ANESTEZIA GENERAL

Prof. Dr. Gh. Dorob

Istoricul anesteziei

Before whom in all time Surgery was Agony citat de pe epitaful lui William T. G.
Morton, unul dintre fondatorii anesteziei moderne

Istoricul anesteziei

Analgezia se practic de mii de ani Civilizaiile strvechi utilizau opiumul, frunzele de coca, rdcina de mtrgun, alcoolul, sau chiar flebotomia (pn la pierderea contienei) pentru a permite chirurgilor s opereze

Istoricul anesteziei

Anestezia regional se realiza prin compresiunea trunchiurilor nervoase (ischemie a nervilor) sau aplicarea local de ghea (crioanalgezie) Incaii mestecau frunze de coca, dup care scuipau saliva n plaga operatorie (anestezie local)

Istoricul anesteziei

Debutul practicilor anestezice moderne a avut loc la jumtatea secolului al XIX-lea Anesteziologia este o disciplin de sine stttoare de mai puin de 60 de ani

Istoricul anesteziei

William E. Clarke, student la medicin probabil prima anestezie cu eter ianuarie 1842, Rochester, New York pentru o extracie dentar Horace Wells a observat efectele analgezice ale protoxidului de azot ianuarie 1845

Istoricul anesteziei

William T. G. Morton 16 octombrie 1846 prima demonstraie public a anesteziei cu eter Ether Dome Massachusetts General Hospital, Boston

Istoricul anesteziei

Istoricul anesteziei

James Young Simpson obstetrician scoian printre primii care a folosit eterul la natere Nemulumit de eter, a ncurajat folosirea cloroformului Charles Suckling, chimist britanic a creat halotanul n 1953

Istoricul anesteziei

Tiopenthalul sintetizat n 1932, utilizat prima data la University of Wisconsin n martie 1934 Fentanylul sintetizat n 1960 Ketamina sintetizat n 1962 Curara 1942 H. Griffith prima administrare la om

Clasificarea anesteziei

Anestezie local Anestezie regional:

Central (nevraxial): spinal (rahi), epidural Periferic: blocuri de nervi periferici

Anestezie general (AG) Asocieri: anestezie local/topic + sedare intravenoas, inhalo-sedare + AL etc

Definiia AG

Depresie reversibil a sistemului nervos central Indus medicamentos Pierderea percepiei la durere i a rspunsului la stimulii externi

Definiia AG

Nu se cunosc n totalitate mecanismele moleculare ale anesteziei generale Pierderea contienei n timpul anesteziei generale nu este un fenomen totul sau nimic anesthesia awareness!

Definiia AG

Anestezia general n prezent este considerat terapie intensiv perioperatorie

Patrulaterul anestezic

Analgezie Hipnoz Relaxare muscular Suprimarea reflexelor vegetative

Tranziia de la starea de contien la somnul anestezic

Anxioliza Constient Sedare moderata Inconstient Sedare profunda

Anestezie generala

Etapele AG

Etapa preanestezic Anestezia general propriu-zis Etapa postanestezic

Etapa preanestezic

Etapa preanestezic trebuie s:

Reduc morbiditatea i riscurile operatorii pentru pacient Reduc costurile actului anestezico-chirurgical

Etapa preanestezic
1. 2. 3. 4.

Examen clinic i paraclinic Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Consimmnt informat Premedicaia

Examen clinic i paraclinic

Abordarea clasic a pacientului (anamnez + examen obiectiv pe aparate i sisteme) Atenie la evaluarea cilor respiratorii:

Evaluarea Mallampati Evaluarea Cormack-Lehane

Evaluarea Mallampati

Evaluarea Cormack-Lehane

Examen clinic i paraclinic

n funcie de particularitile pacientului (vrst, sex, afeciuni asociate, magnitudinea i tipul interveniei chirurgicale) se indic anumite explorri paraclinice:

Teste de laborator Explorri imagistice

Evaluarea riscului anestezicochirurgical

Scala ASA (American Society of Anesthesiology) physical status:

1.

2.
3.

4.

5.
6.

