Sunteți pe pagina 1din 35

Preedintele Asociaiei Medicilor Obstetricieni-Ginecologi prof. Dr.

Valentin Friptu

Aesculap a fost extras prin operaie cezarian de ctre Apollo.


Termenul de natere prin cezarian a fost folosit prima oar de Rousset (1951), iar cel de seciune cezarian de Jacques Gullemeau, n cartea sa de moit, publicat n 1598. Se atribuie prima operaie cezarian efectuat cu succes lui Jacques Nufer n 1582. n Paris, dup 90 de ani de practicare a interveniei, pn n 1876, nici o mam nu a supravieuit. Din acea perioad merit amintit operaia mutilant lui Pooro, n 1876 care const n efectuarea cezarienei urmat de histerectomie subtotal i marsupializarea bontului uterin la piele. Acest procedeu poate fi considerat primul succes care a sczut mortalitatea dup cezarian la 25%. Tehnica clasic a operaiei cezariene ncepe din anul 1881, cnd independent unul de altul, Kehrer i Sanger au ntrodus principiul suturii plgii uterine n mai multe planuri. Epoca modern este marcat ns, de efectuarea cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandat de Frank n 1908, de modificrile aduse de Selheim, Pfannenstiel, Latzko, Kiinster privind varianta extraperitoneal. Incizia transversal dreapt a segmentului inferior se datoreaz lui Dorffler, iar cea curb lui Fuchs. Cel care dezvolt incizia transversal joas este Kerr n 1926, acest procedeu fiind practicat pn n zilele noastre.

n urma naterii Cezar fiul lui Aurelia. Derivat din latinul cldare a tia. Un membru al familiei Iulia nscut prin operaie cu ochii albatri caesiol devenind un nume generic pentru persoane neobinuite. Numele de Cezar de la un membru al familiei Iulia care ar fi prins sau omort un elefant, n limba punic cezar elefant.

Zacherl. Este mai uor s fii un bun executant al operaiei cezariene dect un bun obstetrician. Stoekel. S fac o operaie cezarian poate nva oricine, dar un moit n situaie grea fr histerectomie, necesit exersarea capului i a minii ani de zile. Scrobanschi. Folosirea operaiei cezariene n toate (majoritatea cazurilor) este o simplificare nepermis care coboar obstetrica la nivelul unei meserii grosolane, ameninnd sute de femei cu provocarea unuia din cele mai grave traumatisme, care las urme ntreaga via. Gh.Costchescu. Multe operaii cezariene se efectuiaz fr nici o justificare dect rezolvarea rapid, planificat a naterii i cu efort minim din partea medicului; aceast situaie ne ngduie s propunem o denumire de o amar ironie, indicat de suferin a medicului curant.

Operaia cezarian are o mortalitate matern de 3-4 ori mai mare i o morbiditate de 8-9 ori mai important dect naterea pe ci naturale. Acest risc mrit este datorat riscului operator i anestezic, dar i condiiilor speciale n care se efectueaz aceast operaie.

Operaia cezarian n RM anii 1974-2004 (%)


8,8 2003 6,31 1996 5,5 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 1,44 1978 1976 1974 1 0,88 0,8 1,38 1,19 2,71 2,52 2,42 2,2 1,97 3,38 3,91 5,18 5,31 5,04 4,92 5,24 4,72 5,5 4,11 5,82 8,1

2004 2003 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974

10

Mortalitatea perinatal n Republica Moldova ()


20 15 10 5 0
,2 11 ,2 19 ,1 18 ,7 17

,7 15

,8 14

,8 13

,4 11

1974 1979 1984 1989 1994 1999 2003 2004

1974

1979

1984

1989

1994

1999

2003

2004

2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 1978 1976 1974

0,235 0,218 0,28 0,271 0,286 0,36 0,4 0,4 0,43 0,439

0,26

0,52 0,51 0,48 0,3 0,3 0,3 0,28 0,4 0,52

0,2 0,25 0,25 0,25 0,26

0,35 0,33

0,44 0,45 0,59

0,3

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974

P.S.: la 30% din decedate s-a efectuat operaie cezarian

Operaiile cezariene n unele raioane ale republicii (la 1000 de nateri) 2003-2004

150 100 50

90,7 76,1

120 95 100,6

128,4 107

2004

136,4 85,6 64,8 Raioane 71,8 Drochia 77,3 Ialoveni 99,6 Glodeni Orhei

108

0
Republica Edinet

2003

Frecvena operaiilor cezariene n diferite ri pe anii

1997 i 2002 (date comparative)


