Insuffisance rnale chronique

Dfinitions, pidmiologie et prise en charge

Dr Patrick HALLONET, CALYDIAL

Maladie rnale chronique

Dfinition - Critres Internationaux (K/DOQI + KDIGO)
1/ Atteinte rnale depuis 3 mois, dfinie par des anomalies rnales structurelles ou fonctionnelles, ou par des marqueurs de latteinte rnale (biologiques, imagerie ) Ou
2/ DFG < 60 ml/min/1,73 m2 depuis 3 mois 2

Insuffisance rnale chronique

Dfinition Diminution permanente du dbit de filtration glomrulaire (DFG)
En rapport avec une rduction irrversible du nombre de nphrons fonctionnels Secondaire une maladie rnale

Un problme conomique
Le phnomne de liceberg : 2003
31 000 patients dialyss 21 000 patients porteurs de greffons fonctionnels 100 patients IRC pour 1 dialys 5% de la population (projections USA) Environ 3 millions de patients en France

Le cot :
Hmodialyse chronique centre: > 61 000 /an/patient Cot de traitement hors dialyse: 10 20 fois moins Cot global identifi de lIRC: 3,6% des dpenses rembourses La majorit des IRC ne sont pas identifies par la SS

Incidence IRCT / Supplance

Incidence : pmh
600 500 400 300 200 100 0

19 -

ns a 20

44 -

ns a 45

64 -

ns a 65

74 -

ns a 75

84 -

ns a >

85

ns a

Rseau REIN, 2003

2003
Nb total patients dialyss >75 ans Prvalence IRCT >75 traits par dialyse (pmh)
volution prvalence

2004 7865 262933.4% 1806 +7.0

2005 8063 291436.1% 1943 7.6 2103

2006 8404 323738.5% 2232 14.9 2213

7581 239031.5% 1687

Incidence nvx patients

1937

2007

Nvx >75 ans en dialyse Incidence IRCT >75 traits par dialyse (pmh)

67634.9%
484

74335.8%
517 +6.7

82139%
821 +7.3

91841.5% 918

Evolution incidence

+8.7 6

Cause IRCT
Evolution au cours des dernires dcennies :
nphropathies primitives :
Glomrulonphrites chroniques primitives + Nphropathie Tubulo-Interstitielle Chronique (NTIC) 30% des causes dIRCT

nphropathies secondaires
Nphropathies diabtiques + vasculaires 40% des causes dIRCT

Jungers P, Robino C, Choukroun G, Touam M

, Fakhouri F et Grnfeld JP. Evolution de lpidmiologie de linsuffisance rnale .

7

chronique et prvision des besoins en dialyse de supplance en France. Nphrologie 2001; 22: 91-7. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002

IRC - Epidmiologie Causes dIRT

Donnes de lenqute Sros-IRCT 2003 (dialyss)

Maladie rnale initiale

Frquence de rpartition France entire En mtropole Dans les DOM (n = 30 882) (n = 29 156) (n = 1 726) 23,5 % 16,8 % Nphropathie glomrulaire 23,1 % 19,8 % 22,5 % Nphropathie vasculaire 20 % 16 % 34,9 % Nphropathie diabtique 17,1 % 13,1 % 5,9 % Nphropathie tubulo-interstitielle 12,7 % 8,7 % 4,7 % Polykystose rnale 8,4 % 18,9 % 15,2 % Autre ou inconnue 18,7 %
Macron-Nogus F, Vernay M, Ekong E, Lemaire N, Salanave B, Marty M et al. La prvalence de linsuffisance rnale chronique terminale traite par dialyse en France en 2003: lenqute nationale Sros-IRCT. BEH n37-38/2005.

Prvalence IRCT
Prvalence : 513 pmh (355 1051) Rhne-Alpes : 450 pmh
Autres, Indtermines 18.7 % Glomrulopathies 23.1 %

PKR 8.4 % N. vasculaires 20 % N. diabtiques 17.1 %

NTIC 12.7 %

Enqute nationale SROS-IRCT, 2003

Rpartition des tiologies dIRCT chez les sujets gs

1/ pidmiologie franaise : Une frquence leve de nphropathies diabtiques et vasculaires (20,6 % et 22,5 %) Une part non ngligeable de nphropathies indtermines (7,1 %) 3/ Spcificit de la population ge : Une frquence faible des nphropathies documentes par une biopsie (8,3%) La frquence de documentation est inversement proportionnelle lge du patient

tiologie des nphropathies Diabte Vasculaires Glomrulopathies Autres ou inconnues

Couchoud C et al. NDT 2007 Jungers et al. nephrologie 2001;22:91

Registre REIN 02-05 (Patients > 75 ans, n=3512) 21,1% 36,4% 6,1% 36,4
10

Incidence de lIRT traite par dialyse et/ou

transplantation selon lge et le sexe
Fonction de lge

H>F
Donnes du rseau Rein 2003
T a u x d i nc id en c e b rut 2 0 03 (p m h)

