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CANCER DE CERVIX

EPIDEMIOLOGIA

En mxico el cancer cervicouterino sigue siendo la primer causa de muerte por cancer en mujeres, teniendo 4,501 muertes, de acuerdo con datos del CONAPO en el ao 200; en jalisco la primer causa por cancer en mujeres es el cancer de mama con 281 muertes y el cancer de cervix ocupa el segundo lugar, con 262 muertes en el ao 2002.

FACTORES DE RIESGO

Los factores que se relacionan con el cancer de cervix tienen una gran asociacion con la actividad sexual, como son multiples compaeros sexuales (promiscuidad), inicio de relaciones sexuales a edades tempranas, multiparidad y la presencia del VPH siendo los principales los tipos 16, 18, 45 y 56 los mas implicados. Otros factores de riesgo son el uso de tabaco, estratos socioeconmicos bajos, mujeres con varon no circuncidado y estados inmunologicos deficientes como la infeccion por el virus de VIH.

ANATOMIA PATOLOGICA
Histologicamente, alrededor del 95% de los carcinomas epidermoides, se conforman por celulas grandes y estas a su vez pueden ser queratinizadas o no queratinizadas. Existen otros tipos menos frecuentes de carcinomas, como lo son: melanoma, sarcoma, linfoma y un tumor que es importante mencionar por ser un carcinoma miuy agresico de comportamiento sistemico que es el tumor indeferenciado de celulas pequeas o tambien llamado: carcinoma neuroendocrino.

DISEMINACION
La diseminacion sistemica en tumores epidermoides no es frecuente, pero cuando se dan las metastasis tienden a aparecer en el higado, pulmon y medula osea. LAS PRINCIPALES VIAS DE DISEMINACION SON: a. Extension directa: via de diseminacion inicial, afectando el conducto endocervical, endometrio. b. Extension linfatica: afecta primero a ganglios paracervicales y en la mayoria de los casos afecta a los ganglios paraureterales.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sintomas y singo se presentan en relacin al estadio clinico, en general las lesiones preinvasoras y el cncer in situ carecen de sintomatologa, incluso en las etapas IA al 70% son asintomaticas, a diferencia de las etapas IB en las que solo el 35% no presentan manifestaciones clinicas. La manifestacion inicial es la presencia de secreciones transvaginal teida en sangre la cual persiste, incluso puede ser reconocida como normal por la paciente; al paso del tiempo se incrementa asociandose a metrorragia y manchaso o sangrados postcoitales.

Las etapas clinicas avanzadas puyeden cursar con dolor plvico referido al flanco del miembro inferior que suele ser por afeccin del nervio citico, pared pelvica y/o uretero. Las pacientes pueden manifestar hematoman o rectorragia, lo que puede indicar infiltracion de vejiga o recto, incluso la formacion de fistulas retrovaginales o vesiculas vaginales, con un pronostico francamente desfavorable.

ETAPA CLINICA
Cada paciente que ha sido diagnosticada con cancer de cervix invasor debe ser evaluada mediante una historia clinica completa, con especial atencion en la exploracion de los organos pelvico, realizando tacto recto vaginal y exploracion bimanual. La exploracion fisica debe completarse con estudios complementarios, debiendo realizarse examenes como es la biometria. Otros estudios son: tomografia axial computarizada, resonancia magnetica nuclear, laparoscopia, linfografia.

Clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia


ETAPA I La etapa 1 es el carcinoma estrictamente limitado al cervix; no se debe tener en cuenta la dimensin del cuerpo uterino. ETAPA IA: carcinomas invasores solo diagnosticados por microscopio. La lesion se limita a la invasin superficial se considera como cancer en etapa Ib. ETAPA IA1: invasin del estroma de mas de 3 mm de profundidaa y no mas de 7 mm. ETAPA IA2: invasin del estroma de mas de 3 mm pero no de mas de 5 mm de profundidad.

ETAPA IB: lesiones clinicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclinicas lesion que la etapa IA. ETAPA IB1: lesiones clinicas con una dimension de no mas de 4 cm. ETAPA IB2: lesiones clinicas con una dimension no mayor de 4 cm. ETAPA II EN la etapa dos el carcinoma se extiende mas alla del cervix uterino, pero no se ha extendido a pared pelvica. ETAPA IIA: no hay complicacion obvia del parametrio, encontrandoce afectados hasta los dos tercios superiores de la vagina. ETAPA IIB: complicacion evidente del parametrio, pero sin llegar a la pared pelvica lateral.

ETAPA III La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared plvica. De acuerdo al examen rectal, no hay espacio libre de cancer entre el tumor y la pared pelvica. ETAPA IIIA: sin extension a la pared pelvica, pero si al tercio inferior de la vagina. ETAPA IIIB: extension a la pared pelvica, hidronefrosis o insificiencia renal. ETAPA IV La etapa IV implica que el carcionoma se ha extendido mas alla de loa pelvis. ETAPA IVA: propagacion del tumor a organos adyacentes al utero, como vejiga o recto. ETAPA IVB: propagacion a organos distantes.

TRATAMIENTO
La importancia del diagnostico temprano radica en la eleccion del tratamiento, las etapas tempranas se tratan con cirugia y el resto con radioterapia y en los ultimos aos observamos a la quimioterapia. En la evaluacion del tratamiento de la paciente con cancer se deben considerar en su conjunto: edad, funcin ovrica, as como el deseo de un manejo consevador por paridad insatisfecha.

FACTORES DE HISTERECTOMIA
I. histerectomia extrafascial incide ligamento pubo cervical desplazando al uretero. II. Histerectomia ampliada extirpa mitad medial de ligamentos cardinales. III. Histerectomia radical extirpacion total de ligamentos periureterales. IV. Histerctomia con extirpacion de la totalidad de tejidos periureterales, arteria vesical. V. histerectomia extirpando porcion de uretero distal y vejiga. CARCINOMA MICROINVASOR ( ETAPA CLINICA IA1 ) Tumor que no presenta invasion mayor de 3 mm de invasion del estroma, ni mas de 7 mm de extencion superficial.

FACTORES PRONOSTICOS
La supervivencia al cancer de cervix esta directamente relacionada al estadio clinico al momento de diagnosticar la enfermedad y por supuesto del tratamiento. Cuando la eleccion del tratamiento con sistio en realizar histerectomia radical, el estado de los ganglios es muy importante. Si los ganglios se encuentran infiltrados por el tumor, este es un factor adverso en la sobrevida de la paciente. SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO Este varia en relacion al tiempo de transcurrido del tratamiento; los primeros aos se realizara consulta y exploracion ginecologica cada tres meses, incluyendo citologia vaginal, colposcopia y la realizacion de radiografia de torax cada seis meses.

Al cumplir los tres aos, se cambia la vigilancia a cada cuatro meses con consulta, citologia y colposcopia y a los 6 meses la radiografia de torax. Al tener los cuatro aos de vigilancia se espaciara la consulta a cada seis meses y cada ao al tener cinco aos de vigilancia. SOBREVIDA Con los recursos de los ultimos aos, se ha mejorado la sobrevida de las pacientes, de hecho, la etapa I tiene una supervivencia a 5 aos de 80 a 90%, la etapa II de un 75%, la etapa III de 35% y la etapa IV de 10 a 15%. La muerte sobrevive como consecuencia de invasion locoregional, como es la insuficiencia renal por obstruccion ureteral.

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