Radiculopatii

EVALUARE ELECTROFIZIOLOGICA

Date anatomice generale

Nervul spinal este format din 2 radacini de origine(ventrala si dorsala) si se distribuie prin 2 ramuri terminale. -Radacina ventrala e formata din : -fibre mielinice groase(fibre alfa=axonii motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii,inerveaza musculatura striata) -fibre mijlocii (fibre gamma= axonii motoneuronilor din coarnele anterioare,inerveaza fusul neuromuscular) -fibre subtiri(axonii celulelor vegetative)

Date anatomice-continuare
-Radacina dorsala-are pe traiect ganglionul spinal,cu protoneuronul senzitiv -fibre mielenice si amielinice(tipul A,A,A si C) Segmentul cuprins intre maduva si gaura de conjugare formeaza segmentul radicular al nervului rahidian.Ramurile anterioare ale nervului rahidian formeaza prin reunire la anumite niveluri plexuri din care se desprind trunchurile terminale ale nervilor periferici Topografic: -segmentul radicular -plex -trunchi

Sindromul radicular
Afectarea segmentului radicular poate induce simptome motorii,senzitive sau mixte. Afectarea radacinii motorii a nervului rahidian are ca urmare un deficit motor in teritoriul muscular inervat de radacina respectiva( miotom). Obs:O radacina poate inerva mai multi muschi si un muschi poate primi o inervatie din mai multe radacini. Teritoriul radicular senzitiv(dermatomul)este sub forma unor benzi succesive-unele sub altele orizontal pe trunchi si longitudinal pe membre

Clinic-durere si parestezii cu iradiere radiculara asociate cu hipoestezie si contractura musculaturii paraspinale +/- deficit motor.ROT indicativ

Dermatoamele cervico-toracice

Deramtoamele toracale inferioare si lombosacrate

Etiologia radiculopatiilor
Leziuni structurale herniile de disc,modificri
spondilartrozice,leziuni de ca abcese epidurale,tumori vertebrale. Suferinta radiculara evidentiata EMG poate sa nu se insoteasca de o leziune vizibila imagistic-leziune evidentiabila doar microscopic Infiltraii tumorale (carcinomatoza,meningita limfomatoas) granulomatoase (sarcoid) Infecii (Lyme,herpes zoster citomegalovirus ,herpes simplex) I GBS n faza precoce Infarctizare (DZ,vasculite) OBS !! In aceste ultime cazuri, in care imagistica e normala iar ex clinic sugereaza suferinta radiculara , ex EMG este foarte important.

Diagnosticul diferential al radiculopatiilor

Diagnosticul diferential al durerii si paresteziilor iradiate include : 1. radiculopatiile 2. plexopatiile, 3. neuropatiile de entrapment. Probleme ortopedice locale care dau durere si contractura musculara.

EVALUARE ELECTROFIZIOLOGIC ! n RADICULOPATII

VC snt tipic normale i electrodiagnosticul este stabilit de EMG convenional cu ac-electrod

Studiul conducerii nervoase se efectueaza in caz de suspiciune de radiculopatie pentru a exclude alte conditii , cum ar fi neuropatiile de entrapment sau plexopatiile.

Protocolul studiului conducerii nervoase in radiculopatii A) La extremitatea superioara -Se efectueaza examenul n median culegere m abd scurt police si n ulnar conducere m abd deget V ! Se exclude astfel neuropatia mediana la nivelul canalului carpian in caz de suspiciune de radiculopatie C6-C7 si neuropatia ulnara la nivelul cotului in caz de suferinta radiculara C7-C8. ! Daca un parametru al conducerii nervoase CMAP, lat distala motorie sau VCM ) este anormal sau la limita inferioara a normalului studiul se efectueaza si controlateral. Studiul conducerii senzitive Se investigheaza cel putin un nerv senzitiv , ideal din teritoriul de distributie al simptomatologiei senzitive . Bilateral, daca un parametru e anormal sau la limita. Raspunsuri tardive unda F pentru nervul median si ulnar . In suspiciunea de radiculopatie C8 , trebuie efectuata bilateral.

Protocolul electrofizilogic pentru radiculopatii II

B) Extremitatea inferioara Conducere motorie : se studiaza n SPE si SPI ( culegere la nivelul m ext scurt degete si, respectiv , abd scurt haluce ) ; se exclude neuropatia peroneala la nivelul capului fibular in caz de suspiciune de L5.La fel, se examineaza si de partea cealalta , daca param sunt anormali sau la limita. Conducere senzitiva-cel putin un nerv din teritoriul de distributie bilateral daca Raspunsuri tardive Unda F pentru n SPE si SPI bilateral Reflexul H , bilateral ,in caz de suspiciune de radiculopatie S1.

