Centro Educativo Rodrguez Tamayo

Osteomielitis

ANATOMIA

Vascularizacin:

Arteria nutricia
Arteria peristica Arteria Epificiaria y Metafisiaria

Regeneracin sea
Los osteoblastos son las clulas responsables de la formacin de la matriz extracelular del hueso y de su posterior mineralizacin.

Definicin
Es una infeccin sea producida por mayor frecuencia por bacterias pigenas y micobacterias.

Osteomielitis Pigena Aguda

Mayormente causada por bacterias.

Se desarrolla mas en vertebras y huesos largos.

3 Vas

ETIOLOGA
Ms Frecuentes (>50%)
S. aureus S. epidermidis

Ocasionales (>25%)
Raros (>5%)

Streptococus Enterococcus

E. coli, proteus, pseudomona, Serratia, Enterobacter.

M. tuberculosis.

Brucella

Factores de riesgo
Diabetes Pacientes renales Consumo de drogas inyectadas

Riego sanguneo deficiente

Traumas abiertos Inmunosupresin Cirugas recientes

Epidemiologa
La incidencia global es de 1/5000 nios
La incidencia neonatal es de 1/1000

En adultos, vara segn el mecanismo, pero puede

alcanzar a un 30-40% en pacientes diabticos

Epidemiologa
Edad: Entre 10 a 20 aos Sexo: Masculino Frecuencia de traumatismos esquelticos

Factores medioambientales Pobreza suciedad ambiental o personal Desnutricin crnica Traumatismos frecuentes Enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas

CLASIFICACIN
Se clasifican en base al agente causante, la va, la duracin y la localizacin anatmica del proceso infeccioso. Segn evolucin clnica:

Aguda
Crnica

< 2 semanas
> 4 semanas

Subaguda2-4 semanas

Osteomielitis
Introduccin de microorganismos
Tejido sea
Cirugas Traumatismos Mordeduras Sinusitis Infecciones periodontales Rara vez: infecciones de piel y Tejidos blandos Procedimientos Ortopdicos Sntomas Agudos: o o o o Inflamacin Eritema Calor Dolor local Fmur Tibia

Pacientes afebriles con sntoma predominante: dolor localizado.

PATOGENIA
Metfisis de huesos largos

secundaria

hematgena

Inoculacin directa

Vrtebra, huesos largos

Infecciones de Hueso Asociadas a Insuficiencia Vascular

Pacientes diabticos

Infeccin
Ulceras cutneas Tejidos blandos Periostio y Corteza del hueso

Diagnstico
Tratar de hacer un Dx temprano para ofrecer el tratamiento apropiado: Antimicrobianos por tiempo prolongado Posible debridacin quirrgica Seguimiento a largo plazo.

Fisiopatologa
El hueso es generalmente resistente a la infeccin Hueso Cartlago Tejidos blandos

Colonizacin bacteriana inicial

Infeccin
Clulas fagociticas Proliferacin

Mecanismos de resistencia a la infeccin

Radicales superoxido Sustancias proteolticas Citosinas

Tejidos del hueso afectado

Alteracin de los macrfagos

Prostaglandina E IL8 y 6, TNF, IL 1-B

El riego sanguneo es critico para la localizacin de la infeccin

mbolos spticos secundarias a traumatismos

Trombosis de vasos y capilares

Infeccin

Eliminacin

Absceso Subperiostico Placas de crecimiento

Vasos de la metfisis

Perforacin

Ruptura del periostio

Presin

Afectacin: Huesos largos

Respuesta vascular y celular

Capilares

Formacin de secuestro

Interrupcin sangunea a periostio

Compresin Medular

Anillo de hueso (Involucro)

FISIOPATOLOGA
Los microorganismos acceden al hueso por va hematgena (infeccin o herida penetrante). Los fagocitos intentan contener la infeccin y, en este proceso, liberan enzimas que lisan el hueso. Las bacterias escapan a las defensas del hospedador al adherirse con firmeza al hueso daado e ingresar en los osteoblastos y conservarse en su interior, con una biopelcula protectora rica en polisacrido.