Sex e : - H omm es - F e mm es Ag e : - 0 - 19 a n s - 2 0 - 4 4 a ns - 4 5 - 6 4 a ns - 6 5 - 7 4 a ns - 7 5 - 8 4 a ns - > 85 a n s

Couchoud C, Frimat L, Aldigier JC, de Cornelissen F, Dabot C, Joyeux V et al. Incidence et valuation des traitements de supplance de linsuffisance rnale chronique dans sept rgions franaises en 2003. BEH n37-38/2005

15 1,5 9 5 ,5 8,3 3 9 ,8 13 4,3 37 7,4 53 0,8 32 5,4

11

Prvalence de la dialyse par tranche dge et par sexe

(par million dhabitants)

REIN, rapport annuel 2006

12

Maladie rnale chronique Marqueurs datteinte rnale protinurie

Recherche la bandelette urinaire Confirme puis quantifie : sur les urines de 24 heures : > 300 mg/24 h dfaut sur un chantillon durine, exprime en rapport protinurie/cratininurie > 200 mg/g ou 22 mg/mmol

ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte .Septembre 2002.

13

Maladie rnale chronique

Marqueurs datteinte rnale
Microalbuminurie (diabtique) 20-200 g/mn ou 30-300 mg/24 heures ou rapport albuminurie/cratininurie > 2mg/mmol Protinurie (ou macroalbuminurie) >300 mg/24 heures ou : rapport protinurie/cratininurie > 200 mg/g Hmaturie pathologique GR > 10/mm3 ou 10 000/ml Leucocyturie pathologique GB > 10/mm3 ou 10 000/ml Anomalies morphologiques chographie rnale : asymtrie de taille, contours bossels, reins de petite taille, gros reins polykystiques, nphrocalcinose, calculs, hydronphrose
ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

14

Maladie rnale chronique Marqueurs datteinte rnale microalbuminurie

Excrtion dalbumine au-dessus de la valeur normale mais en-dessous du seuil de dtection par les mthodes traditionnelles de mesure ou de dpistage de la protinurie (bandelette urinaire) Dosage :
Sur les urines de 24 heures Sur les urines de 4 heures Sur un chantillon durine ou de la nuit Albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24 h
ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

Albuminurie comprise entre 20 et 200 g/min

Rapport albuminurie /cratininurie > 2 mg/mmol

15

Maladie rnale chronique Marqueurs datteinte rnale - albuminurie Critres Internationaux (KDIGO)

urines de 24 heures mg/24 h Microalbuminurie Macroalbuminurie 30 - 300 > 300

Echantillon durine Rapport albuminurie/cratininurie mg/mmol H : 2-20 F : 3-30 H > 20 F > 30 mg/g H : 20-200 F : 30-300 H > 200 F > 300

KDIGO : Levey AS et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvong Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 20892100

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IRC et maladie rnale chronique Classification Internationale

DFG (ml/min/1,73 m2) 60 Maladie rnale chronique avec DFG 60 Stade 1 DFG 90 : maladie rnale* avec DFG normal ou . Stade 1 DFG entre 60 et 89 : maladie rnale* avec lgre du DFG. Stade 2 30-59 15 29 < 15 Insuffisance rnale modre Stade 2 Insuffisance rnale svre Stade 3 Insuffisance rnale terminale Stade 4 Diminution modre du DFG Stade 3 Svre diminution du DFG Stade 4 (ou ncessit de dialyse) : dfaillance rnale. Stade 5 Dfinition et stade ANAES Dfinition et stade K/DOQI

*Associe une microalbuminurie ou une protinurie et/ou une hmaturie et/ou une anomalie morphologique
K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

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IRC Mthodes de dtermination de la fonction rnale

Mthodes destimation du DFG Cratininmie : marqueur imparfait du DFG Production endogne variable (dpend de sexe, ge, masse musculaire, race) Dosage non standardis Relation non linaire entre cratininmie et DFG valeur dalerte Clairance de la cratinine Cl = U x V/P risque derreurs li U = cratinine urinaire au recueil des urines P = cratinine plasmatique V = dbit urinaire sur 24 heures surestimation du DFG cratinine urinaire = filtration glomrulaire + scrtion tubulaire Cystatine C
ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002. K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1S266

