promedio para cada grupo. Todos los valores se almacenaron en una computadora y se analizaron las mediciones cefalomtricas. Las diferencias entre estos datos fueron examinadas por una prueba t-pareada. El mtodo de error no excedi 0.53 para cualquiera de las medidas angulares 0.73 para cualquiera de las medidas lineales. Este resultado indic que el presente anlisis es fiable

RESULTADOS

COMPARACIN DE LOS GRUPOS DE CARA CORTA Y CARA LARGA No hubo diferencia significativa entre los grupos. No hubo diferencias entre los dos grupos en la posicin del maxilar superior. Los pacientes en el grupo de cara corta mostraron una posicin anterior de la mandbula. En contraste, aquellos en el grupo de cara larga mostraron un ngulo mandibular obtuso, un plano mandibular empinado y una altura facial anterior aumentada. El plano oclusal fue tambin pronunciado en el grupo de cara larga.

RESULTADOS

RESULTADOS
Hubo una diferencia significativa en la posicin del maxilar superior con relacin a la lnea de McNamara entre los grupos en T0. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la longitud del maxilar. SNB y Pog a la lnea de McNamara fueron tambin significativamente posteriores en el grupo de cara larga. Tanto el ngulo mandibular y la altura facial inferior tuvieron tambin valores altos en el grupo de cara larga. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la longitud de la mandbula como es reflejado por Cd-Gn.

RESULTADOS
Aunque no hubo una diferencia significativa en la longitud de la base del crneo, ambas alturas faciales fueron mayores en el grupo de cara larga que en el grupo de cara corta. Los resultados mostraron que no hubo diferencias en las longitudes maxilares y mandibulares entre los dos grupos en T0. La relacin intermaxilar fue moderada en el grupo de cara larga en comparacin con el grupo de cara corta. Las mediciones en T1 mostraron tendencias similares a las de T0, excepto para ANB

RESULTADOS

COMPARACIN DE DIFERENCIAS ENTRE T1 Y T0 En ambos grupos se observ un desplazamiento anterior del maxilar con rotacin en sentido antihorario y rotacin mandibular en sentido horario durante el tratamiento con el ATM.

RESULTADOS

Hubo diferencias significativas entre los grupos para algunas mediciones maxilares .El maxilar superior se desplaz anteriormente un promedio de 2.2 mm. En comparacin con el grupo de cara larga, el grupo de cara corta mostr un desplazamiento anterior de 1.0 mm. Aunque la longitud del maxilar aument un promedio de 1.8 mm, el grupo de cara corta mostr un desplazamiento anterior de 1.0 mm. Con respecto a la posicin de la mandbula, la morfologa, y la longitud (Cd - Gn), no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Tampoco hubo ninguna diferencia significativa entre la altura facial superior e inferior.

DISCUSIN
Anteroposteriormente, los rostros humanos se pueden dividir en tres tipos: Clase I, Clase II y Clase III esqueletal (Sassouni, 1969). Verticalmente en tres tipos diferentes: cara corta, media y larga (Sassouni, 1969; Schendel et al., 1976; Opdebeeck y Bell, 1978).

DISCUSIN
Los pacientes con cara larga tienen un ngulo mandibular obtuso, plano mandibular empinado, altura facial anterior aumentada, snfisis mandibular larga y delgada y una tendencia a una mordida abierta anterior (Schendel et al., 1976) Y los de cara corta muestran tendencias opuestas (Opdebeeck y Bell, 1978). Estas caractersticas tambin se observan en pacientes de Clase III esqueletal (Ellis y McNamara, 1984).

DISCUSIN
De acuerdo con un estudio previo (Yoshida et al., 2006), algunos parmetros cefalomtricos verticales son importantes para predecir el pronstico de los pacientes Clase III esqueletal tratados por un ATM y una mentonera. Lo que justifica la diferencias en los efectos del tratamiento entre pacientes de Clase III esqueletal con diferentes morfologas verticales, es decir, cara corta y cara larga.

DISCUSIN

En comparacin con el grupo de cara corta, el grupo de cara larga mostr menor desplazamiento anterior y aumento de tamao del cuerpo maxilar, como se indica por SNA, A perpendicular al Nasin, A ( x) y 'A - Ptm. Entre estos parmetros, el desplazamiento del punto A a lo largo de FH, A ( x), fue la diferencia ms notable entre los dos grupos; el desplazamiento anterior del punto A fue de 3.2 mm en el grupo de cara corta y 2.2 mm en el grupo de cara larga.