Studiul conducerii senzitive-important in diagnosticul diferential al radiculopatiilor cu plexopatiile si mononeuropatiile

Potentiale senzitive si tulburarea de sensibilitate radiculara

SNAP CUTANAT AB LATERAL RADIAL (police) MEDIAN (police) RADIAL (tabachera anatomic) MEDIAN (index) MEDIAN (dg.III) MEDIAN (dg.IV) ULNAR (dg.IV) ULNAR (dg.V) DORSAL CUTANAT ULNAR CUTANAT AB MEDIAL SAFEN PERONIER SUPERFICIAL SURAL RDCIN C5-C6 C6 C6 C6-C7 C6-C7 C7 C7-C8 C7-C8 C8 C8 T1 L4 L5 S1

Prezenta unui Snap normal in teritoriul de distributie al tulburarilor senzitive sugereaza o leziune proximala de ganglionul dorsal.-informatie diagnostica importanta!

Examenul EMG cu ac
Atat in radiculopatiile cervicale cat si in cele lombare electromiografia poate identifica prezenta si gradul suferintei neurogene Se examineaza miotomul relevant Se examineaza cel puin 2 muschi n fiecare din urmtoarele zone : -paraspinal -extremitate proximala -extremitate distala . Se examineaza muschii aceluiasi mioton dar care primesc inervatie prin nervi diferiti-se exclude mononeuropatia. De exemplu: fibrilatii si recrutatre de tip neurogen in m triceps brahial ( C6-C7-C8), m extensor radial al carpului ( C6-C7), m extensor ulnar al carpului ( C7-C8) pot indica o radiculopatie C7 acuta dar fiecare din acest muschi este inervat de n radial , astfel ca, nu se poate face aceata diferentiere. Dra daca si m flexor radial al carpului prezinta aceleasi anomalii, atunci dg de radiculopatie C7 este cert . Se examineaza atat mm proximali cat si cei distali ai unui miotom , pentru a exclude o polineuropatie. Se examineaza si muschii din miotoamele adiacente pentru a exclude o leziune mult mai intinsa daca anomaliile sunt discrete sau echivoce se compara cu muschiul controlateral Muschii paraspinali sunt inervati de ramurile dorsale care pornesc direct din nervii spinali. Anomaliile de tip neurogen din acesti mm implica o lez proximal de sau la nivelul radacinilor nervoase. Sunt afectati doar la 50 % din cazuri, ai aspectul normal nu exclude radiculopatia. OBS : la pacientii care au suferit o interventie chirurgicala spinala , se pot gasi fibrilatii sau unde lente pozitive in mm paraspinala , care nu au o semnificatie diagnostica. Nu se

Radiculopatiile aspectul in timp

In faza acuta doar scaderea recrutarii, cu PUM de amplit normala in muschii paretici. Dupa 10-14 zile : apar potentiale de denervare : fibrilatii si unde lente pozitive , initial in mm paraspinali( in mm cei mai apropiati de leziune.) Dupa 2-3 sapt, aceste modificari sunt prezente in mm proximala a rad respective. Abia dupa 5-6 sapt potentialele de fibrilatii apar in mm cea mai distala. Apoi apar modif de reinervare colaterala , initial cu potentiale polifazice, apoi ele devin ample, de durata crescuta si polifazice, cu aceeasi ordine de aparitie proximo-distala.

LIMITRI ALE EMG CONVENIONALE N RADICULOPATII

Leziune acuta (sub 10-14 zile ) EMG-ul poate fi NORMAL ! Dac radiculopatia este pur demielinizanta EMG-ul poate fi NORMAL ! Dac este predominant afectat radacina senzitiva EMG-ul poate fi NORMAL ! AFECTARE FASCICULAR PREFERENIAL n cadrul aceluiai MIOTOM ! MM.PARASPINALI pot fi normali ! - respectare fascicular a fibrelor ctre ramul dorsal - dificultate de relaxare a pacientului Anomalii in musculatura paraspinala identific radiculopatia dar NU i nivelul lezional ! Nivelul lezional este cel mai bine stabilit la extremiti segmentar ! Fibrilatiile pot persista ani in musculatura paraspinala dupa interventia chirurgicala. Fibrilatiile in musculatura paraspinala nu implica automat diagnosticul de radiculopatie: (PMZ,ALS, BOTULISM,PNP DIABETIC )

Limitari ale ex EMG in diagnosticul radiculopatiilor

Poate fi dificil de localizat suferinta la o singura radacina. Fibrilatii si recrutare neurogene in mm deltoid, biceps brahial , infraspinos, mm parasp cervicala medie miotoame C5-C6.Sigurul lucru care se poate afirma cu certitudine e ca leziunea nu e de ti mononeuropatie, pentru ca acesti muschi sunt inervati de n musculocutan, axilar, suprascapular Cel mai dificl este sa diferentiezi intre C6 si C7

 Ca si in sd de entrapment si in radiculopatii , anumite fascicule ele miotomului pot fi afectate mai mult decat altele. De ex in suf radiculara C7 poate fi afectat doar m triceps brahial nu si m flexor radial al carpului. Datele elctrofiziologice se coreleaza si cu datele clinice.

Despre afectarea fasciculara preferentiala in cadrul aceluiasi miotom