Desnutricin

Definicin: La desnutricin es un conjunto de alteraciones clnicas y metablicas que tienen en comn el orgen, en un balance energtico y/o proteco negativo, que lleva mas alla del agotamiento de las reservas y en consecuencia, a la utilizacin de elementos estructurales para mantener la vida. Se entiende como reservas, a los principios nutritivos que integran la composicin corporal y que, en caso de necesidad, el organismo puede disponerlos para cubrir sus necesidades energeticas, sin alterar su estructura ni sus funciones.

Tipos de desnutricin
-Segn su etiologa
Desnutricin primaria: Es aquella que sucede por la disminucin prolongada del aporte calrico proteco, con alteraicones de la estructura y funcin del organismo. Reconoce como causas principales a la pobreza y a la ignorancia. Desnutricin secundaria: Es la que se manifiesta como consecuencia de una patologa existente, se puede originar por: -una falla en la ingesta, digestin o absorcin de nutrientes; -una alteracin en la utilizacin metabolica de los nutrientes como ocurre en infecciones crnicas, en la sepsis, o en toda injuria que provoque hipermetabolismo y/o hipercatabolismo, asi tambin como en la diabetes; -una perdida exagerada de nutriente, sucede por vias de excrecin normales como las perdidas protecas por nefropatas, por enteropatas perdedoras de protenas, asi como perdidas por fistulas. Desnutricin mixta: Es aquella que siendo en origen primaria es agravada por noxas e injurias que se instala en el paciente

- Segn su intensidad Leve: prdida del 10 al 25 % Moderada: prdida entre el 25 y el 40 %

Grave: prdida mayor al 40 %

Formas clnicas de la desnutrucin grave

En la desnutricin primaria se describen distintas formas de las graves, segn las causas que la originan y las caractersticas de cada una.
Marasmo Kwashiorkor Mixtas

 Marasmo
Se observa un descenso de peso importante, con disminucin total del panculo adiposo y consuncin de la masa muscular. Se desarrolla por alimentacin insuficiente en calorias, con disminucion de todos los nutrientes. Casi siempre es una desnutricion crnica que se produce por simple innanicin, y el organismo pone en juego mecanismos adaptativos, que permiten proteger lo estructural. Los valores de laboratorio se mantienen normales hasta bien avanzado el cuadro.

Kwashiorkor
Se describi en nios africanos en quines se observ las consecuencias nutricionales, a las que se atribuyeron que pasaban de la lactancia a una alimentacin con papilla de almidn, deficitaria en aminocidos esenciales, con un aporte calorico adecuado o excesivo. Este deficit de proteinas, se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad disminuida, con el aumentode la prdida de nitrogeno ureico urinario (NUU), aumento que seala el exagerado catabolismo proteico. Cursa con edemas generalizados, con peso corporal aumentado o normal.

Historia natural de la Desnutricin

Marasmo Balance energtico y de nitrgeno negativo M. Adaptativo
Inanicin simple Inanicin con injuria Adelgazamiento Hipoalbuminemia Kwashiorkor Kwashiorkor marsmico

En el caso de un sujeto que no ingiere alimentos como sucede en la anorexia nerviosa grave, inanicin simple, evoluciona en forma crnica aun marasmo (con prdida de masa grasa y de masa muscular), manteniendo un laboratorio normal hasta avanzado el proceso.

Mecanismo adaptativo en la inanicin simple

Menor gasto enerftico Menor degradacin y mayor sntesis de protenas estructurales

Cambios endcrinos
Disminucin de la concentracin de hemoglobina por menor requerimiento de O por parte de los tejidos

Disminucin del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. Disminucin del flujo renal y del filtrado glomerular
Disminucin de los linfocitos T y del sistema de complemento

Cambios endcrinos con la finalidad de movilizar las reservas y mantener la masa proteica estructural
Aumentar glucognesis

Disminucin de insulina
Aumento de glucagon Aumento de hormonas de crecimiento Aumento de adrenalina Aumento de somatomedina

Aumentar liplisis Aumentar neoglucognesis Aumentar cetognesis Mantener lo mximo posible a las protenas estructurales (Mantiene el gasto energetico a expensas de las reservas y brinda aminocidos al pool, para sntesis de protenas estructurales)

De continuar la alimentacin insuficiente o la inanicin se llega al marasmo

Respuesta metablica a la injuria

En la injuria, el paciente se desnutre en forma aguda, para comprender ese cuadro es indispensable, el conocimiento de las alteraciones metablicas que suceden en la misma

Ebb

Flow

Muerte

1 etapa aguda

2 etapa mantenimiento

3 etapa recuperacin anabolismo

Una vez superada la etapa del shock, hipometablica y anaerbica, comienza junto con el aumento del gasto cardaco y el consumo de oxgeno la etapa hipermetablica e hipercatablica.

