Sunteți pe pagina 1din 45

Neuroinfectiile

Curs studenti

Meningism:

triada: rigiditate nucala, fotofobie si cefalee.


Iritatia meningeala apare in meningite, hemoragie subarahnoidiana, dar si alte suferinte.

Semne clinice: --redoarea cefei (rigiditate nucala)= inabilitate de a flecta extremitatea cefalica. -- semn Kernig =flexia coapsei si a gambei, urmata de extensia gambei cauzeaza rezistenta si durere. -- semn Bruzinski = ridicarea involuntara a membrelor inferioare, ca raspuns la flexia capului.

Meningita:

inflamatie a meningelui (invelisul creierului si a maduvei spinarii).


Semne si simptome: cefalee (87%), redoare a cefei (83%), febra, alterarea statusului mental. Alte semne: fotofobie, fonofobie, iritabilitate, bombare a fontanelei (sub 6 luni), semne Kernig, Bruzinski. Meningita cu Neisseria meningitidis: rash petesial, Menigita herpetica: herpes al gurii, mana, picior, genital, Infectii ale structurilor invecinate (ex; otita medie), Traumatisme ale craniului cu patrunderea bacteriilor la nivelul structurilor cerebrale, Contaminarea si formarea de colonii la nivelul unor dispozitive de tipul sunturilor ventriculo-peritoneale.

Complicatii:
Sepsis, raspuns inflamator sistemic, CID, (in infectia cu meningococ si bacili G-); tromboza venoasa cerebrala, suferinte ale nervilor cranieni (optic, acustico-vestibular), Hemoragii intracerebrale, Epilepsie, Hidrocefalie interna, Deficite cognitive, Secretie inadecvata de ADH, Abces sau empiem subdural,

Cauze:

Virale: enterovirusuri, herpes simplex2, HIV, Bacteriene: grupe la risc sunt nou-nascutii si varstnicii, cu: E coli, Haemophillus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae, Gram negativi, mycobacterium tuberculosis (AIDS, tbc),

Meningita aseptica: nu poate fi demonstrata infectia bacteriana, produsa in special de virusuri, dar si de infectii bacteriene partial tratate; etiologii: endocarditele, spirochetele (treponema pallidum, borrelia burgdorferi), Fungice: cryptococus neoformans (AIDS), Non- infectioase: neoplazii cu determinare meningeala, sarcoidoza, Behcet, Mollaret (in prezent considerata ca fiind cauzata de infectia cu HS2).

Diagnostic:
Semne si simptome, Sange: probe inflamatorii, hemoculturi, CT/IRM cerebral, PL: meningita acuta bacteriana (prot crescute, glucoza scazuta, celule >300/mm3), meningita acuta vcirala : (prot N/ crescute, glucoza normala, cel mononucleare, <300/mm3). meningita tbc (prot crescute, glucoza scazuta, cel cu pleiocitoza <300/mm3, pred lf), meningita cu fungi: (prot crescute, glucoza scazuta, cel < 300/mm3), meningita carcinomatoasa: (prot crescute, glucoza scazuta, cel de obicei mononucleare) Frotiu pt germ Gram, culturi, PCR, VDRL,

Tratament:
Trat empiric: cefalosporine de gen III (cefotaxim sau ceftriaxona), SUA aditional Vancomicina, Suspiciune de Listeria monocitogenes : Ampicilina, Acyclovir pt HS sau virus varicelo-zosterian, Antifungic: Amfotericina B sau flucytozina. Terapie adjuvanta cu corticosteroizi: dexametazona.! Copii.

Preventie prin vaccinare: impotriva Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, streptoccocus pneumoniae Proflaxia contactilor cu ATB: ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacina.

Clasificare:
Factori ce influenteaza aparitia meningitei: varsta si status imun; Nou nascuti (sub 1 luna): G- bacili:50-60%; stafilococ tip B: 30%; listeria:2-10%; Copii (1luna-15 ani): Haemophilus influenza: 50%; meningococ: 30%; pneumococ: 20%; Adult (15-60 ani): pneumococ:50%; meningococ:25%; stafilococ: 15%; Persoane varstnice (>60 ani): pneumococ; bacili G-; listeria: 5%.

Encefalite:
Encefalita: inflamatia parenchimului cerebral direct prin invazia virala sau prin hipersensibilizare la componetele virale sau alte componente proteice. Encefalo- mielita: acelasi proces, dar implica in plus si maduva spinarii. Simptome: cefalee, febra, alterarea statusului mental, acompaniate de crize si deficite focale neurologice. Dg: necesare analiza LCR+imagistica cerebrala: CT/ IRM.

Encefalita herpetica:
5-30 ani si >50 de ani, Copii si adulti: HSV-1 95% din cazuri, nou-nascuti HSV-1 sau -2 produc encefalita, la varste mai inaintate: HS-2 produce herpes genital si meningita, dar nu encefalita. Patogeneza: Intra in organism la nivelul mucoaselor gurii sau ochilor. Prin ramurile senzitive ale n. trigemen apoi la ganglionul trigeminal, unde se replica si ramane dormant. Mecanismul de reactivare ramane necunoscut, de asemeni cum virusul ajunge la creier de la nivelul ganglionului trigeminal (? Ramurile trigeminale meningeale de la nivelul fosei anterioare si medii sau o alta cale: prin intermediul nervului olfactiv pana la regiunea temporala inferioara).

Patologie:
Inflamatie asimetrica a lobilor temporali si orbito-frontali, apare si afectarea sistemului limbic. Modificari: edem, congestie, hemoragii. Micro: inflamatie, incluzii nucleare eozinofilice- Cowdry A; HSV poate fi identificat prin PCR in LCR.