FISIOPATOLOGA
El pus se extiende a los canales vasculares, elevando la presin intrasea y dificultando el flujo sanguneo; al volverse crnica la infeccin no tratada, la necrosis isqumica del hueso da lugar a la separacin de grandes fragmentos desvascularizados (secuestros).

necrosis

Secuestro seo

Absceso subperistico

Fstula

Fractura patolgica

Osteomielitis Crnica
Se denomina a la infeccin con evolucin >6 semanas.
Secundaria a traumatismo Complicacin aguda

Orden de Frecuencia:

Huesos con fractura sin consolidacin Huesos con fractura consolidada Hematgena Infeccin postoperatorias postraumticas

Lugares ms afectados: Fmur y tibia Poco frecuente en <10 aos Ms frecuente en >50 aos

Sintomatologa y Complicaciones

Agentes causales: S. Aureus en nios, y bacterias gram (-), y cocos gram (+) aerobios en casos postraumticos. Generalmente tiene dolor y fistula con drenaje crnicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo . Amiloidosis secundaria (1%), carcinoma de clulas escamosas en tejido cicatrizal.

SIGNOS Y SINTOMAS Sistmicos. Locales.

Dolor constante del hueso que aumenta con la actividad. Aumento de la temperatura. Escalofro Diaforesis. Inquietud. Nauseas. Adinamia. Taquicardia.

Edema local.
Calor y rubor en el sitio de infeccin. Dolor a la palpacin.

OSTEOMIELITIS
Diagnstico diferencial
Artritis aguda:
Dolor articular
Impotencia funcional precoz Signos inflamatorios agudos propios de la articulacin Derrame articular

Sarcoma de Ewing (Tumores neuroectodrmico maligno)

Hace obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos.

OSTEOMIELITIS
Proceso diagnstico Anamnesis Examen fsico completo todos los segmentos esquelticos.

Dolor foco seo metafisiario.

Exmenes de laboratorio Hemograma, sedimentacin.

Estudio radiogrfico.
Los signos radiogrficos son tardos

Diagnstico
Cuadro clnico Exploracin fsica Estudios de imagen
Radiografa: Osteolisis Reaccin periostica Secuestro
Tomografa: Incremento de la densidad intrasea que refleja la grasa del canal medular. Cultivo de sangre (+) en 50-60% De una muestra adecuada de hueso Tejido aponeurtico Musculo
Cuenta de leucositos totales VSG PCR

Osteomielitis Aguda Hematgena

Osteomielitis Crnica
Secuestro Involucro Fistulas Edema de tejidos blandos Periostitis y Osteolisis Destruccin sea y esclerosis

Medina Nuclear y RMN

Rayos X

TAC

DIAGNSTICO: Puncin con aspiracin.

DIAGNSTICO: Biopsia sea.

Tratamiento

TRATAMIENTO farmacolgico:
Microorganismo Staphylococcus aureus Resistente a la penicilina, sensible a la meticilina (MSSA) Primario Oxacilina, 2 g IV c/4 h Rgimen sugerido Alternativo Cefazolina, 1 g IV c/8 h; ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; clindamicina, 900 mg IV c/8 h

Sensible a la penicilina

Penicilina, 3-4 millones de U IV c/4 h Vancomicina, 15 mg/ kg (hasta 1 g) IV c/12 H

Cefazolina, Ceftriaxona, Clindamicina (como arriba) Clindamicina; Linezolida, 600 mg IV o PO c/12 h

Resistente a la meticilina (MRSA)

Microorganismo
Estreptococos (incluso S. mulleri, estreptococos hemolticos beta)

Rgimen sugerido Primario Alternativo

Penicilina G Cefazolina, Ceftriaxona, Clindamicina (como arriba) Ceftriaxona, 1 g IV c/24 h; Fluoroquinolona parenteral u oral (p. ej. Ciprofloxacina 400 mg IV o bien 750 mg PO c/12 h) Puede sustituirse el agente betalactmico con una Fluoroquinolona parenteral u oral

