PROF. MS.

ROSINEIDE FERNANDES

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO - TCE

DEFINIES:
toda e qualquer leso que envolva anatomicamente

desde o couro cabeludo at o parnquima enceflico.

uma agresso ao encfalo, de natureza traumtica,

causada por uma fora fsica externa, capaz de produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia e que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento motor.

EPIDEMIOLOGIA DO TCE
Por ano, cerca de 1,6 milho de pessoas so atendidas

com TCE, destas, 500.000 tem Leses Cerebrais Traumticas (LCT) das quais 80% tem leses leves e 20% leses moderadas e graves;
A taxa de mortalidade das leses moderadas e graves

de 10% e 30% respectivamente;

Dos pacientes que sobrevivem, 50% a 90% apresentam

algum tipo de sequela neurolgica permanente;

O TCE responsvel por 50 % das mortes por trauma;

EPIDEMIOLOGIA DO TCE
As colises automobilsticas so as principais causas

de TCE em indivduos com idade inferior a 65 anos;

Em idosos, as quedas so as principais causas de TCE; O TCE tem crescido no Brasil, principalmente, por

ferimento por arma de fogo;

A maneira como o caso conduzido desde os

primeiros momentos aps o acidente, influi grandemente no resultado final.

MECANISMOS DE LESO DO TCE

As foras de impacto e da inrcia aplicadas ao crnio,

podem gerar deformaes (compresso, tenso e/ou cisalhamento);

As foras de impacto causam mais efeitos locais

superficiais. Ex.: lacerao do couro cabeludo, fratura do crnio, hematoma epidural, etc.;
As foras inerciais determinam efeitos mais difusos.

Ex.: contuses, hematoma subdural e leso axonal difusa.

CLASSIFICAO DO TCE
Quanto instalao das leses:
LESO CEREBRAL PRIMRIA: ocorre no momento do trauma (direto no encfalo, associado leses vasculares). Ex.: contuses, laceraes e leso axonal difusa (LAD). LESO CEREBRAL SECUNDRIA: determinada por processos complicadores, que podem iniciar no momento do trauma.

CLASSIFICAO DO TCE Quanto intensidade da leso:

Leses focais: leses do escalpo, fraturas de crnio,

contuses cerebrais, hematomas intracranianos, etc.

Leses difusas: LAD, leso cerebral hipxica, inchao

cerebral difuso e hemorragias mltiplas cerebrais.

CLASSIFICAO DO TCE
Qto ao tipo da trauma:
TCE aberto: exposio (ruptura) da duramter / parnquima.

TCE fechado: outras entidades.

Qto gravidade das leses: (nveis de conscincia) Escores da ECG

TCE grave: Escala de Coma de Glasgow = ou < 8. TCE moderado: ECG de 9 a 13. TCE leve: acima de 13 ou inalterado.

AVALIAO NEUROLGICA DO TCE

Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG)

1. Abertura Ocular: Espontnea _________4 voz ______________ 3 dor ______________ 2 Sem abertura ocular __1

2. Melhor Resposta Verbal: Apropriada/ orientado_____5 Confusa_________________4 Inapropriada_____________3 Ininteligveis_____________2 Sem resposta verbal_______1 3. Melhor Resposta Motora: Obedece a comando__________6 Localiza estmulo doloroso_____5 Retira dor__________________4 Decorticao_________________3 Decerebrao_________________2 Sem resposta motora___________1

PRINCIPAIS TIPOS DE LESES:

TCE por agentes penetrantes. Leso do couro cabeludo: Escoriaes, Contuso, Equimose, Lacerao; Fraturas de crnio: linear, convexidade ou de base (posterior, mdia e anterior), frat. em afundamento (fechado ou aberto);

Hemorragias: hematoma epidural, subdural e subaracnide, e hematoma intracerebral.

