ERWIN NARVEZ

NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD

Definicin Epidemiologa Etiologa y factores de riesgo Clnica Diagnstico Criterios de gravedad Criterios de ingreso hospitalario Criterios de ingreso en UCI Tratamiento

DEFINICIN
Se define NAC como la infeccin aguda del parnquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y desarrolla en el seno de la poblacin general.

DEFINICIN

Quedan incluidos: . Adultos mayores de 18 aos . Inmunocompetentes . Paciente VIH con inmunidad conservada . Neumona por aspiracin . <48h de ingreso hospitalario y >10 das del alta Quedan excluidos: . Nios e inmunodeprimidos por cualquier causa . TBC . Neumona en ancianos residentes en asilos . Neumona nosocomial

EPIDEMIOLOGA

Tercera causa de muerte en Chile Tasa de 28,4 muertes/100.000 hab Mortalidad en adultos entre 20-64 aos Aumenta 40 veces ms en >65 alos Predominio poca invernal. Hospitalizacin por NAC 20%(ATS) Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de tratamiento ambulatorio). Tabaquismo factor de riesgo 1.8 veces mas probabilidad

Revista Mdica Clnica CONDES 2007; 18(2)81-86

Mecanismo: +frec aspiracin microrganismos orofaringe

PATGENOS HABITUALES
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos Gram (-) Staphilococcus aureus Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila In fluenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida 21% 4.7% 3.4% 1.4% 6.8% 6.9% 5.0% 6.5% 9.4% 8.2% 3.0% 45.7%
Neumona del Adulto Adquirida en la Comunidad, Dr Aliste Vctor Hugo pp 83 2007

ETILOGA

ETIOLOGA
Hay que tener en cuenta:

>65aos y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobiana Ingreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o epidermidis, VIH. VIH: depender del estado inmunolgico. Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos.
Guas clnicas de Medicina interna. (SMICV)

FACTORES DE RIESGO PARA NAC

TPICA Tabaco >20 cigarrillos/da Enfermedades crnicas (DM, EPOC, hepatopatas cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias) Malnutricin Demencia

ATPICA Edad avanzada Comorbilidad No respuesta a tto emprico correcto a las 48-72h Signos Rx de patgeno no habitual (cavitacin) Sospecha de aspiracin Presentacin inicial muy grave

A. Blanco-Echevarra, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 octubre. 5 Edicin. Espaa

Sndromes clnicos
Sndrome Tpico Atpico

Clnica

Aguda, con fiebre elevada y escalofros, tos con expectoracin purulenta, dolor costal pleurtico

Subaguda, fiebre sin escalofros, cefalea, tos no productiva, artromialgias

Exploracin
Rx trax

Crepitantes, soplo tubrico Variable, anodina Condensacin homognea, Afectacin multifocal o lobar, broncograma areo intersticial Disociacin clnico-Rx Neumococo, bacterias pigenas Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella

Etiologa

CLINICA CARACTERSTICA

ANAEROBIOS: Esputo ftido, enfermedad

periodontal.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE: Miringitis bullosa,

encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas. COXIELLA BURNETTI: Hepatitis, endocarditis. LEGIONELLA PNEUMONIAE: Encefalitis, diarrea, hiponatremia, hipopotasemia, hematuria. CHLAMYDIA PNEUMONIAE: Eritema nodoso, aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor farngeo.
Revista Chilena Enfermedades Respiratorias 2005; 21: 117-131

DIAGNSTICO

H Clnica compatible Exploracin fsica Pruebas complementarias: Hemograma con frmula Bioqumica con CPK, iones y transaminasas Gasometra arterial o pulsioximetra Rx Trax PA y Lateral Diagnstico etiolgico 50%

RX DE TRAX

Sensibilidad 85% Es imprescindible para establecer diagnostico, localizacin y extensin; as como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitacin), enf.pulmonares asociadas, otros diagnsticos alternativos y tambin para valorar evolucin. No hay ningn patrn Rx que permita reconocer la etiologa de la nemona. Los patrones clsicos no son exclusivos de ningn agente etiolgico. La curacin Rx es posterior a la clnica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas.

RX TRAX ATPICAS

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos Se deben emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms grave sea la NAC, las que no responden a tto atb emprico o NAC de lenta resolucin; y pocas o ninguna en NAC leves. TCNICAS DIAGNSTICAS NO INVASIVAS 1. Exmen de esputo: . muestra vlida 25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. . Tincin de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 8590%; H.Influenzae 60%.

DIAGNSTICO ETIOLGICO
2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. . Poco sensible pero muy especfico. . Si es positivo tendrn tanto valor etiolgico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. 3. Pruebas serolgicas: . Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99% . Determinacin e suero de Ac frente a organismos atpicos

DIAGNSTICO ETIOLGICO

TCNICAS DIAGNSTICA INVASIVAS 1. Aspiracin transtraqueal 2. Puncin pulmonar tanstorcica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo Ag neumococo S mejora. 3. Broncoscopia con catter doble luz: >10UFC/ml. Mejor E. 4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S. 4. Biopsia pulmonar

Las tcnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb emprico.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Mayores de 65 aos Sospecha de broncoaspiracin Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Insuf. Cardiaca, Hepatopata crnica, Alcoholismo, VIH, Malnutricin, Neoplasias Falta de respuesta clnica a las 72h de inicio de tto antibitico emprico Dudas sobre cumplimentacin ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiqitricos Criterios de gravedad
Revista Chilena Enfermedades Respiratorias 2005; 21: 117-131

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Hipotermia o T > 38,5-39C Taquipnea > 30rpm Leucopenia o leucocitosis severa Anemia ( Htco < 30%) Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. Creatinina > 2 mg/dl Confusin mental y/o disminucin del nivel conciencia Inestabilidad hemodinmica Rx Trax: afectacin multilobar, derrame pleural o cavitacin.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Afectacin pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h. Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administracin de O2. Inestabilidad hemodinmica Acidosis metablica Shock CID Insuficiencia renal con necesidad de dilisis Meningitis Coma

ESCALA PRONSICA DE FINE

TRATAMIENTO
NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO NAC no grave sin factores de riesgo: 1. PRESENTACIN TPICA: . Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h VO durante 10 das. 2. PRESENTACIN ATPICA . Claritromicina (Klacid) 1g/24h VO durante 10 das . Telitromcina (Ketek) 800mg/24h VO durante 10 das.

AMERICAN THORACIC SOCIETY Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) 544-552

TRATAMIENTO
NAC no grave con factores de riesgo: . Amoxicilina-Ac.Clavulnico 875/125/8h VO 10 das + Claritromicina 1g/24h 10 das o Telitromicina 800mg/24h . Cefuroxima acetilo 500mg/8h 10 das + Claritromicina 1g/24h 10 das o Telitromicina 800mg/24h Deben acompaarse de ingesta abundante de agua, analgsicos, antitrmicos Y antiinflamatorios.

TRATAMIENTO
NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO MEDIDAS GENERALES . Suero fisiolgico para hidratacin del paciente . Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria . Si T>38C: Paracetamol o Nolotil IV NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO . Ceftriaxona 2g/24h Cefepima 2g/12h Amoxicavulnico 2g/8h 10 das + Claritromicina 500mg/12h IV. NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO . Levofloxacino 500mg/24h IV