EDGAR FERNANDO CARVAJAL UDCA BOGOTA DC

Es una taquicardia supraventricular en la que hay una activacin auricular desorganizada, no hay coordinacin en la sstole auricular y el llenado ventricular es inefectivo.

Mecanismos fisiopatolgicos

Aumento del automatismo

Mecanismo de reentrada

Mltiples focos de reentrada que originan frentes de onda reentrantes que circulan por ambas aurculas, activan las aurculas en forma aleatoria, desaparecen y vuelven a formarse y una vez establecidos siguen las vas de excitacin. muchos de ellos alcanzan el nodo AV activando al ventrculo con una frecuencia irregular y variable.

LA PERSISTENCIA DE LA FA DEPENDE :
Existencia de una masa crtica de tejido excitable La longitud de la onda elctrica

Heterogenicidad elctrica
Nmero de ondas reentrantes

Foco de automatismo anormal

descargue a una frecuencia muy rpida

tejido auricular incapaz conducir con velocidad homognea

dispersin de refractariedad: reentradas

Causa inicial que dispara la arritmia

Alteraciones en las propiedades elctricas auriculares Alteraciones en los canales inicos auriculares
*Alargamiento de la duracin del potencial de accin *Acortamiento de los perodos refractarios efectivos *Cambios en la velocidad de conduccin

Mltiples ondas de reentrada auriculares

 Arritmia

mas frecuente 1/3 de hospitalizaciones por FA Afecta al 1-2% de la poblacin general Su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 aos es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 aos

Recurrente

Paroxstica

Dx por primera vez

Permanente

Persistente

Categora de FA Diagnosticada por primera vez

Caractersticas Slo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base Episodios recurrentes que se autolimitan Episodios de FA que no ceden con terapia farmacolgica y ameritan cardioversin elctrica, revirtiendo exitosamente con esta Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo Episodio de FA que no cede con terapia farmacolgica ni elctrica

Paroxstica

Persistente

Recurrente

Permanente

Duracin

Remisin espontnea

Recurrente

Diagnosticada por primera vez

Paroxstica Persistente Recurrente

7 das > 7 das 1 ao

A las 48 horas No No

S S Siempre

Permanente

Tipo de FA Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Lenta (FARVL) Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada (FARVA)

Frecuencia Ventricular Menos de 60 latidos por minuto

60 a 100 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Rpida (FARVR)

Ms de 100 latidos por minuto

CARACTERSTICAS

EHRA I.

Sin sntomas

EHRA II.

Con sntomas leves. La actividad diaria normal no est afectada. Sntomas graves. La actividad diaria normal est afectada. Sntomas incapacitantes. Se interrumpe la actividad diaria normal.

EHRA III.

EHRA IV.

Enfermedad cardaca o valvular:

Cardiopata

isqumica. Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral. Enfermedad del seno. Sndrome de preexcitacin, Wolf Parkinson White (WPW). Insuficiencia cardiaca. Con menos frecuencia: cardiomiopata, enfermedad pericrdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular.

Causas no cardacas:
HTA.
Tirotoxicosis. Infecciones

agudas (neumona la mayora de

los casos). Deplecin electroltica. Cncer de pulmn. Embolismo pulmonar. Diabetes. Sndrome de apnea hipopnea del sueo.

Relacionados con la dieta y estilos de vida:

Sobrecarga

emocional o fsica. Consumo excesivo de cafena. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de cocana. Obesidad. Tras ciruga: Sobre todo ciruga cardaca y toracotoma.

Palpitaciones Dolor torcico Disnea Fatiga Sensacin de mareos Sincope Poliuria IC Fenmenos embolicos

Dependen de: - FC del paciente - Irregularidad de la respuesta ventricular - Cardiopata de base - Duracin de la FA - Factores individuales

 Palpitaciones

(54.1%) Disnea (44.4%) Fatiga (14.3%) Sncope / Pre-sncope (10.4%) Dolor en Tx (10.1%) Otro (0.9%)

 Edad Obesidad Hipertensin

Arterial Infarto de miocardio (IM) Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Valvulopatas

Por Complicaciones: Ictus AIT Embolia perifrica Insuficiencia cardiaca Presencia de: Pulso y frecuencia cardiaca irregulares Pulso de diferente amplitud

Oscilaciones rpidas de diferente amplitud, forma y duracin denominadas ondas f, que sustituyen a las ondas P Frecuencia de las ondas f > 400 cpm

Respuesta ventricular irregular que depender de las propiedades electrofisiolgicas del nodo AV

Ausencia de onda P Ondas f Intervalo RR irregular

Permite:
Calcular

el tamao y la funcin de las aurculas y de los ventrculos Identifica la presencia de alteraciones valvulares Hipertrofia del ventrculo derecho Enfermedad pericrdica Proporciona datos del pico de presin del ventrculo derecho y de la funcin ventricular Puede identificar la presencia de trombos en la aurcula izquierda

TEST

HOLTER: Sospecha de FA paroxstica DE ESFUERZO: FA inducida por

asintomtica.
PRUEBA

el ejercicio y excluir isquemia.

