CURS 4

Dermatoze alergice Urticaria. Angioedemul. Eczeme. Eritemul polimorf

URTICARIA

Definiie: Urticaria este o reacie inflamatorie cutanat alergic sau non-alergic, caracterizat clinic de leziuni edematoase monomorfe, fugace, migratorii i pruriginoase.

Etiopatogenie:
mecanism

imunoalergic mastocite activate prin legarea IgE elibereaz mediatori vasoactivi care activeaz receptorii cutanai

H1 H2

prurit, eritem i edem accentuarea pruritului i edemului

mecanism

non-alergic reacie anafilactoid sau de intoleran cu severitate doz-dependent

Urticaria acut:
idiopatic alergic:

(> 50% din cazuri)

la medicamente (Peniciline, Cefalosporine, Tetracicline, Sulfamide) survine dup 36 ore de la administrarea drogului la alimente survine n decurs de cteva minute/ore de la ingestie la nepturi de viespi sau albine necesit expuneri multiple boala serului dup administrare parenteral de ser terapeutic

 non-alergic

se poate manifesta ca:

reacie anafilactoid (de intoleran) dup prima expunere la:

aspirin, AINS, aditivi alimentari, substane de radiocontrast, soluii macromoleculare, anestezice, medicamente (morfin, codein, polimixine, ciprofloxacin, rifampicina), vin rou, alimente (brnz, pete, tomate, ananas, avocado, ou, cpuni)

urticarie indus de infecii nespecifice, virale (EBV, VHB), bacteriene (streptococi, Campylobacter jejunii)

Urticaria cronic (evoluia leziunilor mai mult de 6 sptmni), cu urmtorii factori potenial declanatori:
medicamente

(salicilai, AINS, IECA) aditivi alimentari infecii virale, bacteriene dentare, sinusale, urinare, colecistice, infestaii cu protozoare, helmini inhalanii: polenuri, spori de mucegai, praf de cas, fum de igar bolile de sistem: boli autoimune ale esutului conjunctiv, tiroidite autoimune, limfoame ciclul menstrual i sarcina implanturile: materiale metalice de osteosintez, proteze dentare metalice, amalgamuri dentare factori psihici: depresia, anxietatea

Manifestri clinice:
erupie

monomorf care debuteaz sub forma unor macule eritematoase, pruriginoase ce se transform rapid n arii reliefate edematoase, roz-palide, variabile ca numr, dimensiuni i form, localizate oriunde pe tegument; leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedeaz n cteva ore sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn devin mai pronunate seara sau n perioada premenstrual

urticaria poate fi nsoit de angioedem: tumefiere palid sau cu tent roz a feei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor, regiunea cervical, extremitatea membrelor, aria genital sau la nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui, laringelui) + senzaie de tensiune, vrsturi, dureri abdominale, diaree, artralgii, vertij, sincope.

Forme clinice particulare de urticarie: Urticaria vasculitis

leziuni

persistente > 24 ore, nsoite de arsuri, prurit sau sensibilitate dureroas, remise cu leziuni reziduale echimotice sau discromice +/- angioedem, semne generale i atingeri sistemice (artralgii migratorii, dureri abdominale, greuri, vrsturi, limfadenopatie, splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere ocular sau interesare pericardic i pleural)

 Uneori

manifestare a unei boli autoimune a esutului conjunctiv sau a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabil cu ingestia de medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare
leziuni de venulit

Histopatologic:

Urticaria fizic i colinergic grup distinct de manifestri urticariene declanate de factori fizici (dermografism, urticaria la presiune, urticaria la vibraii, la frig, aquagenic) sau ca rspuns la hipersudoraia indus de cldur (urticaria colinergic)

Explorri:

- n urticaria acut:
dozarea IgE specifice prick-teste cu alergenul suspectat

- n urticaria cronic:

teste de provocare pentru aditivi alimentari

- alte investigaii:
hemoleucogram, VSH proteine, electroforeza proteinelor imunoelectroforeza dozarea complementului (fraciunea C4) funcia tiroidian

Abordare terapeutic
evitarea/nlturarea

factorilor cauzali

cunoscui tratament patogenic:

antihistaminice stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante) corticoizi sistemici n cure scurte i doze medii steroizi anabolizani

cazurile

severe: ciclosporin, plasmaferez,

IgG i.v. tratamentul angioedemului: Adrenalin i.v., i.m. sau inhalator

ECZEMA

Definiie Eczema este o reacie inflamatorie a pielii declanat de factori exogeni, endogeni sau asociai i caracterizat clinic printr-o pleiad de leziuni succesive (eritem, edem, vezicule, eroziuni exudative, cruste) iar histologic printr-un proces de spongioz epidermic i un infiltrat limfo-histocitar perivascular superficial.

Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi clasificate n:

exogene declanate de factori din mediul ambiental, factorii predispozani fiind nesemnificativi; eczeme endogene induse de procese desfurate n interiorul organismului i patronate de mecanisme imunoalergice cu amprent individual; eczeme mixte.
eczeme

Din punct de vedere evolutiv eczemele se pot clasifica n:

Eczema acut debuteaz brusc prin prurit, eritem nsoit de edem cu limite flu, constituind plci sau placarde, pe acest fond se dezvolt vezicule; fiind superficiale (intraepiteliale), sub aciunea gratajului sau spontan veziculele se deschid crend eroziuni exudative (faz de zemuire). Histologic predomin edemul intercelular, spongioza i veziculaia. Eczema subacut se manifest clinic prin eritem i edem estompate, leziuni eroziv-crustoase i scuamoase, iar histologic domin acantoza (spongioza i veziculaia diminund). Stadiul subacut precede remisiunea unei eczeme acute care semnific restitutio ad integrum. Eczema cronic poate mbrca aspectul unei eczeme uscate (cu plci/placarde eritemato-scuamoase, cu scuame furfuracee sau pluristratificate i leziuni de grataj) sau a unei eczeme lichenificate n care plcile/placardele sunt infiltrate, cu accentuarea cadrilajului pielii, cu tent pigmentar/cenuie. Histologic n eczema cronic domin modificrile inflamatorii dermice.

Mecanisme patogene:
dermitele

de contact (iritative i alergicereacii de sensibilizare de tip ntrziat (imunitatea mediat celular) i reaciile imune tipI. Factori patogenici neimunologici sunt multipli:
tulburri digestive (hipo-, anaclohidrii, diskinezii colecistice, disbacterioze intestinale), malabsorbia; alterarea calitilor de barier protectoare ale pielii; profilul psihologic anxios, depresiv, hiperreactiv.

O trstur particular a eczemelor este diseminarea la distan de punctul de origine. Este posibil ca erupia secundar generalizat s evolueze spre o eritrodermie. Diseminarea poate fi explicat de:

contactul continuu a noi arii cutanate cu un alergen extern specific; ingerarea sau injectarea unui alergen care anterior a indus sensibilizare prin aplicare topic; rspunsul imun mediat celular anormal fa de Ag cutanate autologe (hiperiritabilitatea condiionat); hipersensibilizare bacterian (n cazul eczemelor bogat colonizate microbian).

Din punct de vedere clinic erupia secundar poate fi constituit din papule edematoase, papulo-vezicule grupate n plci sau simple macule eritematoase care au o distribuie simetric.

Eczemele exogene Eczema microbian i micotic Dermatita de contact Eczemele endogene i mixte Eczema numular Eczema minii Eczema gravitaional Eczema asteatotic Eczema seboreic Eczematidele Dermatita atopic Lichen simplex

Eczeme endogene i mixte

Dermatita atopic (DA) dermatoz cronic inflamatorie cu manifestri clinice polimorfe dominate de prurit, expresie a unor interaciuni complexe ntre factori genetici, imunologici, biochimici, farmacologici, ambientali inciden n continu cretere (1 din 5 copii UE) debut n copilrie (55% debut la 4 luni - 1 an) calitatea vieii este afectat sever
mai

sever dect psoriazisul cutanat egal cu diabetul zaharat

Etiopatogenie

predispoziie genetic spre

hiperreactivitate

imun mediat de IgE manifestri de tip astm bronic, rinit, conjunctivit

mecanism imunologic:
Creterea

nivelului seric al IgE dirijate mpotriva unor alergene alimentare, aeroalergene sau de contact (rspuns imun mediat IgE cu participarea limfocitelor Th2)

 Creterea

produciei de interleukine de ctre LTh2 alergen-specifice activarea eozinofilelor i diminuarea hipersensibilitii ntrziate Deficit al imunitii celulare i susceptibilitate crescut la infecii virale i fungice

Principalele alergene :
Aeroalergene

(praful de cas, polenurile de graminee, mucegaiurile, fanerele i scuamele de animale) Alergene alimentare (ou, pete i crustacee, lapte, arahide, nuci, alune, migdale, mango, banane, kiwi, gru i soia) Alergene de contact (metale: nichel, crom, cobalt, parfumuri, lanolin, esterii acidului PAB, balsam de Peru, topice medicamentoase: neomicin, clorhexidin, propilenglicol)