Finlanda Olanda Rusia Japonia Rom ania Ucraina Belorusia Norvegia M.Britanie Germ ania Franta Italia Canada SUA
8 9,2 10,5 9,8 14,9 12 12,1 16,5 17,5 16,7 17,5 20 22,5 22,5 26,1 23,6 21,5 22,26 5,6 7,8 15,5 6,8 11,5 7,3 18,1 15 9,8 15,4

2002 1997

10

15

20

25

30

Conturarea evident a grupului gravidelor cu risc obstetrical crescut prin patologie specific sau asociat
sarcinii i prin patologie de travaliu.

Monitorizarea fetal a crescut numrul de operaii


cezariene, prin depistarea unor elemente de detres fetal nesesizate clinic, unele ns tranzitorii sau nesemnificative pentru intervenia chirurgical.

Cezariana iterativ. Uterul cicatricial rmne o problem


obstetrical, naterea natural dup cezarian continu s fie obiectul unor controverse odat cezarian, cezarian totdeauna, n timp ce alii, tot mai puini, opiniaz pentru o prob de natere pe cale vaginal, atunci cnd exist condiii.

Sigurana interveniei (risc matern sczut) prin progresul asepsiei-antisepsiei, mijloacelor de anestezie i terapie intensiv i antibioterapiei moderne. Uurina tehnic a operaiei cezariene, perfecionarea tehnicii chirurgicale prin mici artificii sau rafinamente, utilizarea unui material de sutur adecvat, au fcut s se abuzeze de aceast intervenie. Apariia noiunii de malpractice a influenat foarte mult conduita obstetrical, lrgirea indicaiilor operaiei cezariene fiind un mijloc de protecie al practicienilor. Manevre e obstetricale au cedat din ce n ce mai mult locul acestei operaii simple i datorit scderii abilitii obstetricianului n executarea lor.

Sa restructurat cota parte a gravidelor cu noi patologii obstetricale i extragenitale (IVF, operaiile reconstructive, dup transplant, protezare de cord Vic- pozitive).
Numrul mai mare de primipare n vrst.

PVN 24,7 % OC 75,3 %

100% 80% 60% 40% 89 % 20% 0% 21 % Prezenta tie pelviana

Multipare (38,5%) Primipare (61,5%)

100%

80%

> 32 ani 18,96%

60%

20 - 32 ani 63,98%

40%

20%

0%

<20 ani 17,06%

de urgenta 52,5%

in mod planic 47,5%

100%

80%

60%

100%

40%

20%

0%

Cezariene imperative
Disproporia cefalo-pelvian Sindromul hemoragic Alte obstacole praevia Prezentaii distocice

Cezarienele de necesitate
Distocia dinamic Hipertensiunea arterial indus de sarcin Patologia matern asociat sarcinii

Cezarienele de pruden (de precauie)


Prezentaia pelvian Uterul cicatricial Suferina fetal

Multe operaii cezariene se efectuiaz fr nici o justificare dect rezolvarea rapid planificat a naterii i cu efort minim din partea medicului; aceast situaie ne ngduie s propunem o indicaie de o amar ironie: suferina medicului curant. Gh. Costchescu

Proba de travaliu
este o metod clinic de evaluare a conflictului dintre strmtoarea superioar i craniul fetal, fiind de fapt vorba despre o ncercare de natere pe ci naturale n timpul unei anumite perioade a travaliului i al crui criteriu de reuit este angajarea craniului fetal.

Aceast ncercare nu trebui s duc la un interval prelungit, care s creasc riscurile materno-fetale. Toi autorii au ajuns la un consens unanim, i anume c dac proba este corect indicat i condus ea trebuie s dea rezultat n 1-2 ore pn la 4-6 ore. Cnd ne referim la conducerea corect subnelegem faptul c o socotim nceput la 4-5 cm dilataie, cu membrane rupte spontan sau artificial i o dinamic optim. Lipsa oricruia dintre aceti parametri ne va mpiedica s afirmm o prob de travaliu.