Tabla 1
Caracteristicas de las fases metablicas que se presentan en la agresin severa Fase de reflujo o Ebb
Shock Velocidad metablica Consumo de oxgeno Tensin aterial Temperatura corporal Asociado o no a hemorragia

Fase de flujo o Flow Respuesta aguda

Catabolismo predominante Glucorticoides Glucagn Catecolaminas Liberacin de citocinas Produccin de protenas de face aguda Excrecin de nitrgeno Tasa metablica Consumo de oxgeno Temperatura corporal Puede ser hiperglucmica

Respuesta compensadora
Anabolismo predominante Respuesta hormonal Disminuye gradualmente Estado hipercatablico Asociado con recuperacin

En esta segunda etapa, todo el cambio hormonal y la liberacin y accin en cascada de citoquinas est destinado, entre otros motivos, al mantenimiento nutricional de la respuesta inflamatoria sistemtica (SRIS). En este momento, con aumento de las necesidades enrgticas, se requiere glucosa tanto apra los tejidos glucodependientes (sistema nervioso central), asi como tambien par el nuevo rgano que resulta ser el tejido inflamatorio. Los cambios metablicos producidos por la incrementada liberacin de catecolaminas, glucagn e insulina, junto con una insulorresistencia que se manifiesta principalmente en el tejido muscular, tienen por finalidad mantener una aporte de glucosa por parte del hgado a travs de la gluconeognesis y de facilitar tambien el pool de aminocidos libres que estarn disponibles para la sntesis de protenas de fase aguda. El foco de la injuria (necrosis, absceso, traumatisno, etc.) es el que determina esta respuesta metablica. Son pacientes con gran deterioro de su masa magra (muscular) y se caracterizan pro tener una notable prdida de nitrgeno ureico urinario (NUU), lo que significa que esa protelisis sirvi en gran aprte como sustrato enrgtico.

Cuadro clnico
El aspecto del desnutrido varia segn sea el momento evolutivo y la causa de la enfermedad. En algunos casos el nico signo es el adelgazamiento. En general en casos de enfermedad avanzada, el paciente se presenta aptico, irritable, con atencin disminuida, menor endimiento en las tareas habituales. Las facultades intelectuales se conservan hasta las etapas prmortales aunque los cambios de carcter alteran la personalidad. El sentido moral se deteriora, sin embargo, en individuos de fuerte personalidad y gran conciencia moral, la desnutricin aun extrema no lleva a esa siuacin. La movilidad es reducida como adaptacin para disminuir el gasto energtico. Hay mayor susceptibilidad a infecciones, por alteracin en la inmunidad. En los nios se observa disminucin del crecimiento. En las mujeres menor fertilidad, con irregularidad menstrual, amenorrea, abortos, partos prematuros, bajos pesos de los recin nacidos; en los hombres puede haber oligospermia. La piel se torna atrfica, seca, con elasticidad disminupida, la pigmentacion presenta una amplia gama que va desde el cloasma hasta el vitiligo. Es frecuente la cada del cabello, pero adems se vuelve grueso y tortuoso. El tejido celular subcutneo esta disminuido. Puede hallarse diferentes grados de edema.

El trofismo y el tono muscular estn disminuidos, a veces se pueden ver fibrilaciones, contracciones y calambres. En el sistema oseo hay desmineralizacin y disminucin de la matriz proteica, produciendo osteomalacia y osteoporosis. En algumas ocasiones se producen fracturas espontneas. En cuanto a aparato digestivo, se presenta aftas y ulceraciones en la boca y faringe, hay hiporexia y disgeusia. La disminucin de las secreciones salivales, gstricas, intestinales junto con la atrofia de vellosidades provoca malabsorcin, con diarreas que en algunos casos, en nios pueden ser terminales. Hay esteatossi heptica. Hay bradicardia, hipotension y disminucion de la presion venosa central. Es frecuente la acrocianosis con extremidades frias. La funcion renal tarda en deteriorarse aunque es frecuente el cambio del ritmo miccional con nicturia y polaquiuria. Puede estar presente la hipoventilacin con hipoxia.

Alteraciones hematolgicas: anemias hipocrmicas, macrocticas, con mdulas hiporegenerativas que se acompaan de leucopenia.
Las hormonas en general disminuyen pero las que participan en las respuestas al estrs estn aumentadas (cortisol, somatotrofina, catecolaminas).