TSH en el primer episodio de FA Cuadro Hemtico Creatinina BUN Glucemia

 ACV TEP Insuficiencia

Cardiaca Isquemia Cardiaca Alteracin en la calidad de vida

Control de frecuencia

Control de ritmo

Prevencin de embolismo

1. 2.

3.
4. 5.

6.
7.

Tipo y duracin de FA Severidad y tipo de sntomas Enfermedad Cardiovascular asociada Edad del paciente Comorbilidades asociadas Metas de tratamiento a corto y largo plazo Opciones farmacolgicas y no farmacolgicas

 No

se ha encontrado diferencia en mortalidad cardiovascular entre pacientes con estrategias de manejo de control de ritmo y de frecuencia (estudios AFFIRM y RACE). La estrategia de control de frecuencia estricta ha demostrado mejora en funcin ventricular. Manejo sintomtico. Profilaxis trombo emblica

CLA. VAUGHAN WILLIAMS Tipo 1 A: Tipo 1 B: Tipo 1 C:

ANTIARRITMICOS Disopiramida, procainamida, quinidina Lidocana, fenitoina Flecainida, propafenona

Tipo II: Tipo III:

Propanolol, nadolol Amiodarona, dronedarona, bretilio, dofetilida, ibutilida, sotalol

No dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem)

Tipo IV:

 QUINIDINA:

Dosis por via oral de 1.2 a 1.6 gramos, divididos en 3 a 4 dosis en 24 horas. Por via IV dosis de 10 a 15 mg/kg y se pasa a una velocidad de 50 mg/min. Por via oral dosificacin cada 3 a 4 horas con lo que se pueden alcanzar niveles en las primeras 24 horas. Dosis de 100 a 200 mg via oral cada 6 horas con un rango de 400 a 1.200 mg/da.

PROCAINAMIDA:

DISOPIRAMIDA:

 LIDOCAINA:

Bolo de 3 a 4 mg/kg, dosis de carga para 20 a 30 minutos, IV. Dosis de mantenimiento en infusin es 2 a 4 mg/min.
Via oral, inicial 1.000 mg en el primer da, seguidos de 500/da en el segundo y dosis de sostenimiento entre 300 y 400 mg/da en el tercer da. Via IV, bolos de 100 mg cada 5 minutos hasta controlar la arritmia, alcanzar una dosis de 1.000 mg o tener efectos adversos. Utilizar linea central.

FENITOINA:

 FLECAINIDA:

Dosis de inicio 100 mg via oral cada 12 horas. Se incrementa la dosis en 50 mg cada 12 horas cada 3 o 4 das hasta alcanzar el efecto deseado o un mximo de 400 mg/da. Se debe iniciar con 150 mg cada 8 horas y se puede aumentar hasta una dosis total de 1.200 mg al da via oral.

PROPAFENONA:

 PROPANOLOL:

Dosis inicial de 80 mg via oral al da. Dosis de mantenimiento de 80 a 480 mg via oral al da.
Dosis de 40 a 360 mg/da, se suministra cada 12 a 24 horas.

NADOLOL:

 AMIODARONA:

Dosis de 1.6 gr diarios hasta alcanzar una dosis acumulada de 10 gr, posterior se reduce a una dosis de sostenimiento entre 200 y 400 mg/da. Via oral 800 1.000 mg/da por una a tres semanas hasta alcanzar una dosis acumulada de 10 gr, luego continuar con 200 mg/da. Dosis de 400 mg via oral

DRONEDARONE:

cada 12 horas.
SOTALOL:

Dosis de 80 a 320 mg/da dividido cada 12 horas.

 IBUTILIDE:

Menores de 60 kg: 0.01 mg/kg, aplicar en 10 minutos. Mayores de 60 kg: 1 mg en 10 minutos.

DOFETILIDE:

Dosis usual de 125 a 500 ug cada 12 horas. Se recomienda ajustar dosis a funcin renal y al intervalo QTc.

 VERAPAMILO:

Dosis de 10 mg IV en 2 a 3 minutos, con monitoreo de presin arterial y frecuencia cardiaca. Una segunda dosis se puede aplicar 30 minutos ms tarde si persiste la taquicardia. Via oral 240 480 mg/da. IV dosis de 0.25 mg/kg en 2 a 3 minutos. Via oral 120 a 360 mg/da.