CONDUITA PREECLAMPSIEI
De depistat la etapa I (hipertensiune
gestational)

De internat la etapa II (preeclapmsie (apariia


proteinuriei ) pentru monitorizare, i foarte rar - terapie antihipertensiv

ntreruperea sarcinii pn la dezvoltarea


preeclampsiei severe

Preparatele pentru terapia de lung durat a hipertensiunii n sarcin

Metildopa 250 mg/3 ori pe zi, per os. Doza poate fi mrit pn la 1g/3 ori pe zi. Metoprolol 50-100 mg 2-3 ori/zi Labetalolul (100-200 mg/3 ori/zi). NU PENTRU A NORMALIZA TA, CI PENTRU A O MENINE LA 140-90 MM Hg !!!

Controlul TA (nu permitem cretere peste 170/110 mm Hg) Profilaxia convulsiilor ntreruperea sarcinii indiferent de termenul sarcinii Prelungirea pe 1-2 zile (administrarea glucocorticoizilor, transfer la nivelul superior de ngrijire) - 33-34 sptmni - 31-32 sptmni - 28-29 sptmni

Indicaii pentru ntreruperea sarcinii n preeclampsie


Afectarea strii ftului
test nonstres areactiv? Profilul biofizical modificat (CTG areactiv i oligoamnioz) Lipsa creterii timp de 10-14 zile la USG retenia creterii cu 3-4 sptmni? (dinamica) doplerografia

Termenul de gestaie peste 34 sptmni Dezvoltarea preeclapmsiei severe

Orice hipertensiune plus proteinurie i cel puin unul din simptomele:


proteinuria mai mare de 3g/24 ore; oliguria (mai puin de 500 ml/24 ore); cefalee, dereglri vizuale sau cerebrale; dureri epigastrale; edem pulmonar sau cianoz; trombocitopenie <100.000x109/l; teste hepatice patologice; retenia de cretere i/u a ftului, oligoamnioz, absena sau negativarea fluxului diastolic la evaluare Doppler.

Preparatele medicamentoase: rezumat


Terapia medicamentoas simptomatic nu influieneaz progresiunea bolii Utilizarea preparatelor medicamentoase poate masca simptomele unor complicaii severe, a eclampsiei, hipoxiei fetale etc. Unica metod eficient de tratament este naterea i eliminarea placentei - efectuate atunci cnd viaa femeii sau a ftului este n pericol nc mai raional nu de ateptat pericolul

Dac naterea i eliminarea placentei este tratamentul definitiv al preeclampsiei - de ce nu ntrerupem sarcina?
Prelungim sarcina numai n interesele ftului ct prelungim - depinde de ansele ftului prelungirea sarcinii se indic la termene mai mici de 34 sptmni sub monitorizare minuioas a strii mamei i a ftului n caz de preeclampsie uoar i HTA nesever

Conduita postoperatorie n eclampsie


Extubarea imediat interzis peste 24 ore Limitarea volumului infuziilor Se recomand Stabizol i Refortan Continuarea administrrii Magneziului
(riscul eclampsiei)

Riscuri n caz de operaie cezarian


Dificulti la intubare:
hemoragie intracranian rspuns hemodimamic dramatic la intubarea traheii i extubare/aspirare cresterea TA medii peste 140 mm Hg pierderea capacitii vaselor craniene de a menine tonusul edem pulmonar cresterea tensiunii n capilarele pulmonare + KETAMINA

dup care trebuie s se conduc un chirurg:


Onestitatea: s nu fac dect ceea ce tie s fac bine. Dac este convins c un altul execut mult mai bine operaia necesar bolnavului, s aib tria s l trimit aceluia. naintea mndriei, a consideraiunilor materiale sau de alt natur s stea interesul fa de bolnav. Contiina profesional ridicat . Chirurgul trebuie s fie milos (s vad n bolnav o rud apropiat). Rbdarea este o calitate (prima) pe care trebuie s o cultive un chirurg. Tehnica chirurgical se nsuete prin repetarea manevrelor ntr-o anumit ordine, controlnd riguros fiecare gest. Modestia. Condiie fizic bun.