Diagnstico de la desnutricin Criterio clnico o Evaluacin global subjetiva (EGS)

Del interrogatorio
Cambio de peso (cantidad y velocidad de la prdida de peso durante 6 meses previos) Anamnesis alimentaria Sntomas gastrointenstinales Capacidad funcional general y demandas metablicas por el estado patolgico subyacente

Del exmen fsico

Caractersticas establecidad como normal, deplecin leve, moderada o grave Prdida de grasa subcutnea medida de forma subjetiva mediante la palpacin de pliegue cutneo tricipital y la lnea medioaxilar a nivel de las costillas inferiores Prdida de masa muscular mediante la observacin de la consuncin muscular del cudriceps, deltoides, y de la masa temporal. Disminucin del tono detectado por la palpacin Edema sacro, maleolar o ascitis

 Criterio Antropomtrico
Comprende la medicin del peso corporal. La medicin con calibres de los pliegues tricipital y subescapular, se puede ampliar con los pliegues subescapular y suprailaco. La medicin de la Circunferencia Muscular del Brazo. En general, la desnutricin se considera leve, moderada o grave, segn el peso respecto del ideal: 80-90; 70-79; o menor al 70% respectivamente. O menores al peso haibtual en un 10% Tanto en la medicin de pliegues como de la Circunferencia Muscular de Brazo, en percentilos por debajo de 5 se est en presencia de una desnutricin grave.

 Criterio Bioqumico.
Albmina Leve 3,5 a 3gr. Moderada 3 a 2,5 gr Severa < 2,5 gr Recuento de linfocitos totales Transferrina Leve 200 a 180 mg % Moderada 180 a 160 mg % Severa < 160 mg % Nitrgeno Ureico Urinario de 24 hs Normal < 5 gr Leve 5 a 10 gr Moderado 10 a 15 gr Severo > 15 gr

Leve 1800 a 1200 por mm

Moderada 1200 a 800 por mm Severa < 800 por mm

Los valores bioqumicos alcanzan una jerarqua mayor en los paicentes con algn tipo de injuria.

Tratamiento
El aporte nutricional se iniciar de acuerdo al estado del paciente, utilizando la va oral, enteral a travs de una sonda o de una ostoma, o la va parenteral. Se pueden utilizar mas de una va al mismo tiempo, priorizando si es posible la va digestiva. En la desnutricin hay que aportar nutrientes en cantidades prudentes, evitando que se establezca el sndrome de realimentacin. En la desnutricin por inanicin sin injuria se comenzar con el suministro de caloras no mayores a 25 cal por kilo de peso actual del paciente, con un contenido proteico que cubra un gramo por kilo terico, aporte suficiente de vitaminas en especial vitamina B1, y de todos los electrolitos con suficiente potasio y fsforo. De acuerdo a la tolerancia, presencia de edemas, potasemias, fosfasemias, glucemias, al a funcin heptica, renal y cardaca, se procede al aumento de valor calrico, hasta llevarlo a 40 cal/k. Al paciente con injuria y con cierto grado de desnutricin, durante la primrea etapa con hipercatabolismo y con insulinorresistencia, en el marco de cambios endcrinos y de mediadores, se le debe proporcionar energa y nutrientes, con criterio de soporte nutricional.

El objetivo del soporte mutricional es aportar caloras no proteicas (Hidratos de Carbono y Grasas) en cantidades que el organismo tolere, en definitiva que pueda utilizar. Siendo lo mas importante brindar una buena oferta de protenas o de aminocidos, con la finalidad de contribuir a disminuir el balance negativo de nitrogeno y aportar aminocidos para fortalecer el pool de los mismos, a los fines entre otras necesidades, que el hgado disponga de todos los aminocidos para la sntesis de protenas de fase aguda. Por todo esto, la cantidad de energa que debe aportar el plan enteral o parental comienza con 20 a 28 caloras/kg de peso, si se tratara de un obeso con injuria y con inanicin debe recibir 16 caloras/ peso actual o 20 a 28 cal/ kg tericos. La cantidad de protenas o de aminocidos debe superar 1,2 gr/kg (1,2 a 1,5) Cuando el paciente, mejora y disminuye la respuesta inflamatoria, cambia su perfil hormonal y de citoquinas; es el momento de nutrir con criterio de replecin, o sea recuperar las reservas: hasta 40 cal/kg y manteniendo el aporte proteico. En todo momento se debe aportar los micronutrientes: vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos. La desnutricin es en una nacin, la cara oculta de una realidad vergonzante. En un hospital, es siempre el rostro de la ignorancia, a menudo de la negligencia y lo que es peor de una falta del sentido tico.