Etiologie

-necunoscut -factori favorizani care acioneaz asupra unui organism cu mecanisme imunologice modificate sau modificri genetice cu potenial oncogen -genelor cromozomului C17

Factori incriminai n carcinogeneza uroteliului vezical

Produse industriale : Toate substanele chimice care conin ciclul FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA (benzidina, alanina, 4-amindifenil, etc) -industria coloranilor, industria cauciucului sintetic, industria de medicamente (antinevralgice ce conin fenacetin, citostatice de tipul CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA i zaharina). Metabolii intermediari ai triptofanului . -aminofenili rezultai din metabolismul triptofanului Obiceiuri ce pot sugera toxicomania . -fumatul este cel mai nociv. Se pare c fumatul, prin eliberare de N-Nitrozonicotin care produce ortofenoli se asociaz cu consumul consumul crescut de vitamina B6, realiznd un deficit de piridoxalfosfat i acumulare de produi fenantrenici cu un dublu efect cancerigen. Infecii cronice ale aparatului urinar. n cazul infeciilor urinare cronice n condiii de staz, se elibereaz nitrii n exces care par s fie cauza favorizant de carcinogenez (tumorile asociate litiazei vezicale infectate, tumorile n diverticul vezical, etc) Boli tropicale parazitare . Schistostomiaza i Bilharzioza favorizeaz apariia unor tumori vezicale diferite ns de carcinomul vezical. Boli virale .

B oal profesional

- lucrtori n industria coloranilor i pictori, - lucrtori n industria cauciucului sintetic, - lucrtori n producia materialelor plastice poliuretanice, - lucrtori n producia de negru de fum i cerneluri, - deratizatori, - laborani, - tipografi , - coafeuri , - conductori auto prevzute cu motoare diesel,

FRECVENTA

-este cea mai frecvent maladie malign a tractului urinar. -repartiie inegal pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la brbai fa de 1 la femei. -morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la 100.000 de locuitori. -Peste 70 % din cazuri se regsesc dup vrsta de 50 de ani. n ultima vreme se constat o cretere ngrijortoare a cancerului la vrste mai tinere.

ANATOMIE PATOLOGIC.
MACROSCOPIC : Tumorile vezicale sunt situate periorificial n majoritatea cazurilor. repartiia -epartiia pe pereii vezicali:-ereii lateral i posterior 70 %, pereii r vezicali:p trigon i col 20 %, trigon peretele -eretele anterior i calota 10 %. p
Dup baza de implantare se descriu 3 grupe mari : Tumori pedicula t e : excrescene cu aspect de vilozitate unic sau multipl, roietice translucide, implantate printr-un singur ax conjunctivo-vascular (pedicul), considerate fals ca tumori benigne, lucru infirmat n majoritatea cazurilor de examenul microscopic. Tumori sesile : tumori cu baz larg de implantare care se prezint sub dou aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asemntoare algelor marine sau coralilor, friabile, violacee, uor sngernde, fie tumori solide (prognostic mult mai grav) cu mucoas macroscopic normal. Tumori infiltrative : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri convergente pn la fungoziti ulcero-vegetante, cu cratere centrale neregulate, sngernde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus dup ndeprtarea crora apar zone bourgeonate, mamelonri i macule sau papule, izolate sau confluente, cu zone de supuraie (purulente).

ASPECTE MICROSCOPICE
Primitive (vezicale) : Tumori epiteliale peste 90 % - maligne: carcinoame tranziionale

Tumori conjunctive :

hemangioame Tumori embrionare alantoidiene tumori mucosecretante, adesea adenocarcinoame Carcinoame nediferentiate Tumori carcinoide

- maligne : sarcoame - benigne : fibroame, mioame, lipoame,

Tumori secundare vezicale din organele vecine (uter, vagin, rect)

Clasificarea Broders

G I - peste 75 % celule difereniate G II - ntre 50 75 % celule difereniate G III - ntre 25 50 % celule difereniate G IV - sub 25 % celule difereniate practic nedifereniate

ELEMENTUL
pTx pT0 pTa pT1 pT2 pT3 pT4

- nu se poate stabili gradul de infiltrare - fr tumor decelabil histologic - carcinom papilar neinvaziv - carcinom cu atingerea laminei propria - carcinom care infiltreaz primele straturi musculare - carcinom care infiltreaz n totalitate detrusorul - carcinom penetrant n organele din jur -pT4a prostat,vagin -pT4b perete pelvin pTis - tumor in situ decelat pe specimen randomizat cu aspect macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.

n alte clasificri mai complexe se indic i faptul c tumora este unic sau multipl, infiltreaz sau nu poriunea intramural a ureterului,se nsoete sau nu de metastaze ganglionare sau n alte organe