Perfecionarea permanent a profesionalismului medical:

Petrecerea auditului n luarea deciziei i analiza rezultatelor obinute. Efectuarea mai pe larg a versiunii externe din poziii nefavorabile n favorabile. Implimentarea mai pe larg a probei de travaliu n luarea deciziilor. Utilizarea metodelor moderne n profilaxia i tratamentul insuficienei forelor de contracie. Explicarea corect tiinific argumentat tuturor gravidelor despre riscurile i beneficiile operaiei cezariene la dorina femeii.

1. Distocii mecanice osoase (bazin strmtat gr.III-IV). 2. Disproporii ft-bazin (bazin clinic strmtat). 3. Sindromul hemoragic: a) placenta previa, b) decolarea de placent normal nserat, c) ruptur uterin sau iminen de ruptur uterin. 4. Uter cicatriceal cezariat de dou i mai multe ori, cicatrice dup operaie cezarian corporal. 5. Distocii de pri moi : a) sinehii endocervicale i vaginale, fistule operate anterior, b) uter i vagin malformat anatomic i organic, miom uterin praevia, ce nu permite expulsia ftului pe cale natural. 6. Cancerul de col. 7. Gestoze severe complicate cu preeclampsie i eclampsie convulsiv, lipsa posibilitii declanrii naterii pe cale natural i ireductibilitatea la tratament. 8. Patologia extragenital decompensat (cardiovascular, degenerarea retinei) cu consultaia specialistului respectiv. 9. Boala varice cu afectarea colului, vaginului i vulvei. 10. Distocia dinamic i distocia de dilataie n care travaliul nu progreseaz pe parcursul a 12 ore n condiiile utilizrii corecte i susinute a medicaiilor ocitocite.

1. Hipoxia ftului ireductabil la tratament, confirmat i documentat obiectiv (examenul Doppler, cardiotocograma, starea acido-bazic a prii prezentate). 2. Prezentaie pelvin, cnd masa ftului depete 3800 gr (sex fetal masculin, vrsta femeii peste 35 ani, anamneza obstetrical complicat). 3. Prezentaie podalic i scurgerea lichidului amniotic. 4. Angajarea oblic i transvers a ftului dup scurgerea lichidului amniotic. 5. Sarcina gemelar i multipl cu prezentaia pelvin a primului ft. 6. Prolabarea cordonului ombilical pulsatil. 7. Starea agonal sau moartea clinic a mamei i ft viu. 8. Tratamentul cuplului steril i fecundarea in vitro. 9. Prezentaie facial, varietate posterioar; angajarea n prezentaie frontal. 10. Izoimunizarea de Rh i grup sangvin cu accidente fetale n antecedente. 11. Diabet matern cu mortalitate fetal antecedent.

1.

Rolul operaiei cezariene n obstetrica contemporan este greu de supraapreciat, deoarece aceast metod este n multe cazuri unica cale de declanare a naterii i de evitare a morbiditii i mortalitii materno-fetale.
ntre timp, majoritatea frecvenei operaiei cezariene n ultimii ani se caracterizeaz printr-o cretere deloc neglijabil a procentajului operaiei cezariene, consecin direct a lrgirii indicaiilor interveniei, deoarece statisticile mari au demonstrat c riscul complicaiilor materne n operaia cezarian crete de cel puin 20 ori.

2.

3.

Punerea indicaiei de operaie cezarian antreneaz responsabilitatea social, deoarece sunt n cauz dou viei determinate n viaa familiilor, deaceea efectuare acestei metode chirurgicale este rezervat numai n cazurile justificate tiinific i medical. Hotrrea de a termina naterea prin metoda operaiei cezariene trebuie luat cu mult discernmnt, n fa avnd toate complicaiile grave, motivate de multipli parametri fiziologici, patologici i de condiii speciale de moment care pot agrava aceast operaie avnd o pregtire i o responsabilitate profesional dublat de un ascuit sim clinic i previziune a dinamismului obstetrical.

4.

Acolo unde domnete spiritul dezbinrii i ura reciproc, cele mai necesare virtui sunt:

politeea, rbdarea, iertarea insultelor, dragostea freasc.