DILTIAZEM:

Se consigue con frmacos que actan aumentando el grado de bloqueo en el ndulo AV, con una disminucin real del nmero de impulsos que son conducidos a los ventrculos.
Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol, atenolol, esmolol) Diltiazem y verapamilo

Antagonistas de los canales de calcio Glucsidos cardiotnicos

Digoxina Amiodarona

 Esmolol:

Bolo de 500 g/kg por minuto durante 1 minuto y luego 50 g/kg por minuto durante 4 minutos. La dosis de mantenimiento se titula con dosis entre 50 y 200 g/kg por minuto en infusin IV continua. Bolo de 2,5 a 5 mg intravenosos cada 10 minutos; dosis mxima total, 15 mg. Para mantenimiento, se administran 5 a 10 mg intravenosos cada 12 horas, o 25 a 100 mg por va oral cada 12 horas.

Metoprolol:

 Diltiazem:

Bolo intravenoso de 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) en 2 minutos. Se puede repetir a los 15 minutos una dosis de 20 a 25 mg (0,35 mg/kg) en 2 minutos. Bolo 2,5 a 10 mg intravenoso en 2-5 minutos. La dosis de mantenimiento es 2,5 a 10 mg intravenosa cada 4 a 6 horas, o 40 a 120 mg por va oral cada 8 horas.

Verapamilo:

 Digoxina:

Aplicacin rpida de 0,5 a 1 mg intravenosa y luego 0,25 mg cada 2 a 4 horas, para un total en 24 horas de 1,5 mg.

 Amiodarona.

El esquema convencional es bolo inicial de 150 mg IV, en 100 ml de DAD 5% en 10 minutos. se prepara una mezcla de 900 mg en 500 ml de DAD 5%, de los cuales se pasan 200 ml en las siguientes 6 horas (equivalente a 60 mg/hora de amiodarona) y en las 18 horas restantes se administran los otros 300 ml (equivalente a 30 mg/hora de amiodarona).

Luego,

 Estatinas:

El uso de estatinas se asocia con la disminucin de episodios de FA tras la ciruga cardaca o sndrome coronario agudo.
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II): Estos frmacos tienen un papel en la prevencin primaria de los episodios iniciales o recurrentes de la FA asociados a hipertensin, diabetes, insuficiencia cardaca o infarto de miocardio.

Inhibidores

Eleccin basada en:

Riesgo

absoluto de accidente cerebrovascular. Riesgo de hemorragia. Relacin riesgo-beneficio relativos para cada paciente. En todos los casos en los que el riesgo de embolia es superior al riesgo de sangrado se es candidato a recibir tratamiento antitrombtico a largo plazo.

CHADS 2
2006

CHA(2)DS(2)Vasc
2011

CHADS2 Risk

Score

CHF

Hypertension

Age > 75

Diabetes

Stroke or TIA

CHA2DS2-VASc Risk

Score

IC or IVEF < 40% Hypertension Age > 75 Diabetes

1 1 2 1

Stroke/TIA/ Thromboembolism

Vascular Disease

Age 65 - 74 Female

1 1

 CHADS

CHA2DS

2 VasC

Pacientes

con CHADS2 superior o igual a 2 son candidatos para anti coagulacin

Pacientes

con puntuacin superior a 2 tienen riesgo alto de acv, candidatos para anticoagulacin

CHADS 2

CHA2DS2 Vasc HAS BLED

Rasgo

Puntaje

Hipertensin ( +160 mm Hg )
Anormalidad en funcin renal Anormalidad en funcin heptica Edad mayor a 65 aos

1
1 1 1

ECV en el pasado
Sangrado Labilidad INR Interacciones medicamentosas Consumo de alcohol

1
1 1 1 1

 Puntaje

superior a 3 el paciente tiene riesgo de sangrado con terapia anticoagulante.

CONTRAINDICACIONES:
Antecedente de ACV hemorrgico Presencia de crisis convulsivas Alteracin en la marcha Ataxia Una secuela motora severa Todo riesgo de cadas frecuentes aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas ACV previo

 Dosis

de 10 mg el primer da, luego 5 mg hasta tener el INR indicado (2-3). En dosis ajustada (INR 2-3) reducen de manera significativa el riesgo de ictus en los pacientes que tienen FA. La mxima proteccin contra ACV isqumicos en pacientes con FA se alcanza posiblemente con el INR entre 2 y 3. Se recomienda realizar un control mensual del INR con el objetivo de mantenerlo entre 2 y 3, si el control se mantiene por debajo de 2 se incrementa el riesgo de ictus y por encima de 3 aumenta el riesgo de sangrado.