Pacient normal, sntos Pacient cu boal sistemic medie (fr limitri funcionale) Pacient cu boal sistemic sever (unele modificri funcionale) Pacient cu boal sistemic sever care prezint risc vital Pacient muribund care nu va supravieui fr operaie Pacient n moarte cerebral

Consimmnt informat

Prezentarea tipurilor de anestezie pe care pacientul le poate primi pentru afeciunea sa Prezentarea riscurilor i a potenialelor complicaii Dac pacientul nu are discernmnt sau este incontient, consimmntul trebuie obinut de la rude/reprezentani legali

Premedicaia - obiective

Anxioliz Sedare Amnezie Analgezie Uscarea secreiilor Prevenia reflexelor vegetative

Reducerea secreiilor gastrice Efecte antiemetice Reducerea necesarului de anestezice Facilitarea induciei anestezice Profilaxia antialergic

Premedicaia

Vizita preanestezic reduce necesarul de premedicaie

Anestezia general propriu-zis

3 etape:
1. 2. 3.

Inducia anestezic Meninerea anestezic Trezirea din anestezie

Noiuni de farmacologie a anestezicelor

2 mari clase:

Anestezice inhalatorii Anestezice intravenoase

Anestezice inhalatorii

2 subclase:

Volatile (halotan, isofluran, desfluran, enfluran, sevofluran) Gazoase protoxidul de azot, xenonul

Anestezice intravenoase

Barbiturice - tiopenthal Opioide fentanyl, alfentanil, remifentanil, sufentanil Benzodiazepine diazepam, midazolam, lorazepam Altele ketamina, propofol, propanidid, etomidat, droperidol etc Blocante neuromusculare - curarizante

Anestezicele inhalatorii (AI)

Mecanism de aciune incomplet cunoscut Particulariti:

Debut al aciunii rapid Cale de intrare pulmonar

Anestezicele inhalatorii - particulariti fizice

Obiectivul administrrii AI atingerea unei presiuni pariale la nivelul SNC n echilibru cu presiunea parial din snge i plmni Administrarea AI se evalueaz prin variaia n timp a raportului FA/FI, unde:

FA concentraia AI n aerul inspirat FI - concentraia AI n alveole

Anestezicele inhalatorii - particulariti fizice

Factorii care scad sau cresc raportul FA/FI vor accelera sau ncetini inducia anestezic Efectul de suprapresiune administrarea unei FI mai mare dect FA necesar analog unui bolus iv accelereaz inducia Efectul de concentraie creterea FI determin scderea raportului FA/FI accelereaz inducia

Anestezicele inhalatorii - particulariti fizice

Efectul celui de-al doilea gaz: administrarea concomitent a dou gaze (de ex., N2O cu isoflurane) preluarea rapid a N2O determin creterea mai rapid a FA isofluran Coeficientul de solubilitate gaz-snge variaz invers proporional cu rapiditatea instalrii efectului/eliminrii Cu ct un gaz este mai insolubil n snge, cu att mai repede va ajunge la creier i i va instala efectul

Anestezicele inhalatorii - particulariti fizice

MAC (concentraia alveolar minim) concentraia unui AI care permite stimularea chirurgical fr rspuns motor la 50% din pacieni Din experiena clinic, valori de 1,2 1,3 MAC sunt suficiente la aproape toi pacienii supui interveniilor chirurgicale

Anestezicele inhalatorii - particulariti fizice

MAC variaz invers proporional cu potena anestezic N2O are cel mai mare MAC, deci cea mai mic poten

MAC in Oxigen 100%

Halothane 0.74 % Isoflurane 1.15 % Enflurane 1.68 % Sevoflurane 2.0 % Desflurane 6.3 % Nitrous oxide 104 %

Crete potena anestezic

Protoxidul de azot

N2O, gaz ilariant Singurul gaz anorganic utilizat n anesteziologie n prezent Incolor, inodor Nu arde, dar ntreine arderea La temperatura camerei i la presiune atmosferic se afl sub form gazoas

N=N O

Protoxidul de azot

Se depoziteaz n stare lichid n cilindri sub presiune Coeficient de solubilitate n snge mic (0,47) instalare a efectului dup 3-4 respiraii MAC mare 104%

Efecte asupra sistemelor

Cardiovascular:

Stimulare a sistemul nervos simpatic + depresie miocardic direct efect minim asupra TA, DC, AV Depresia miocardic poate deveni evident la coronarieni, hipovolemici

Efecte asupra sistemelor

Respirator:

Tahipnee + scderea volumului curent

Minut-volum nemodificat Inhib rspunsul ventilator la hipoxie Atenie la amestecurile hipoxice!