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IRCMthodes de dtermination de la fonction rnale

En pratique, estimation de la fonction rnale : Formule de Cockcroft et Gault : intgre la cratininmie, lge, le poids et le sexe prdit la clairance de la cratinine en valeur absolue (ml/min) Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) simplifie : intgre la cratininmie, lge, le sexe et lorigine ethnique

DFG rapport 1,73 m2 de surface corporelle

ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chez ladulte. Septembre 2002. K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266

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IRC Formule de Cockcroft et Gault

Clcr (ml/min) = [(140 ge) x poids (kg)/cratininmie(mol/l)] x K K = 1,23 (Hommes) et 1,04 (Femmes) Performances de prdiction du DFG suffisantes en pratique courante cart / mesure du DFG = -14% +25% peu values chez le sujet g de plus de 75 ans, le sujet obse (Indice de Masse Corporelle > 30 kg/m) dpendantes du dosage de la cratinine amliores par la normalisation la surface corporelle

ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

20

Le CG chez le sujet g
A peu prs juste (diff. = 0) et prcis ( 5ml/min) lorsque il est < 30ml/min Largement faux (sous estime de 20ml) et imprcis (entre -5 et -40) pour une FG normale Pour FG entre 30 et 60ml/min, CG sousestime FG en moyenne = -8 (Entre +5 et -20ml/min)
21

IRC - Formule MDRD

DFG estim (ml/min/1,73 m2) = 186 x cratininmie (mg/dl)-1,154 x (ge)- 0,203 x 0,742 si sujet de sexe fminin x 1,210 pour les afro-amricains Concordance avec formule de Cockcroft et Gault : DFG > 80 ml/min/1,73 m2 : 87% DFG < 30 ml/min/1,73 m2 : 74% DFG entre 30 et 59 ml/min/1,73 m2 : 56% DFG entre 60 et 79 ml/min/1,73 m2 : 35%

K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1S266 ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

22

IRCMthodes de dtermination de la fonction rnale (labo)

Mthodes de mesure du DFG Clairance de linuline (technique historique de rfrence) Chez ladulte jeune : 127 20 ml/min/1,73 m2 (H) 118 20 ml/min/1,73 m2 (F) moyenne 1 ml/min/1,73 m2 /an partir de 20-30 ans Marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA) Iohexol

Ralisation complexe Non applicables en pratique clinique de routine

ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002. K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266.

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IRC Utilisation des mthodes isotopiques de mesure du DFG

Mesure du DFG ncessaire si : rgime alimentaire particulier (vgtarien, supplment en nutriments protiques) masse musculaire (amputation, pathologie musculaire, paralysie, malnutrition ) donneurs de rein ges et poids extrmes insuffisance hpatocellulaire svre femmes enceintes changement rapide de la fonction rnale doute diagnostique traitement nphrotoxique
K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266. KDIGO : Levey AS et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvong Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Sept 02.

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IRC et maladie rnale chronique Classification Internationale

DFG (ml/min/1,73 m2) 60 Maladie rnale chronique avec DFG 60 Stade 1 DFG 90 : maladie rnale* avec DFG normal ou . Stade 1 DFG entre 60 et 89 : maladie rnale* avec lgre du DFG. Stade 2 30-59 15 29 < 15 Insuffisance rnale modre Stade 2 Insuffisance rnale svre Stade 3 Insuffisance rnale terminale Stade 4 Diminution modre du DFG Stade 3 Svre diminution du DFG Stade 4 (ou ncessit de dialyse) : dfaillance rnale. Stade 5 Dfinition et stade ANAES Dfinition et stade K/DOQI

*Associe une microalbuminurie ou une protinurie et/ou une hmaturie et/ou une anomalie morphologique
K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Disease 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte. Septembre 2002.

25

Progression de lIRC Mcanismes en jeu

volution propre de la nphropathie initiale Phnomne dauto-aggravation : indpendant de la nature et de lactivit de la maladie rnale initiale dclench partir dun seuil critique de perte nphronique ( 50%) rendant ncessaire une adaptation fonctionnelle rpondant un mcanisme physiologique complexe (dont pression capillaire glomrulaire) aboutissant la sclrose glomrulaire et la fibrose interstitielle

Rossert J et al. Nphrologie 1999; 20: 3-7. Fogo AB. Kidney Intern 2000; 57: S15-S21. Jungers P et al. LIRC: prvention et traitement. Ed Flammarion Mdecine-Sciences 2004.