 Dosis

de 150 mg/cada 12 horas Dosis de 110 mg/ cada 12 horas en pacientes con riesgo alto de hemorragia Significativamente ms efectivo El riesgo de sangrado es significativamente menor No precisa monitorizacin de INR Es menos susceptible de interacciones con alimentos o frmacos

 Se

busca que el paciente permanezca con una relacin de PTT 1 y 1/2 a 2 veces por encima del control normal. Se empieza con una dosis de carga IV de 5.000 a 10.000 UI (75 UI/Kg de peso), luego infusin continua a dosis de 1.000 a 1.200 UI/hora. realiza control de laboratorio a las 6 horas de iniciar terapia para ajustar dosis de infusin y seguir controlando diariamente o 6 horas despus de modificar la dosis.

Se

 Dosis

entre 20 y 40 mg (1mg o 100 UI/Kg de peso) al da, administracin subcutnea.

FONDAPARINUX: Administracin subcutnea y una vez al da; en menores de 50 kg, 5 mg s.c. da; de 50 a 75 kg, 7.5 mg s.c. da; en mayores de 75 kg, 10 s.c. da.

ASA: 81 - 125 mg diarios son recomendados como alternativa a warfarina en pacientes con bajo riesgo o contraindicaciones para anticoagulacin. CLOPIDOGREL: 75 150 mg/da. La utilizacin combinada de AAS/clopidrogel no se considera una alternativa para pacientes con FA que son candidatos a anticoagulacin oral. La utilizacin combinada de AAS/clopidrogel podra ser una alternativa para pacientes con FA que no pueden ser tratados con anticoagulantes.

ESTABLE Control de la F. Cardaca Diltiazem, Verapamilo, Beta Bloqueantes, Digital Determinar la duracin del episodio ms de 48 hs Anticoagulacin 3-4 semanas o mas 24-48 hs Considerar Cardioversin Elctrica Considerar Cardioversin Farmacolgica (Amiodarona, Ibutilida, Dofetilida, Quinidina)

Control de la frecuencia vs Cardioversin

Ablacin por radiofrecuencia Nodo AV y marcapaso Lesiones lineales en la aurcula Tratamiento Quirrgico Procedimiento del corredor aislamiento del nodo sinusal y AV del resto de la aurcula Procedimiento del laberinto divisin de las aurculas mediante incisiones quirrgicas y reseccin de las orejuelas

 Un

3% de pacientes no se logra el control adecuado de frecuencia. La ablacin del nodo AV ha demostrado beneficio funcional con riesgo controlado actualmente. Los pacientes con funcin ventricular deprimida (FEVI <35%) se benefician del implante de un marcapasos biventricular (electrodo en seno coronario).

URGENCIA Compromiso hemodinmico Isquemia Estenosis mitral/artica Miocardiopata hipertrfica Sndrome de Pre-excitacin (WPW)
DE ELECCIN Mejorar el gasto cardaco Evitar el tromboembolismo sistmico

 SEDACIN

Propofol 1-2,5 mg/Kg iv en 10 segundos, Ante inestabilidad hemodinmica Midazolam 3-15 mg iv

PROCEDIMIENTO
Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J monofsico Fracaso: Suministrar 1 choque con una posicin diferente de las palas

En pacientes con fibrilacin auricular de ms de 48 horas de evolucin, es necesario evitar la cardioversin por el riesgo aumentado de complicaciones emblicas. En este caso, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular; los medicamentos indicados son los -bloqueadores o los calcioantagonistas (en especial el diltiazem).

Se debe practicar ecocardiograma transesofgico para descartar presencia de trombos en la aurcula. Si el examen no demuestra trombo intracavitario, puede practicarse cardioversin inmediata. Si el examen demuestra trombos, la cardioversin se pospone por tres semanas, tiempo en el cual el paciente debe recibir terapia anticoagulante apropiada.

Despus de convertir a ritmo sinusal, el anticoagulante se mantiene por cuatro semanas ms.

Cardioversin Elctrica o Farmacolgica No Revierte Revierte

Continuar Anticoagulacin anticoagulacin 3 a 4 semanas

1) Todos necesitan control de la frecuencia cardaca y de los sntomas. 2) Todos los individuos con factores de riesgo de embolia sistmica requieren tratamiento anticoagulante.

3) Se debe intentar la restauracin del ritmo sinusal cuando las caractersticas clnicas del paciente indiquen que esta opcin tiene posibilidades de xito inmediato.

GRACIAS