Contuso cerebral; concusso Cerebral; Edema Cerebral; Leso Axonal Difusa (LAD); Leso Cerebral Hipxica (LCH).

FATORES SISTMICOS NO TCE QUE LEVAM LESO SECUNDRIA:

Hipxia: hipercapnia e hipocapnia; Anemia; Hipertenso e/ou hipotenso Hipoglicemia e/ou hiperglicemia; Convulses; Edemas; Hematomas; HIC (hipertenso intracraniana): quando a PIC supera os 20mmHg por mais de 20 minutos em adultos.

CONCEITO DE PIC
PIC: resultante do equilbrio entre as estruturas:

enceflicas (80%), o lquor das cavidades ventriculares e do espao subaracnideo (10%); e o componente vascular (10%), formado pelo sangue circulante no encfalo a cada momento.
A PIC varia de acordo com o local medido e a postura do

paciente. A PIC est normal inferior 10mmHg, tolervel at 20mmHg, e extremamente elevada acima 40mmHg.
A Hipertenso Intracraniana (HIC): gerada pelo conflito

espacial intracraniano, quando este fica insuficiente para alojar e manter normal a presso entre os seus componentes habituais: encfalo, sangue e liquor.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
O encfalo auto-regula o seu fluxo sanguneo recebido em

situaes de estresse fisiolgico;

O fluxo praticamente constante, e s comea a diminuir qdo

a presso arterial mdia (PAM) cai abaixo de 60mmhg.

PAM = PA diastlica + 1/3 presso de pulso (PP)

PP = PA sistlica PA diastlica
O fluxo sanguneo para o crebro medido pela presso de

perfuso cerebral (PPC): PPC = PAM PIC (Presso Intracraniana).

HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC)

HIC = PIC = prejuzo da perfuso cerebral.
O crnio: caixa rgida que contm o encfalo, o LCF e o sangue, se um aumenta seu volume, os outros devem reduzir p/compensar ou autorregular a presso, uma vez que o espao fixo; Fenmeno de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia que ocorre com aumento da PIC;

Posturas ou padres motores anormais podem aumentar a PIC: Decorticao: flexo dos MMSS e extenso com rigidez dos MMII inferiores. Ocorre a nvel de diencfalo. Decerebrao: extenso de todas as extremidades com pronao dos MMSS. Ocorre a nvel de mesencfalo.

SINAIS DE POSSVEL AUMENTO DA PIC E DE HERNIAO NO TCE:

Perda de 02 pontos na Escala de Coma de Glasgow. Pupilas no reativas ou lentas. Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia. Fenmeno de Cushing.

QUADRO CLNICO DO TCE:

Na concusso Cerebral: h alteraes na funo neurolgica,

com perda de conscincia, sem leso intracraniana TC. Pode haver dficit de memria (amnsia antergrada e retrgrada).
Fraturas: rinorria, otoliquorria, equimose periorbital (sinal de

guaxinim) e equimose na regio retroauricular sob o mastide (sinal de Batlle).

Hematomas: Epidural: curto perodo de perda de conscincia, em seguida,

rpido rebaixamento do nvel de conscincia. Subdural: cefalia, distrbios visuais, alterao da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia. Intracerebral: convulses , aumentos importantes da PIC.

BIOMECNICA DO TRAUMA NO TCE:

Consideraes acerca do mecanismo da leso. Observao

da cena ou relato de testemunhas para o hospital de referncia.

ABORDAGEM INICIAL: A (airway): Manuteno das vias areas com controle da coluna cervical B (breathing): Respirao e ventilao C (circulation): Circulao com controle da hemorragia D (disability): Incapacidade ou estado neurolgico.