26

volution de linsuffisance rnale chronique

Facteurs de progression : vnement ou intervention thrapeutique HTA Protinurie Clcr(ml/min) Apport prot. Lipides,Tabac 100
Norme Rcupration ?

60 50
Dfavorable acclration Spontane -12ml/min/an

Rmission

10

Ralentissement -4ml/min/an

Dialyse
2 6 10 14 Temps (ans)
27

Progression de lIRC Vitesse de progression (1)

Dlai dvolution jusqu lIRT trs variable (de quelques mois plusieurs dcennies) : dune nphropathie lautre progression rapide de la nphropathie diabtique, de certaines nphropathies glomrulaires et de la polykystose rnale dune personne lautre pour la mme nphropathie selon lexistence ou non de facteurs aggravants non modifiables ou accessibles une intervention de nphroprotection
Rossert J et al. Nphrologie 1999; 20:3-7. Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10. Locatelli F et al. Kidney Intern 2000; 57: S49-S55. K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

28

Progression de lIRC Vitesse de progression (2)

Rythme de dcroissance du DFG stable dans le temps chez un mme individu valuation de la progression de lIRC par le calcul de clairance de la cratinine (plusieurs mesures ncessaires) : ClCr < 1 ml/min/an = IRC progression trs lente ClCr entre 1 et 5 ml/min/an = IRC progression modre ClCr > 5 ml/min/an = IRC progression rapide Suivi de la vitesse de progression : surveillance de lefficacit des mesures de nphroprotection estimation du dlai jusqu lIRT pour prparation au traitement de supplance
K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Jungers P et al. Ed Flammarion Md-Sci 2004.

29

Progression de lIRC Facteurs non modifiables

ge avanc Sexe masculin Fonction rnale rsiduelle basse au moment du diagnostic Facteurs ethniques (afro-amricains)

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10. Remuzzi G et al. J Clin Invest 2006; 116: 288-96.

30

Progression de lIRC Facteurs modifiables

HTA et sa svrit Protinurie et son importance Facteurs de risque indpendants de progression de lIR Base des stratgies de nphroprotection et de cardioprotection Mauvais contrle glycmique (diabtique) Niveau de preuves moins lev : Traitement des dyslipidmies Sevrage tabagique Correction de lanmie Traitement de lobsit
K/DOQI : NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10. Keane WF. Kidney Intern 2000; 57: S27-S31.

31

DIABETE 2 : Un problme de sant publique majeure

Diabtiques (2004-2030)
30.7 33.8 16.7
71% 102%

52.4

42.3 18.6 80.9

127%

22.8 28.3 9.1 32.9

211%

255%

18.2 2000 2030

* En millions 81%

0.9 1.6
78%

Monde 2000 2030 154 m 370 m

Dvelopps 55 m 84 m

En dveloppement 99 m 286 m
32

OMS, Mars 2003

Progression de lIRC Facteurs de dtrioration aigu

Causes daltration brutale rversible de la fonction rnale : Hypovolmie : pertes hydriques (vomissements, diarrhe) insuffisamment compenses excs diurtiques / restriction sodique insuffisance cardiaque Agents nphrotoxiques : mdicaments (antibiotiques, AINS, IEC ...) produits de contraste iods Pathologie surajoute : infection urinaire obstacle (hypertrophie bnigne de la prostate, lithiase )
Rossert J et al. Nphrologie 1999; 20: 3-7. K/DOQI : NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

33

Intervention mdicale Ds la dcouverte dune IRC (1)

tablir un diagnostic tiologique Possibilit dun traitement spcifique : - Nphropathies interstitielles chroniques obstructives / infectieuses - Certaines glomrulonphrites et maladies systmiques Arrt dun agent causal : - Nphropathie mdicamenteuses/toxiques Meilleur contrle de la maladie causale : - Nphropathie hypertensive, diabtique

susceptible de faire rgresser, stabiliser ou ralentir linsuffisance rnale

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. ANAES. Moyens thrapeutiques pour ralentir la progression de lIRC chez ladulte. Septembre 2004.

34

Intervention mdicale Ds la dcouverte dune IRC (2)

Rechercher et corriger les facteurs de risque modifiables facteurs de progression de lIRC facteurs de risque et comorbidits cardiovasculaires Dfinir la stratgie dintervention optimale traitement tiologique nphroprotection cardioprotection ajustement posologique des mdicaments Organiser le suivi clinique et biologique du patient

ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100. Pereira B. Kidney Intern 2000; 57: 351-65.