Manifestri clinice
Dermatita atopic infantil:
Debut

dup luna a 3-a de

via Localizare de elecie: la nivelul obrajilor respectnd centrul feei Leziuni eritemato-papuloveziculoase care evolueaz cu exudaie i se pot suprainfecta

Manifestri clinice

Dermatita atopic juvenil:

n

continuarea evoluiei celei infantile sau manifestare inaugural de atopie Leziuni flexurale (plica cotului, poplitee, plica pumnului), la nivelul regiunilor laterocervicale, feelor dorsale ale minilor i picioarelor, regiunea cefei Aspect de eczem subacut cu limite flu, care episodic devine exudativ

Manifestri clinice

Dermatita atopic a adultului:

Aspect

de eczem cronic lichenificat cu dispoziie flexural dar i la nivelul feei (periorbital, perioral), toracelui antero-superior, faa dorsal a minilor

Alte manifestri de atopie

Xeroza cutanat Hiperkeratoza folicular Pigmentaie periorbitar Hiperliniaritate palmar Dermografism alb Pliu suplimentar al pleoapei inferioare (semnul Dennie-Morgan) Manifestri oculare (keratoconjunctivit, keratoconus, cataract subcapsular)

Forme particulare de dermatit atopic

Pulpita fisurar +/- onicodistrofii Dermatoza juvenil plantar (eczem a antepiciorului la copii ntre 3 i 14 ani) Prurigo cu leziuni papuloase mici pe feele de extensie ale membrelor Cheilitis sicca (eritem, fisuri, descuamaie a semimucoasei buzelor)

Criterii de diagnostic
Criteriul major: prurit Criterii minore: Istoric de leziuni la plicile mari, perimaleolar, laterocervical Istoric personal de astm bronic sau febr de fn Istoric de xerodermie n ultimul an Dermatit flerural vizibil sau, la copiii sub 4 ani, eczem a obrajilor i frunii Debut naintea vrstei de 2 ani

Complicaii:
Infecioase: Bacteriene (stafilococ auriu) Virale (epidermoviroze proliferative, viroze postvaccinale severe i post-infecie herpetic eczema herpeticum) Fungice (Trichophyton rubrum)

Markerii prognosticului sever:

Debut precoce Istoric familial Asocierea cu rinit sau astm bronic

Examinari paraclinice
Tulburari vasomotorii - dermografism alb - reactia la acetilcholina pozitiva - reactia la histamina negativa

Examinari paraclinice
Modificari biologice: - eozinofilie >40% - cresterea IgE - dozarea histaminemiei - hemoleucograma, trombocitoza, Ca, Mg, probe hepatice

Examinari paraclinice
Prick-teste cutanate: - la trofoalergeni - la pneumalergeni - antigene microbiene si micotice

Diagnostic diferential
1.
2. 3. 4. 5.

6.
7.

Eczema seboreica a sugarului Dermatita exfoliativa a nou nascutilor Dermatita de contact Eczemele micotice Dermatita seboreica a adultului Eczema numulara Neurodermita cronica a adultului

Tratament

Profilaxie regim igieno-dietetic, climatoterapie, consiliere privind profesia Tratament

General: antihistaminice anti H1 nesedative, corticoterapie sistemica (cure scurte la pacieni cu leziuni exudative extinse), Ciclosporina (cazurile severe), imunomodulatoare cu factori timici (timostimulina i timopentina) Local: Combaterea xerozei cutanate prin emoliente Combaterea inflamaiei i pruritului prin pansamente umede, corticosteroizi topici (Elocom administrat o singura data/zi), sau inhibitori selectivi ai citokinelor inflamatorii

ERITEMUL POLIMORF

Definiie Eritemul polimorf este o condiie cu determinism plurietiologic caracterizat printr-o erupie acut, autolimitat de leziuni eritemato-papulo-veziculo-buloase cu aspect sugestiv n int, cu interesare cutanat i/sau mucoas i evoluie recidivant.