Efecte asupra sistemelor

Cerebral:

Analgezie probabil prin descrcare de endorfine Analgezie suficient pentru interveniile minore (inclusiv dentare) Anxioliz, euforie Nu este epileptogen Crete fluxul sangvin cerebral crete PIC

Efecte asupra sistemelor

Neuromuscular:

Nu determin relaxare neuromuscular Nu determin hipertermie malign

Renal:

Scade fluxul sangvin renal Scade debitul urinar

Efecte asupra sistemelor

Hepatic:

Probabil scade fluxul sangvin hepatic, dar ntr-o msur mai mic dect celelalte AI

Gastro-intestinal:

Posibil greuri i vrsturi

Biotransformare i toxicitate

n timpul trezirii, aproape toat cantitatea de N2O se elimin prin expir N2O inhib enzimele dependente de vit B12:

Metionin-sintetaza (formarea mielinei) Timidin-sintetaza (sinteza ADN) Expunerea prelungit la concentraii anestezice de N2O determin depresie medular (anemie megaloblastic), neuropatii periferice

Biotransformare i toxicitate

N2O tinde s difuzeze n cavitile aerice ale organismului, unde determin creterea volumului i/sau a presiunii Este contraindicat n pneumotorax, pneumencefalie, ocluzie intestinal Un amestec 80% N2O + 20% O2 este hipoxic!

Inhalo-sedarea (IS) cu N2O

Administrarea unui amestec de N2O i oxigen cu scop analgetic Aparat de inhalo-sedare Medic stomatolog pregtit

Inhalo-sedarea cu N2O - avantaje

Inducie rapid (2-3 min) Ideal pentru interveniile minore, n ambulatoriu Control eficient al efectelor clinice Durat ajustabil n funcie de intervenie Trezire rapid Nu necesit injecii

Inhalo-sedarea cu N2O - dezavantaje

Costuri relativ ridicate Aparatura ocup spaiu Un procent din pacieni nu rspunde satisfctor la IS Expunerea cronic la N2O poate fi toxic

Indicaiile IS

Boli cardio-vasculare: BIC, HTA, aritmii Afeciuni respiratorii: astm bronic Afeciuni neurologice: AVC, epilepsia Afeciuni hepatice: ciroza Afeciuni renale: insuficiena renal

Contraindicaiile IS

Majoritatea sunt relative:

Copiii mici Afeciuni acute ale cilor respiratorii (rinite, sinuzite, polipi), BPOC Anemia megaloblastic Sarcina Boala bipolar Claustrofobia Toxico-dependena

Aparatura necesar IS

Sursa de gaze Aparatul de inhalo-sedare Circuitul respirator

Sursa de gaze

Cilindru N20 + cilindru O2 + rezerve (cabinet) Staie central de gaze (spital)

Aparatul de inhalo-sedare

E un aparat de anestezie general simplificat

Valve reductoare Debitmetre (O2, N2O) Barometre (O2, N2O) Sisteme redundante de siguran By-pass O2 Sisteme de alarm

Aparat de inhalo-sedare

Circuitul respirator

Tuburi gofrate Masca/canul nazal Balon rezervor

Masca nazal

Tehnica IS

Se parcurge etapa preanestezic Inclusiv consimmnt informat 2 reguli de baz:

1.

2.

Administrarea amestecului N2O + O2 ncepe i se termin cu administrarea de O2 100% 3-5 min Titrarea amestecului se face individualizat

Tehnica IS

Eventual edin de prob Se deschide debitmetrul de O2 5 litri/min Se aplic masca nazal 3-5 min O2 100% Se crete concentraia de N2O cu 10%/min, concomitent cu scderea concentraiei O2 cu 10%/min Titrarea N2O ncepe de la 20% (1litru N2O/min, 4Litri O2/min)

Tehnica IS

Se atinge nivelul ideal de analgo-sedare (cel mai frecvent 50% O2 + 50% N2O) Concentraia maxim admis a N2O este 70% Monitorizarea pacientului La finalul interveniei paii n ordine invers

Complicaiile IS

Suprasedarea Transpiraie exagerat Hipersialoree Modificarea deglutiiei Tulburri de comportament Frison Halucinaii

Concluzii