35

Intervention mdicale Principales mesures de ralentissement de la progression de lIRC

Contrle de la PA et de la protinurie : pression artrielle < 130/80 mmHg protinurie < 0,5 g/j Choix dun traitement anti-hypertenseur : Nphropathie non diabtique : IEC ou ARA II Nphropathie diabtique : partir du stade de microalbuminurie Diabte de type 1 : IEC ou ARA II Diabte de type 2 : ARA II ou IEC Associations en cas de ncessit dune polythrapie : Diurtique thiazidique Diurtique de lanse (si IR svre) Contrle de lapport protidique sans restriction svre : Objectif apport protidique = 0,8 g/kg/j
HAS. Recommandations sur la prise en charge des patients adultes atteints dHTA. Novembre 2005. ANAES. Moyens thrapeutiques pour ralentir la progression de lIRC chez ladulte. Septembre 2004.

36

Quels Objectifs Tensionnels ?

Hypertendu sans autre FRCV < 140/90

Diabte
Insuffisance rnale

< 130/80

< 130/85 < 125/75

37

Protinurie > 1g/24h

(1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artrielle essentielle (Avril 2000).

38

39

41

42

Discussion GFR
Age-related decline of GFR in healthy individuals is ~1 ml/min/1.73m2/year (NHANES III) In diabetics with proteinuria without intervention, declines at 1012 ml/min/1.73m2/year Objectives of prescribing an ARB or an ACEI are to: Reduce proteinuria to <0.5 g/day Reduce decline in GFR <2 ml/min/1.73m2/year In DETAIL, the initial steep decline stabilized by telmisartan and enalapril to 2 ml/min/1.73m2/year after Year 3

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1S266 Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147151 43 Brenner. Kidney Int 2003;64:11631168

Modification du DFG par rapport linclusion

10 nalapril Telmisartan

5
Modification du DFG (ml/mn/1,73 m2) 0 5 10 15 20 25 0 Nombre de patients tudis nalapril Telmisartan 1 103 (0) 86 (0) 2 Annes 110 (22) 99 (23) 113 (23) 102 (21) 3

p = NS

4 113 (30) 102 (31)

5 113 (39) 103 (41)

Daprs Barnett AH et al. N Engl J Med 2004;351:1952-61. Copyright 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

44

ANAES 2004 : si protinurie > 0,5 g/24h, lassociation IEC + ARA 2 est recommande
45

GD Laverman et al. Kidney Int 2002, 62, 1020 - 1025

AINS

IEC
ARA2
Prostaglandines

Angiotensine II
PAM

Vasodilatation

Vasoconstriction

ALDOSTERONE

K+
46

Prcautions
Les personnes ges Artriopathie connue Deshydratation Les associations :
Antialdosterone (insuffisance cardiaque, protinurie) Autres diurtiques IEC + ARA2 IEC OU ARA2 +Antialdosterone
47

Moyens thrapeutiques valus (ANAES, septembre 2004)

Traitement de lHTA, restriction protique, traitement dyslipidmies, traitement de lanmie, de lobsit,sevrage tabagique Chez les patients en IRC modre avec HTA (PA > 130/80) et protinurie > 0.5 g/j : seuls les antagonistes du SRA ont un effet nphroprotecteur dmontr, les autres moyens thrapeutiques sont justifis dans le cadre de la prvention du risque cardio-vasculaire

48

HTA et protinurie Recommandations ANAES sept 2004

Prescriptions en premire intention : Prot < 0.5 g/j et PA < 130/80 : surveillance (AP) Autres cas : Restriction sode (6 g/ j) (AP) ARA2 chez les patients diabtiques 2 (grade A) IEC pour les autres patients (grade A et B) Modalits du traitement (AP) : Posologie basse initiale et progressive jusquaux cibles Dosage Crat et Kalimie aprs dbut ou pallier Crat > 30 % : arrt, reprise progressive aprs recherche stnose artre rnale K > 6 mmol/l : arrt temporaire ; entre 5 et 6 cart dittique, et recherche diurtique hypokalimiant A posologie stable: surveillance 1 mois (PA, prot/ 24 h, K, Crat)
49

HTA et protinurie Recommandations ANAES sept 2004

Cibles atteintes : poursuite du traitement et surveillance toux sous IEC : passage ARA2 (AP) PA > 130/80 : observance, restriction sode ? + thiazidique ou diurtique anse (grade C) + autre classe (Bbloquant, Cabloquant) Avis spcialis nphrologique (AP) Protinurie > 0.5 g/j : Augmenter jusqu posologie maximale recommande selon tolrance clinique et biologique (AP) Association IEC + ARA2 (grade B) Chez les diabtiques : PEC multidisciplinaire Risque accru dhyperkalimie (surveillance plus troite) Attention aux modifications apporter au traitement par insuline et ADO
50