* Objetivo do exame neurolgico mnimo: determina a

Gravidade e deteriorao.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
TRATAMENTO:

O tratamento adequado comea com as

intervenes que obedeam uma sequncia lgica, priorizando as leses que comprometam a vida identificadas no exame primrio.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
A VIAS AREAS: Pacientes com TCE grave (ECG < 8) so candidatos intubao traqueal. Dificuldades: trismo, vmitos, sangramento, edema traqueal, coluna cervical alinhada. Pacientes agressivos: administrar agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar o procedimento. Uso de lidocana. Ventilao com mscara de Venturi.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
B RESPIRAO: Pacts c/suspeita de LCT devem receber O2 suplementar. A saturao O2 (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Se a hipxia persistir o socorrista deve identificar e tratar todas as provveis etiologias (ex.: aspirao e pneumotrax). Ventilao assistida: 10 irpm para adultos, 20 irpm para crianas e 25 irpm para RN.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
C CIRCULAO: Controlar anemia e hipotenso (importantes causas de LCT secundria), e controle da hemorrgico; Presso direta ou curativos compressivos devem ser aplicados em hemorragia externa, exceto em fraturas abertas ou afundamento, pq podem agravar a LCT e aumentar a PIC. Na ausncia de sangramento externo significante, a presena de pulso rpido e fraco, em vtima de trauma fechado, sugere hemorragia com risco de morte; Cuidados: sangramento, aumento do edema e da PIC.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
AVALIAO PUPILAR: contribui para o diagnstico diferencial entre os quadros metablicos e os originados por leses estruturais do SN. *As vias neurais de controle pupilar so altamente resistentes alteraes metablicas: Midrase lentamente reativa = compresso do nervo ptico, geralmente por edema, hematoma, etc. Midrase no reativa = herniao de parte do lobo temporal. Pupilas irregulares e no reativas = leso mesenceflica.
* Um dos critrios de morte enceflica so pupilas no reativas

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

Frat. graves (acid. automobilstico) causando lacerao da dura-mter e extruso de tecido cerebral (seta). Houve disjuno da sutura fronto-parietal ( direita) e fratura linear da convexidade do osso frontal.

Mesmo caso da fig. E., aps retirada do encfalo. Fraturas cominutivas (em que o osso se quebra em vrios fragmentos) da base do crnio (frontal e temporal direitos).

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

1. TC de fratura em base anterior 2. TC de fratura em base mdia 3. TC de fratura em convexidade

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

Hematoma intracerebral traumtico origina-se de ruptura de vasos ntraparenquimatosos, geralmente associado a contuses graves, como no presente exemplo. A contuso notada pela infiltrao hemorrgica do crtex nas vizinhanas do hematoma e est na localizao habitual (face inferior do lobo frontal).

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

1. TC de hematoma epidural 2. TC de hematoma subdural 3. TC de hematoma subaracnoide

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

TC de hematoma intracerebral

TC de contuses cerebrais bilaterais

SEQUELAS DO TCE
Dficits neurolgicos (hemiplegia, afasia, PF central /

perifrica); Alteraes psquicas (demncia, coma); Epilepsia ps-traumtica; Amnsia ps trauma; Alteraes vasculares (aneurisma carotdeo-cavernoso); Cefalias e vertigens (sndromes subjetivas, como tambm insnia, depresso, irritabilidade e agitao); Doenas psiquitricas (psicoses e distrbios mentais e alteraes de personalidade).

PROGNSTICO
Depende da localizao e da gravidade da leso:

Na concusso, a mortalidade 0%. No edema discreto e na congesto cerebral a mortalidade 2%. Nos casos de contuso, a mortalidade 5%. Nos casos de lacerao moderada a severa, a mortalidade 41%. A morte pode ocorrer imediatamente aps o trauma ou depois de algumas semanas, por causa das complicaes.

FISIOTERAPIA
Tratamento precoce: imediato (fase hospitalar)

tardio (fase ambulatorial)

OBJETIVOS: (especficos para cada fase)

Prevenir complicaes vasculares; Prevenir alteraes musculoesquelticas e respiratrias. Melhorar QV do paciente; Gerar independncia funcional;