Bacilos aerobios gramnegativos: - Escherichia coli, otras especies "sensibles" - Pseudomonas aeruginosa

Ampicilina, 2 g IV c/4 h; Cefazolina, 1 g IV c/8 h Agente betalactmico de espectro extendido (p. ej., Piperacilina)

Oxacilina La oxacilina se indica en el tratamiento de infecciones por estafilococos, excepto las causadas por cepas resistentes a la meticilina. Dosis de 1 a 2 g cada 6 horas. Dosis mxima recomendada en adultos es de 12 g al da. En nios la dosis usual oscila entre 100 y 200 mg/kg al da. Su administracin es preferiblemente por va intravenosa.

Farmacocintica Biodisponibildad: 50-70% Metabolismo: Heptico Vida Media: 45 min 1 hora Excrecin: Renal

Farmacodinamia
Su mecanismo de accin es similar al de resto de las penicilinas actuando sobre la pared celular e inhibiendo una serie de enzimas (transpeptidasas y carboxipeptidasas), lo que impide la sntesis de peptidoglicano y la formacin de enlaces cruzados necesarios para la pared celular bacteriana

Efectos adversos Por ser derivada de la penicilina, puede causar reacciones alrgicas serias que pueden poner en riesgo la vida de la persona. Otras reacciones adversas de menor efecto son: Nusea y vmitos.

Diarrea.
Dolor abdominal. Infecciones por hongos incluyendo la Candidiasis que puede afectar a la boca, lengua y vagina.

Presentacin: Polvo p/sol inyectable: 1 g y 250 mg. Cpsulas: Envase con 12 de 500 mg.

Penicilina G cristalina es un antibitico til en el tratamiento de enfermedades causadas por, infecciones estafiloccicas y estreptoccicas y sfilis. Farmacocintica: Biodisponibildad: 72% Metabolismo: Heptico Vida Media: 20 a 50 minutos Excrecin: Renal

Farmacodinamia: la penicilina inhibe la sntesis de pared celular al unirse a las protenas fijadoras de penicilina. Con ello, inhibe el paso final de transpeptidacin en la sntesis de proteoglucano de la pared celular, rompindose al mismo tiempo el enlace CO-N del anillo betalactmico. Esto ocasiona que la bacteria libere, al mismo tiempo, una serie de enzimas autolticas (autolisinas y murena-hidrolasas).

Dosis: IV- IM 3-4 millones de U c/4 h Reacciones adversas: La administracin puede producir anemia hemoltica, hemlisis intravascular masiva, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, neutropenia, agranulocitosis y defectos en la coagulacin. Presentaciones: Cada frasco mpula con polvo contiene: Bencilpenicilina sdica cristalina................ 1000,000 U

La ampolleta con diluyente contiene: 2 ml.

Cada frasco mpula con polvo contiene: Bencilpenicilina sdica cristalina................ 5000,000 U

La ampolleta con diluyente contiene: 2 ml.

Vancomicina
est de infecciones, principalmente causadas por estafilococos resistentes a los B-lactmicos, as como en pacientes alrgicos a la penicilina o a las cefalosporinas o bien en aquellos que no han respondido a stos. Farmacocintica: Biodisponibildad: 75% Metabolismo: Heptico Vida Media: 6-8 horas Excrecin: Renal

Farmacodinamia: La accin bactericida de la vancomicina se debe principalmente a la inhibicin de la biosntesis de la pared celular. Adems, afecta la permeabilidad de la membrana celular bacteriana e inhibe la sntesis del cido ribonucleico. No hay resistencia cruzada entre la vancomicina y otros antibiticos.

Se administra por va intravenosa y oral. La va I.M. es dolorosa. Dosis: Vancomicina, 15 mg/kg (hasta 1 g) IV c/12 hrs Reacciones adversas: Vancomicina puede causar ototoxicidad, la cual puede presentar desde zumbido de odos, vrtigo, tinnitus y mareo, hasta sordera temporal o permanente. Esta accin potencia la de otros compuestos ototxicos, como los aminoglucsidos. El riesgo se incrementa en pacientes con insuficiencia renal.