Etiopatogenie Factorii etiologici demonstrai ca responsabili de apariia bolii sunt diveri:

infecii bacteriene i virale (streptococii, herpes simplex, hepatit B, mononucleoz infecioas); infecii fungice profunde i cu micoplasme; medicamente (sulfonamide, carbamazepin, fenotiazine, barbiturice, fenilbutazona); neoplazii (limfoame, carcinoame); boli autoimune (lupus eritematos), sarcoidoza; disfuncii hormonale (n sarcin, premenstrual) predispoziie genetic + mecanism imunoalergic tip III sau tip IV

Manifestri clinice eritem polimorf eritemato-papulos:

leziuni papuloase eritemato-violacee cu centrul deprimat, cianotic sau purpuric, lund aspectul caracteristic n cocard sau n int pruriginoase diametru de 0,5-1 cm, localizate electiv la nivel acral: faa dorsal a minilor, picioarelor, gambe, genunchi, coate, antebrae i mai rar la nivelul feei, pavilioanele urechilor erupia se instaleaz brusc, evolueaz n pusee 2-3 sptmni i se poate remite spontan cu hiperpigmentri reziduale atingerea mucoaselor este rar

eritem polimorf veziculo-bulos: leziuni mai puin numeroase cu centrul ocupat de o veziculo-bul i periferia eventual veziculoas (herpes iris); atingerea mucoaselor (oral, nazal, conjunctival, genital) este mai frecvent ns. pe mucoasa bucal apar leziuni erozive rotund-ovalare cu rest epitelial periferic din plafonul veziculo-bulelor, dureroase i nsoite de sialoree. uneori, interesarea membranelor mucoase domin tabloul clinic. precedat de semne prodromale (infecie a cilor aeriene superioare, herpes simplu) iar n perioada de stare sunt prezente febra, artralgiile, mialgiile.

sindromul Stevens-Johnson, form buloas sever, cu evoluie i prognostic severe i, de aceea, considerat ca eritem polimorf major (spre deosebire de formele clinice precedente, de eritem polimorf minor). mai frecvent la sexul masculin debuteaz dup un prodrom scurt (febril, cu angin eritematoas, artralgii) sau brusc cu alterarea strii generale, febr ridicat (39400C) i erupie eritemato-buloas cutanat cu tendin la generalizare, interesnd i trunchiul, precum i manifestri la nivelul mucoaselor care domin tabloul clinic

pe membranele mucoase orale (interesate n 100% din cazuri) apar leziuni buloase i erozive: pe semimucoasa buzelor (aspect fisurat cu cruste hematice), mucoasa jugal, lingual, pilierii anteriori, faringe (eroziuni roii de aspect difteroid acoperite de depozite alb-cenuii false membrane); semnele funcionale importante (hipersalivaie, dureri importante la masticaie, vorbit, deglutiie);

pe mucoasa ocular (afectat n 90% cazuri), leziunile buloase determin keratit, ulcer cornean, irit, uveit care n evoluie pot lsa sechele (sinechii, opaciti corneene, cecitate); la nivelul mucoasei genitale leziunile erozivbuloase ntrein la sexul feminin o vulvovaginit purulent i pot determina o balanit eroziv i fimoz la sexul masculin; la nivelul mucoasei ano-rectale, leziunile erozive postbuloase determin tenesme

Alte manifestri patologice ale sindromului Stevens-Johnson:

afectarea

renal cu hematurie sau insuficien renal acut consecutiv unei necroze tubulare; manifestri respiratorii: tuse seac iniial i apoi cu expectoraie mucopurulent i sanguinolent; tabloul clinic mbrac aspectul unei pneumopatii interstiiale sau al unei bronhopneumonii; manifestri la nivelul SNC: meningism, hemoragii cerebrale n focar cu hemiplegii sau sindroame meningoencefalice (n 10% din cazuri).

Evoluia eritemului polimorf major este spre vindecare spontan n 3-6 sptmni. Riscul letal este de 5-15% prin complicaiile infecioase, afectarea renal i a SNC, dezechilibrul hidro-electrolitic. Recurenele sunt mai frecvente n formele clinice papuloase i veziculo-buloase, cauza cea mai frecvent fiind herpesul simplu recurent.

Diagnostic diferenial Leziunile membranelor mucoase trebuie distinse de:

pemfigus

vulgar; pemfigoidul cicatricial al mucoaselor; lichenul plan eroziv; boala Behet; gingivostomatita herpetic.

Tratament forme clinice minore:

tratament antialergic nespecific (antihistaminic, preparate de calciu i vitamina C) eventual antibioterapie pentru prevenirea suprainfeciilor bacteriene.

sindromul Stevens-Johnson precum i formele severe veziculo-buloase necesit:

corticoterapie sistemic, antibioterapie, eventual reechilibrare hidroelectrolitic tratament topic antiseptic (colorani), epitelizante.

Leziunile orale impun gargar cu antiseptice (soluie clorhexidin), ap oxigenat 1:4 pentru ndeprtarea detritusurilor epiteliale, colorani i corticosteroizi n orabase. n eritemul polimorf recurent postherpetic se poate administra aciclovirul