HOSPITAL DE BASURTO.

Bilbao

EMBOLIZACIN PORTAL

Berta Ruiz Morn, Borja Pea Baranda, Antonio Lpez Medina, Miguel Gonzlez de Garay Sanzo, Iigo Lecumberri Corts, Domingo Grande Icaran

EMBOLIZACIN PORTAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Definicin y objetivos Indicaciones Contraindicaciones Anatoma y fisiologa Consideraciones tcnicas Complicaciones Control Conclusiones

1.Definicin y objetivos

Es una tcnica percutnea en la que se embolizan, generalmente con coils, una o varias ramas portales. Con el objetivo de inducir la atrofia de la porcin de hgado embolizado y la hipertrofia compensatoria de la porcin no embolizada. De esta manera se amplan las indicaciones y el tamao de los tumores hepticos resecables con mrgenes libres, convirtiendo en operables casos que no lo seran y aumentando la seguridad de la ciruga al disminuir la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria postciruga.

2. Indicaciones

Pacientes candidatos a resecciones hepticas mayores en los que se anticipa un futuro remanente heptico insuficiente. Es decir, porcentajes de funcin heptica residual inferior al 25% en hgados sanos o del 40% en hgados enfermos. (ver Volumetra por
TC)

3. Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la EP, pero en determinadas situaciones, bien por causas oncolgicas o por la seguridad de la ciruga habr que considerar el procedimiento contraindicado:

de la ciruga:

Metstasis a distancia o adenopatas periportales. Estos pacientes no son candidatos a reseccin y por lo tanto tampoco a EP. Extensa afectacin intraheptica, sin que se les pueda realizar hepatectoma derecha o izquierda. Coagulopata incorregible

3. Contraindicaciones
del procedimiento:

Invasin tumoral de la vena porta, ya que esta en s misma aporta el mismo efecto que la EP con coils. Tumor que dificulta el acceso heptico seguro. El acceso a travs del tumor conlleva riesgo de hematoma subcapsular. Es cierto que se podra acceder a travs del lbulo contralateral pero con riesgo de daar el futuro remanente heptico o las venas que lo abastecen Dilatacin biliar. En caso de obstruccin del rbol biliar se recomienda drenaje para normalizar las cifras de bilirrubinemia Hipertensin portal y algn grado de insuficiencia heptica (Child-Pugh B o C) Fracaso renal. La alergia severa a contrastes yodados podra representar la nica contraindicacin absoluta

4. Anatoma y fisiologa
El hgado se regenera gracias a la capacidad de los hepatocitos de desdiferenciarse y expandirse clonalmente, as como a la accin de los factores intrahepticos (factor de crecimiento hepatocitario y otros) y extrahepticos. Estos ltimos son conducidos por el flujo portal y no por la arteria heptica. A todo ello debe unirse el efecto sinrgico de la insulina como factor hepatotrfico. De hecho, en pacientes diabticos el desarrollo de esta hipertrofia es menor y ms lento. La regeneracin heptica alcanza su pico mximo a las 2 semanas en hgados sanos

5. Consideraciones tcnicas

Requisitos previos al procedimiento

Historia clnica completa Analtica: hemograma, funcin renal y heptica, bilirrubina (si bilirrubina > 3 mg/dl se realiza drenaje biliar), coagulacin. TC abdominal en fase portal para documentar extensin de la enfermedad, la anatoma portal y realizar volumetra heptica previa al procedimiento.

Tcnica de embolizacin portal

5. Consideraciones tcnicas

Requisitos previos al procedimiento Tcnica de embolizacin portal

1. 2.

Profilaxis antibitica con cefazolina IV Anestesia local. Sedacin intravenosa consciente por parte de anestesista Acceso transparietohepatico derecho o izquierdo dependiendo de los segmentos a embolizar y preferencias del operador. Suele preferirse el acceso ipsilateral (a travs de los segmentos hepticos a embolizar) para no lesionar el futuro remanente heptico, aunque la cateterizacin de las ramas portales es ms complicada (retrgrada). Puncin con aguja chiba (22 g) mediante gua ecogrfica, fluoroscpica o ambas. Colocacin de introductor vascular de 6F mediante tcnica de Seldinger en sistema portal.

3.

4.

5. Consideraciones tcnicas

Requisitos previos al procedimiento Tcnica de embolizacin portal (Cont)

5.

Cateterizacin de vena porta con catter pigtail 5F y realizacin de portografa para delinear la anatoma y variantes de las ramas portales intrahepticas. Medicin de presin portal Cateterizacin de las ramas portales a embolizar con catteres 5F de distintas configuraciones (de doble curva en caso de cateterizacin retrgrada de ramas derechas desde acceso ipsilateral). Utilizacin opcional de microcatteres coaxiales. Embolizacin selectiva y distal de las ramas portales con partculas de 300-500 micras seguido de coils de 0,035-0,038 inches hasta lograr estasis vascular. Otros autores utilizan una mezcla de Histoacryl/Lipiodol como material emblico. Portografa final de control para documentar el resultado de la embolizacin y ausencia de complicaciones

6. 7.

8.

9.

Puncin de rama portal derecha con aguja chiba

Portografa para valoracin anatmica

Cateterizacin selectiva de una rama portal derecha con catter sidewinder

Embolizacin progresiva de las ramas portales derechas

Coils en todas las ramas portales derechas

Portografa final para valorar la correcta embolizacin.

6. Complicaciones

Las asociadas a cualquier procedimiento transparietoheptico: hemobilia, hemorragia (hematoma subcapsular o hemoperitoneo) e infeccin o absceso heptico. Trombosis venosa portal o embolizacin de ramas no deseadas. Diseccin portal. Embolizacin fallida.

7. Control postembolizacin

Descartar el Sd postembolizacin Insuficiencia heptica.

La alteracin de la funcin heptica tras la EP es ligera y transitoria. Es habitual la elevacin de enzimas hepticas y bilirrubina total (x2-3 valores basales) con un pico entre los das 1-3 y que suele volver a la normalidad entre los das 7-10

Nueva TC tras 4-6 semanas:

Cuantificar la hipertrofia del FLR (ver volumetra por TC) Revalorar la extensin de la enfermedad

8. Conclusiones

EP es una tcnica segura y efectiva para inducir hipertrofia heptica selectiva. Tcnica reservada para aquellos pacientes con un futuro remanente heptico insuficiente. Puede reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria tras la reseccin.

FIN

BIBLIOGRAFA

Transhepatic Portal Vein Embolization:Anatomy, Indications,and Technical Considerations David C. Madoff, MD Marshall E. Hicks, MD Jean-NicolasVauthey, MD Chusilp Charnsangavej, MD Frank A. Morello, Jr, MD Kamran Ahrar, MD Michael J. Wallace, MD Sanjay Gupta, MD Preoperative PercutaneousPortal Vein Embolization: Evaluation of Adverse Events in 188 PatientsDonatella R. Di Stefano,MD;Thierry de Baere, MD;Alban Denys, MD; Antoine Hakime, MD; Gilles Gorin, MD; Michel Gillet, MD; Jean Saric, MD; Herve Trillaud, MD; Philippe Petit, MD;Jean-Michel Bartoli, MD; Dominique Elias, MD; Jean-Robert Delpero. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Surgery 2000; 127:512519. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects Abdalla. EK, Hicks ME, Vauthey JN.. Br J Surg 2001; 88:165175.