ELEMENTUL

-N1 nodul mic sub 2 cm -N2 unul sau mai muli noduli sub 5 cm -N3 unul sau mai muli noduli peste 5 cm
ELEMENTUL M

-M0 fara metastaze -M1 metastaze la distanta

SIMPTOMATOLOGIE
Hematuria - se ntlnete n 60 70 % din cazuri : total sau abundent n tumorile papilare, accentuarea terminal fiind un semn de surs vezical ; de intensitate mic, terminal nsoit de piurie n tumorile infiltrative i ulcerate. Piuria ca semn izolat este rar ; se asociaz cu hematuria : piohematurie. Polachiuria de obicei semn tardiv de extindere i infiltrare a peretelui sau n cadrul cistitei tumorale cea mai grav i tenace form clinic de cistit. Disuria apare frecvent n tumorile ce afecteaz colul vezical.n formele vegetante prin angajarea tumorii n col,se realizeaz chiar retenia complet de urin. Durerea pelvin foarte rar semn de debut, se manifest ca o tensiune dureroas n pelvis cu iradiere hipogastric, perineal sau n organele genitale accentuat de cele mai multe ori de miciune. Febr, frison i durere lombar apar n formele infiltrative cu ureterohidronefroz i pielo- (sau pio-) nefrit. Manifestri ale metastazelor fracturi de os patologic, ischemie acut cerebral, embolii pulmonare, etc, realiznd tabloul clinic al formei metastatice a bolii. Manifestri clinice paraneoplazice scderea ponderal, astenie, anemie, inapeten, etc. Fenomene de insuficien renal

DIAGNOSTIC
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominal , Tumorile vezicale apar la ecografie ca
transrectal transuretral.

mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-i schimb poziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii .

DIAGNOSTIC

Cistoscopia metod de diagnostic esenial se realizeaz n condiii de operaie endoscopic sub anestezie rahidian sau general, mai rar local cu geluri anestezice i antiseptice se deceleaz sediul sngerrii (vezical sau din aparatul nalt), numrul formaiunilor tumorale vezicale, mrimea, forma, aspectul, raportul cu orificiile ureterale i colul vezical , aspectul peretelui din jurul tumorii. Prin cistoscopie se poate realiza i prelevarea de biopsii din tumor, baza tumorii, biopsii randomizate, etc. Urografia i.v. explorarea va ncepe cu o radiografie reno-vezicala simpl, : Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunar pe cistograma urografic . Tumorile infiltrative pot induce modificri ale supleii peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, retractat etc. n zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei i obstruciei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative

Radiografia pulmonar ;pentru decelarea eventualelor metastaze, Scintigrafia osoasa : pentru metastaze osoase. Scintigrafia osoasa

Rezultate de mare finee i mare importan

pentru precizarea extensiei bolii se obin prin tomografie computerizata saurezonana magnetic nuclear (R.M.I.) . apreciaz infiltraia parieto-vezicaldiferenierea tumorilor localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical (T34a,b) - permite decelarea adenopatiei pelvine - permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase)

EVOLUIA
Tumorile uroteliale au o evoluie spre extensie i infiltrare, metastaze ganglionare iniial n primele staii hipogastrice, apoi rapid i n celelalte grupe inclusiv mediastinale i supraclaviculare. Metastazele viscerale se produc pe cale hematogen i ele se pot dezvolta n oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase lungi, n plmni, ficat, creier, n rinichiul homo i controlateral sau testicule. Evoluia este n funcie de aspectul superficial sau infiltrativ, gradul de difereniere i aspectul ploidic (genetic) al tumorii. Evoluia crete n gravitate cu infiltrarea i gradingul tumorii (tumori puin difereniate sau anaplazice i tumori aneuploide). De remarcat c 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 vor recidiva sau 10-20 % se vor transforma n tumori infiltrative. n determinarea prognosticului se iau n discuie factorii de agiogenez (densitatea medie vascular sau factorul de cretere endotelialvascular).

Diagnosticul diferential
- tuberculoza urinar proliferativ - litiaza vezical - adenomul prostatic - cistitele hipertrofice - ureterocelul - cheagurile endovezicale

Prognostic
Parametrii cu valoare prognostic pentru
recidiv, n ordine descresctoare sunt: 1.Numrul tumorilor prezente n momentul diagnosticului 2.Rata recidivelor ; o recidiv la 3 luni

3.Dimensiunile tumorii: o tumor voluminoas

are anse de recidiv mai mare 4.Gradul de anaplazie

 Tumorile vezicale superficiale (TVS) se

divid pe baza factorilor de prognostic n: - tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3cm - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple,Cis intermediare:toate celelalte tumori , Ta1,G1-2, multifocale, peste 3 cm

TRATAMENT
Tratamentul tumorilor uroteliale vezicale este n funcie de stadiul i grading-ul lor.