Intervention mdicale Lors du suivi dune IRC

Prvenir, rechercher et traiter les complications biologiques et cliniques de linsuffisance rnale En particulier : prvention acidose, hyperkalimie, troubles du mtabolisme phosphocalcique

recherche et traitement dune anmie

recherche et correction dune dnutrition dpistage de complications cardiaques Adapter les mesures mdicamenteuses et nutritionnelles Estimer la progression

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100. Pereira B. Kidney Intern 2000;67:351-5.

51

Traitement conservateur de lIRC Objectifs (ANAES, septembre 2004)

PA < 130/80 mm Hg et Protinurie < 0.5 g/j
Assurer un tat nutritionnel satisfaisant (albuminmie > 35 g/ l) Assurer lquilibre du bilan hydrosod (absence ddme) Maintenir la phosphormie < 1.3 mmol/l Maintenir la kalimie < 5.5 mmol/l Maintenir un quilibre acido-basique satisfaisant (bicarbonates plasmatiques entre 23 et 25 mmol/l) Rvaluation critique rgulire des prescriptions (mdicaments nphrotoxiques, adaptation posologie selon le DFG) Maintenir un taux dhmoglobine entre 110 et 120 g/l
52

Mesures hygino-dittiques
Rduction du risque (IRCT ou dcs) : 33 % Retard la dialyse (tude MDRD) : DFG basal 39 ml/min : 1 an pour 9 ans de traitement DFG basal 19 ml/min : 0.7 an pour 4 ans de traitement - 0.2 g/kg/j protines : perte DFG -1.15 ml/min/an Locatelli et al, NDT, 1999, 14 : 1360 64 Restriction protique modre de 0.8 g/ kg/j (grade B) Traitement dyslipidmie selon les recommandations existantes Apport liquidien de base ni restreint, ni forc (1.5 l/j) Arrt du tabac (patchs nicotiniques non contre-indiqus) Apport nergtique 30 35 kcal/kg/j, adapt en cas dobsit (Accord professionnel)

Suivi dittique spcialis et rgulier recommand Recommandations ANAES sept 2004

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Rein et anmie
Anmie :
Homme : Hb < 135 g / l Femme : Hb < 125 g / l

Anmie dorigine rnale :

Anmie par diminution de la synthse dEPO, Normochrome, normocytaire, argnrative,

Il faut toujours liminer une autre cause danmie chez le patient IRC.

Association une carence martiale chez le patient IRC : diminution de labsorption digestive du fer.
54

Epidmiologie
140 120 100 80 Hb (g/l) 60 40 20 0

20 -2 4, 9

15 -1 9, 9

10 -1 4, 9

25

>

<1 0

55
Jungers PY et al. NDT 2002, 17:1621-1627

Consquences de lanmie
Etat gnral et qualit de vie :
Hypoxie : asthnie, diminution des capacits deffort, diminution des fonctions cognitives, Signes majores chez les sujets prsentant dautres causes dhypoxie.

Hypertrophie ventriculaire gauche et morbi-mortalit cardiovasculaire:

Les patients IRC prsentant une HVG ont un taux dhmoglobine infrieur celui des patients ne prsentant pas dHVG : 121 g / l vs 131 g / l (Levin AJKD 199934 : 125 134).

Progression de linsuffisance rnale :

Hypoxie : facteur profibrosant qui serait responsable dune acclration de la progression de la fibrose interstitielle au cours de lIRC.

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Moyens thrapeutiques
Traitement martial :
Fer IV : VENOFER 100 300 mg IVL / semaine Fer PO : ex TARDYFERON 80 mg * 2 / jour

Labsorption digestive du fer est faible chez lurmique.

Ferritine, Coeff Sat Transferrine :

1 fois / mois la phase initiale de la correction dune carence martiale svre, 1 fois / trimestre la phase dentretien dun traitement antianmique

Toujours corriger le stock martial avant de dbuter un traitement par EPO, Toujours liminer et traiter une autre cause danmie.

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Moyens thrapeutiques (2) : EPO

NEORECORMON SC :
Traitement dattaque : 100 200 UI / kg / semaine en 2 3 injections SC / semaine, Traitement dentretien : 50 100 UI / kg / semaine en 1 injection SC / semaine.