DISCUSIN

Coben (1998) report que el crecimiento de la sincondrosis esfenoccipital influy en la altura y la profundidad del rostro superior y en la posicin espacial de los dientes superiores durante el tratamiento de ortodoncia, y resumi que el crecimiento de la sincondrosis esfenoccipital traslad la base craneal anterior y su adjunto complejo maxilar hacia arriba y hacia adelante lejos del agujero occipital, mientras que, Agronin y Kokich (1987) y Buschang y Santos-Pinto (1998) reportaron que la direccin vertical y horizontal de crecimiento mandibular estaba relacionada con la fosa glenoidea y la posicin del cndilo. Esto sugiere que la sincondrosis esfenoccipital influye en la direccin de crecimiento de la mandbula.

DISCUSIN

El aumento del crecimiento anual del maxilar de Clase I en el mismo perodo tuvo un promedio de 0.9 mm (Yoshida et al., 1999). Por lo tanto, la aplicacin de la fuerza del ATM en el maxilar superior tuvo un efecto notable en ambos grupos, pero stos eran menos prominentes en el grupo de cara larga.

DISCUSIN
Tsuchikawa et al. (1985) mostraron que el crecimiento anterior del maxilar contribuy a una oclusin estable en pacientes Clase III esqueletal. Yoshida et al. (1999) indicaron que los efectos ortopdicos en el maxilar superior obtenidos durante la terapia con ATM y mentonera se mantuvieron as hasta la finalizacin del crecimiento

DISCUSIN

La rotacin antihoraria del plano palatino, que se observa usualmente bajo tratamiento con ATM (Yoshida et al., 1999, Gu et al., 2000; Keles et al., 2002), fue ms prominente en el grupo de cara larga. La inclinacin del plano palatino es causada por una combinacin de la remodelacin de la superficie de la bveda del paladar y desplazamiento del cuerpo maxilar (Bjrk y Skieller 1983; iseri y Solow, 1995).

DISCUSIN
Un estudio de implantes (Bjrk y Skieller, 1983) mostr que las desviaciones del paladar con una leve rotacin anterior (rotacin en sentido horario) durante el crecimiento normal, en sujetos de cara larga, tienden a girar hacia atrs (en sentido antihorario).

DISCUSIN

Ellos tambin describieron las diferencias en el patrn de crecimiento de la mandbula entre sujetos de cara larga y cara corta. En los sujetos de cara corta, la mandbula mostr una rotacin anterior (en sentido horario) y cada del plano mandibular durante el crecimiento; en los sujetos de cara larga, la mandbula mostr una rotacin hacia atrs (en sentido antihorario)

DISCUSIN

Ferro et al. (2003) Indicaron que valores bajos en el anlisis de Wits eran uno de los mejores predictores de recada despus del tratamiento con frulas, elsticos de Clase III y una mentonera. El anlisis de Wits se utiliza para evaluar discrepancia interarcada utilizando el plano oclusal como plano de referencia y es una consideracin importante para el establecimiento de una oclusin ptima (Jacobson, 1975)

Recientemente, varios estudios han recomendado una combinacin de ATM y EMR para mejorar el efecto del ATM (Ngan et al., 1996; Westwood et al., 2003).

Sin embargo, se ha demostrado que la EMR causa la rotacin en sentido horario de la mandbula, que adems exagera una mordida abierta anterior y una cara larga (Majourau y Nanda, 1994). Por lo tanto, la aplicacin de fuerzas extraorales mediante el uso concomitante de una mentonera de traccin alta sera ventajosa para controlar la dimensin vertical (Majourau y Nanda, 1994). Sern necesarios otros estudios sobre un tratamiento ortopdico ms eficaz para pacientes Clase III esqueletal con cara larga.

CONCLUSIONES
1. La comparacin de los sujetos de cara larga y cara corta mostr que las alturas faciales superior e inferior y el ngulo mandibular fueron significativamente mayores en los pacientes de cara larga al inicio del tratamiento. 2. Para ambos tipos, se observaron aumentos significativos en SNA, tamao maxilar (A'- Ptm') y ANB durante el tratamiento. 3. En comparacin con el grupo de cara larga, el grupo de cara corta mostr un mayor desplazamiento anterior y un aumento en el tamao del cuerpo del maxilar, mientras que no hubo diferencias significativas en los cambios en el tamao y la posicin mandibular entre los dos grupos. Estos resultados indican que las dimensiones verticales del esqueleto craneofacial son factores importantes en los efectos ortopdicos de la ATM y de la mentonera.