n stadiile superficiale TaT1 si Tis se va asocia tratamentul chirurgical, rezecia transuretral (TUR-V), cu administrare de BCG endovezical la bolnavii cu IDR negativ. Indicatii: profilaxia mpotriva recidivelor i progresiei dup ndeprtarea tumorii
Tratamentul va fi efectuat sptmnal, 6 sptmni, apoi lunar, pn la 6 luni - 1 an. La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra BCG i se va recurge la administrarea de citostatice, , de preferin Farmorubicina (40 mg saptamina 6 sptmni, apoi lunar 1 an), foarte eficace dar costisitor : Mitomicina, Dactynomicina.

n cazul tumorilor superficiale unice tratamentul const n rezecia profund a tumorii (se va ncerca rezecia pn n profunzimea detrusorului) i se vor realiza biopsii randomizate din periferia i baza formaiunii tumorale. Dup rezecie se va insista asupra coagulrii bazei de implantare. n cazul n care rezecia a fost incomplet, marginile pozitive la examenele anatomopatologice impun lrgirea rezeciei n acel sens, iar dac baza nu este sterilizat se va putea relua rezecia pn la nivelul pericistului (perforaie reglat). Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma instilaiilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, OmoTio-Tepa etc) conform protocoalelor n vigoare.

n cazul tumorilor infiltrative, n anumite cazuri n care riscul operator al unor intervenii cu intenie de radicalizare este foarte mare, se va recurge la rezecia transuretral secvenial sau etapizat. Rezecia n acest caz are un rol paliativ i se poate ajunge pn n pericist fr pericolul unei perforaii efective dac rezeciile vor fi repetate la 4-6 sptmni, timp n care esutul cicatriceal va determina o ngroare relativ a peretelui vezical. Rezultate ncurajatoare au fost obinute n ultima vreme i prin asocierea TUR-V repetat cu chimioterapie.

Poziia formaiunii tumorale pe pereii laterali n apropierea colului vezical impune, din motive de pruden, infiltrarea anestezic prealabil a nervului obturator. n cazul n care aceast manevr se soldeaz cu un eec sau dac se obine excitarea accidental a nervului obturator se vor lua o serie de msuri care pot limita acest incident major al TUR-V: se va scdea intensitatea curentului de lucru; se va aborda rezecia tumorii prin micri sacadate cu intenia de a obosi nervul obturator prin excitaii repetate; se va micora presiunea endovezical n scopul de a deprta peretele vezical de zona obturatorului. n cazuri extreme se poate recurge la anestezie general cu intubare orotraheal (IOT).

 Rezecia transuretral n cazul tumorilor multiple poate

avea ca final o vezic mic, reflux vezico-uretero-renal i insuficien renal prin distensie i infecie ascendent. De aceea n acest caz se consider mult mai util cistectomia total dect TUR-V. Un caz particular l reprezint tumorile dezvoltate n diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor consider improprie abordarea endoscopic a acestora, date fiind particularitile anatomice structurale ale diverticulilor. n aceste cazuri este preferabil abordul chirurgical deschis. La acest nivel prezena tumorilor la brbat poate ridica probleme de diagnostic diferenial: tumori uroteliale ce invadeaz prostata sau tumoare prostatic ce invadeaz peretele vezical ? Tot o dilem este i problema rezolvrii asocierii tumorii vezicale de adenomul prostatei.

 Sigurana de a avea o vezic fr tumoare

vezical (eventual ntrit de efectuarea testelor specifice atunci i acolo unde sunt practicabile) impune efectuarea TUR-P ntr-o intervenie secundar. Dac tumoarea prostatic mpiedic prin dezvoltarea sa endovezical abordarea corect a tumorii vezicale asociate, se poate realiza TUR-P naintea TUR-V.

In tumorile infiltrative tratamentul de electie este cistectomia radicala: -la barbat inseamna extirparea vezicii urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a prostatei, veziculelor seminale si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici -la femeie implica exereza in bloc a vezicii urinare cu peritoneul adiacent si uraca pina la ombilic, uterul, trompele, ovarele, peretele vaginal anterior si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici

Principalele tipuri de derivatie urinara

Continenta utilizind sfincterul anal Derivatia urinara cutanata non-continenta

si continenta Ortotopica (cistoplastia de substitutie)

Indicaiile cistectomiei pariale

a) leziuni solitare n regiuni anatomice
favorabile; b) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat; c) cei care nu au CIS; d) cei care au o bun capacitate vezical.

Scheme terapeutice de chimioterapie sistemic pentru tumorile vezicale MVAC (Methotrexat, Vinblastin,
Adriablastin, Cisplatinium), CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastin), CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamid i Adriablastin). Carboplatin+Gemzar.