ARANESP SC :
Traitement dattaque : 0.5 1 g / kg / semaine 1 injections SC / semaine, Traitement dentretien : 0.25 0.5 g / kg / semaine en 1 injection SC / semaine.

Vitesse de correction maximum : 10 g dHb / l et par mois, Surveillance : NFS + P / mois, Risque dHTA en cas de correction trop rapide.
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Anmie-Conclusion
La correction de lanmie :
Permet damliorer ltat gnral et qualit de vie, De diminuer le risque cardiovasculaire ? De ralentir la progression de lIRC ???

Cibles du traitement anti-anmique chez le patient IRC :

Hmoglobine : > 110 g / l Ferritine : > 200 g/l Coeff Sa transferrine : > 25 %

Toujours traiter une carence martiale et une autre cause danmie avant tout traitement par EPO. Laugmentation du taux dHb sous traitement doit tre infrieure 10 g/l et par mois. Etudes en cours : cible dHb 130 g/l ?
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HYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE
Dans lIRC tout contribue la diminution du calcium plasmatique et la stimulation de la synthse de PTH Diminution production 1.25(OH)2D3
Augmentation du Phosphore intra-pithlial tubulaire Acidose Diminution de la masse nphronique fonctionnelle Diminution des apports en Ca

Lhyperphosphormie diminue laction de la PTH sur los et la libration du Ca

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Cibles thrapeutiques

KDOQI 2001 Phosphore IRC 3,4 IRC 5 Calcium IRC 3,4 IRC 5 PTH i IRC 3 IRC 4 IRC 5

# 0.87 mmol/l 1.13 1.78 mmol/l limites normales (2.25 2.60 mmol/l) limite basse normale 35 70 ng/l 70 110 ng/l 150 300 ng/l

61

Surveillance Ca, Ph, PTH

Ca Stade 3 Stade 4 12 mois 3 mois

Ph 12 mois 3 mois

PTH 12 mois 12 mois

Stade 5

1 mois

1 mois

3 mois

(KDOQI 2001)
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Traitement de lhyperparathyroidie IRC stades 3 et 4 , KDOQI 2001

Lutter contre lhyperphosphormie Rduction apports alimentaires : 800 1000 mg si Ph > 1.49 mmol/l et PTHi > 70 ou 110 ng/l Chlateurs digestifs du phosphore stades 3.4 carbonate de Ca en 1re intention dose total Ca lment 1500 mg/j (2 g avec alimentation) prescrire au moment des repas, en dehors de la prise danti-acide En 2me intention chlateurs sans Ca, sans aluminium ni magnsium, type Sevelamer (RENAGEL) ou Carbonate de Lanthanum (FOSRENOL)
63

Chlateurs base de calcium disponibles

NOM COMMERCIAL COMPOSITION CALCIUM-ELEMENT

CALCIDIA
EUCALCIC CACIT CALTRATE

carbonate
carbonate carbonate carbonate

1540 mg
1200 mg 1000 mg 600 mg

CALPEROS
OROCAL

carbonate
carbonate

500 mg
500 mg

64

Traitement de lhyperparathyroidie IRC stades 3,4 KDOQI 2001

Corriger la carences en vitamine D Dosage annuel de la 25OHvitD <30 ng/ml supplmenter en vit D2 <15 ng/ml 50 000 UI / sem pdt 1 mois puis / mois pendant 4 mois 15 30 ng/ml 50 000Ui / mois pendant 6 mois A moduler selon surveillance Ca, Ph / 3 mois Ca > 2.54 mmol/l : arrter Eviter si aggravation rapide IR, patient peu compliant Si Ca < 2.37 mmol/l et Ph < 1.49 mmol/l Dose initiale faible : 0.25 g/ j

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Vitamines D disponibles
Ergocalcifrol (vit D2) : Sterogyl, Zyma-D2, Uvesterol Cholecalciferol (vit D3) : Uvedose Calcifediol ou 25-OH cholecalciferol : Dedrogyl Drivs actifs : Calcitriol, Di-OH1-25 cholcalcifrol : Rocaltrol Alfacacidol (Un alfa OH-D3) : Un alfa Associations fixes : Cacit vitamineD(1000 mg de Ca + 880Uide D3) Autres :calcidose VitD, OrocalVitD, Ideos
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Nouveaux traitements
Calcimimtiques (Cinacalcet : MIMPARA) : dvelopp grce au clonage en 1993 du Rc diminution de la scrtion de PTH par augmentation de la sensibilit du RC au calcium circulant Indication : hyperparathyroidie IIaire, dialyse Biphoshonates (Pamidronate) Contrle hypercalcmie et hyperphosphormie svre de lhyperparathyroidie svre (inhibition rsorption osseuse)