Presentaciones: Cada ampolleta contiene: Vancomicina.................................................................. 1 g Vehculo, c.b.p. 20 ml. Cada ampolleta contiene: Vancomicina....................................................................... 500 mg Vehculo, c.b.p. 10 ml. Vancomicina Enterocaps ORAL 250mg x 10 cpsulas

 Las Quinolonas pertenecen a los antimicrobianos que alteran la sntesis de ADN bacteriano. Se ha demostrado que la Ciprofloxacina alcanza concentraciones teraputicas en el hueso despus de su administracin por va oral.

CLASIFICACION:
A. QUINOLONAS NO FLUORADAS ACIDO NALIDXICO

ACIDO OXOLNICO
ACIDO PIPEMDICO CINOXACINA B. QUINOLONAS FLUORADAS NORFLOXACINA CIPROFLOXACINA

Ciprofloxacina Es un agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio espectro de grmenes gram-negativos aerobios Farmacocintica: Biodisponibildad: 69% y 85% Metabolismo: Heptico Vida Media: 5 horas Excrecin: Renal

Farmacodinamia: Los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibicin de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicacin y la transcripcin del DNA bacteriano.

Dosis: Una dosis de 250 mg cada 12 horas. En casos de infecciones graves, emplear dosis de hasta 750 mg cada 12 horas, al ceder el cuadro infeccioso administrar dosis normal. IM Se administra en infusin intravenosa a pasar en 30 a 60 minutos.

Reacciones adversas:
CIPROFLOXACINO es generalmente bien tolerado, los efectos secundarios ms frecuentes son: nuseas, diarrea, vmito, molestias abdominales, cefalea, nerviosismo y erupciones exantemticas.

Presentacin: Cada TABLETA contiene: Ciprofloxacino................................ 250 y 500 mg Cada 100 ml de SOLUCIN INYECTABLE contienen: Ciprofloxacino................................. 200 mg

TRATAMIENTO Quirrgico:
El objetivo del tratamiento quirrgico es canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intraseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, o absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

TRATAMIENTO Quirrgico: Curetaje.

Fstulas

Fase 1: Curetaje

Granulacin

TRATAMIENTO Quirrgico: Curetaje.

Fase 2: Relleno por Colonizacin por tejido esponjoso. espontnea.

Epidermizacin

tejido de granulacin.

Cuidados de Enfermera:
Administrar antimicrobianos por va intravenosa. Administrar analgsicos para optimizar manejo del dolor. Dar el medicamento a las horas indicadas exactamente para conservar valores sanguneos constantes.

Realizar un buen lavado de manos antes de cada procedimiento.

Utilizar una tcnica asptica estricta cuando se irriga, se cambian apsitos y se cambia el drenaje.

Vigilar la temperatura del paciente con frecuencia.

Controlar y anotar signos de infeccin como tumefaccin, enrojecimiento, dolor y limitacin de la movilidad en la extremidad afectada.

Vigilar y anotar la cantidad y naturaleza del drenaje si se ha drenado la infeccin.

Promocin y Prevencin:
Prevenir la Osteomielitis est asociado a conductas protectoras de salud que minimicen factores de riesgo para Osteomielitis como son:
La prevencin de traumatismos o lesiones en el hueso y la piel. Evitar cadas o lesiones osteomusculares en nios y ancianos. Cuidado de huesos rotos, especialmente si son una fractura expuesta o se pueden ver a travs de la piel Prevencin de infecciones de piel debidas a Diabetes Mellitus.

Cuidado de laos catteres para dilisis renal

Prevencin del consumo de drogas por va intravenosa. Cuidado de personas con el Sistema inmunitario debilitado Atencin a trastornos de la circulacin. Cuidado y atencin de cuadros de Anemia. Cuidados postoperatorios de cirugas articulares o de huesos, como el reemplazo de cadera o la fijacin interna de una fractura