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Modalits de surveillance Recommandations ANAES septembre 2004

Surveillance clinique et biologique tous les 3 6 mois Priodicit en mois : DFG/10 (ex : 40 ml/min : 4 mois) Surveillance biologique : DFG estim (formule de Cockcroft et Gault) Iono plasmatique avec bicarbonates, Protines Calcmie, Phosphormie Hmogramme Albuminmie Protinurie de 24 h Ure, Na, Cratinine sur urines de 24 h

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Intervention mdicale Principe du suivi

Collaboration nphrologue - mdecin gnraliste Surveillance dautant plus rapproche que lIRC est volue

80 60

2-3 mois 6-12 mois

Intervalles entre les consultations MG Nphro

1-2 mois 3-6 mois

Ccr

40 20 0

(ml/min)

1 mois 1-3 mois

Jungers P et al. Ed Flammarion Md-Sci 2004. ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002.

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Intervention mdicale Lors du suivi dune IRC stade 4

Prparer temps le patient au traitement de supplance - Prserver le capital veineux - Vacciner contre lhpatite B (ds le stade 3) - Crer laccs vasculaire (stade 4) - viter les indications durgence de la dialyse Prparation psychologique - Information sur les modalits dpuration extrarnale (hmodialyse, dialyse pritonale) adaptes au patient - Information sur la transplantation rnale si le patient est candidat
ANAES. Diagnostic de lIRC chez ladulte. Septembre 2002. Jungers P et al. Rev Prat 2001; 51: 391-5. Pereira B. Kidney Intern 2000; 57: 351-65. ANDEM. Indications de lEER dans lIRCT, Nphrologie 1997;18:199275.

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Prise en charge spcialise tardive

Consquences
tat clinique des patients et modalits du dbut du traitement de supplance en fonction du dlai de prise en charge par un nphrologue

Dure du suivi nphrologique avant le traitement de supplance < 6 mois (n = 420) Symptomatologie majeure (%) Cathter central temporaire (%) Dure dhospitalisation (jours) Dialyse en centre (%) Dialyse hors centre (%) Transplantation ultrieure (%) 65 76 33 18 73,9 26,1 15 6 mois (n = 971) 13 5,7 69 63,1 36,9 37 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p

71
Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.

Prise en charge prcoce Consquences - Conclusion

Chances pour le patient

Identification et traitement de la maladie causale vitant lIRT

Traitement nphroprotecteur et cardioprotecteur suffisamment prolongs pour de pleins bnfices

Prparation adquate au traitement de supplance et prservation de la qualit de vie

72
Jungers P. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-5.

Intervention mdicale Bnfices possibles sur le cours volutif de la maladie

Traitement et suivi appropris

Fonction rnale

Amlioration rgression maladie rnale Prvention dune perte supplmentaire rmission maladie rnale Ralentissement de la progression : IRT repousse ou jamais atteinte Passage au traitement de supplance dans de bonnes conditions

IRT

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266. Ruggenenti P et al. Lancet 2001; 357: 1601-8.

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Conclusion
FG 90
HTA HPT Anmie 60 HVG Accumul mdic 30

15

HyperK oligurie

0
74

CONCLUSION Quand et comment intervenir

Stade

Dfinition

DFG (ml/min/1,73 m2)

1 et 2

Maladie rnale chronique 60 Insuffisance rnale chronique lgre Diagnostic tiologique - Ralentir la progression Traitement (HTA, mesures dittiques, tabac, dyslipidmie) Contrle du diabte sucr
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CONCLUSION Quand et comment intervenir

Stade

Dfinition

DFG (ml/min/1,73 m2)

30 - 59

Insuffisance rnale modre

Rechercher :

Anmie, tude du mtabolisme phosphocalcique, acidose, hyperkalimie Vaccination contre lhpatite B Prservation du capital vasculaire information
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CONCLUSION Quand et comment intervenir

Stade Dfinition DFG (ml/min/1,73 m2) 15 - 29

Insuffisance rnale svre

Information et choix de la modalit dpuration extrarnale ou prise en charge palliative Discuter la possibilit ou non dune greffe premptive, ventuellement avec donneur vivant
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CONCLUSION Quand et comment intervenir

Stade

Dfinition

DFG (ml/min/1,73 m2)

Insuffisance rnale terminale

< 15

Cration de labord vasculaire ou pritonal (idalement entre 15 et 20 ml/mn) Mise en route de lpuration extrarnale
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