Clinica si diagnostic:
Modificari de comportament, halucinatii olfactive sau gustative, amnezie, aspecte ce sugereaza encefalita herpetica, dar este imposibil un dg numai pe baze clinice Diagnostic: 95% caz au LCR modificat, aspect de meningita aseptica, dar apare un numar crescur de celule rosii hematii, in LCR. Ac anti HSV-1 si Ag pot fi identificati in LCR (teste ce devin + dupa o saptamana- doua de la debutul afectiunii). EEG: anomalii fronto-temporale, cu aspect de descarcari epileptiforme. CT si IRM cerebral : ---CT: leziune hipodensa, cu edem, priza de contrast, --- IRM: hiperintensitate T2, zone de hemoragie, cu aspect giral. Biopsia cerebrala: unica metoda pt dg definitiv.

Tratament:
Acyclovir iv 10 mg/kgc la 8 ore timp de 7-10 zile, inceput cat mai rapid.( reduce mortalitatea de la 80% pana la 20-30%). Trat simptomatic: pt crize si pt edem cerebral. Recaderi in 5% cazuri. Debutul cu alterarea starii de constienta profund (coma GCS egal sau mai mic de 6 are un prognostic prost).

Empiem subdural si abcesul cerebral


EMPIEMUL SUBDURAL: exudat piogen in spatiul subdural. (intre dura mater si arahnoida) Secundar extensiei directe de la sinusuri, osteomielita, abces cerebral, proceduri NCH; Clinic: semne si simptome: febra, greata, varsaturi, alterarea statusului mental, afazie, hemiplegie, crize focale,cefalee. Dg+CT cerebral; NU PL! Tratament: CHI, ATB;

Empiem subdural si abcesul cerebral


ABCESUL CEREBRAL: zona localizata in parenchimul cerebral de exudat piogen; Pe cale hematogena, extensie directa de la sinusuri sau de la otita medie- cea mai frecventa cale, traumatism, de la o infectie meningeala; Clinica: cefalee, greata, voma, alterare a statusului mental, deficite neurologice progresive; se poate vizualiza edem papilar; Dg+ CT cerebral +/- contrast, ce evidentiaza o leziune captanta de s de c, situata la jonctiunea SA/SC; NU PL: risc de ventriculuita/ arahnoidita prin ruptura abces; TRAT: cele superficiale: CHI; Drenaj CHI urmat de ATB (pen G+ metronidazol+cefalosporine); DXM in cazul efectului de masa;

Meningita tbc:
Germene aerob cu un timp de viata de 15-20 de ore. Oameni sunt rezervorul natural. Infectia cu HIV constituie un factor favorizant al aparitiei infectiei cu TBC (afectarea SNC in 5% din cazurile de TB extrapulmonar). Meningita TB, Abces epidural TB, (sp.epidural=Regiune anatomica situata intre dura
mater perimedulara si vertebre, continand in mod normal vene si grasime.

Tuberculom parenchimatos boli localizate ale maduvei spinarii cum ar fi: leziuni ocupatoare de spatiu sau arahnoidite. ! Infectia TB este cauza cea mai frecventa de meningita cronica. Copii: meningita apare odata cu infectia activa, la adult este consecinta rupturii unui tubercul, astfel nu sunt prezente semnele unei infectii active.

Diagnostic:
LCR: proteine crescute; Glucoza scazuta Celule crescute (sute, in special mononucleare, dar o treime din pacienti prezinta la debut un raspuns celular cu neutrofile) 50% au o presiune crescuta a LCR. Coloratia AAR este + in 8-86% din cazuri (depinde de volumul trimis si numarul de eprubete). DG: clu: nivel scazut al Na sanguin, (25-92% din cazuri), Anomalii la imagistica cerebrala (peste 76% cazuri), Anomalii Rx CP (in special la copii) Culturi + extraneurale (urina de dimineata, spalatura gastrica, sputa, maduva osoasa) Studii LCR: PCR (DNA M. Tuberculosis) Culturi din LCR dureaza saptamani pt a creste M Tuberculosis.

Tratament:
Chimioterapie: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, ocazional streptomicina si etambutol. ! Resistenta la medicamente: resistenta la doua sau mai multe medicamente de linia I. Mortalitate crescuta 62-92% pentru cei cu resistenta multidrog. Terapie pt cei cu resistenta: 18-24 luni cu 4-5 medicamente, incluzand un medicament de linia II.

Complicatii:

Comune: Hidrocefalia, Hiponatremia, Crize, AVC prin ingrosarea menigelui de la baza craniului.

Sifilis:

Spirochetele: G-, bacterii flexibile, cu o configuratie helicoidala, Poarta de intrare pielea omului, sau la nivelul mucoaselor acestuia. Treponema pallidum -transmitere sexuala. 25% din pacienti dezvolta boala a SNC dupa infectia cu T pallidum, majoritatea isi elimina bacteria spontan, sub 35% din pacienti dezvolta infectie meningeala in primii 2 ani de la infectie. 10-12% din pacientii cu afectare a SNC prezinta sifilis meningo-vascular--AVC la pacient tanar (apare dupa o medie de 7 ani de la o infectie netratata); la 10 ani dupa infectie 5% din pacienti prezinta sifilis tertiar, care se prezinta ca o dementa sau ca un sindrom spinal (tabes dorsal: dureri lancinante, ataxie a membrelor) Goma : masa lezionala ce poate apare in orice stadiu de infectie.

Aspecte clinice:
Exista 5 forme clinice:
Neurosifilis asimptomatic: -0-25 de ani de la infectia initiala; evidente in SNC ale inflamatiei in absenta semnelor si simptomelor clinice; Meningita sifilitica: - 0-3 ani de la infectia initiala; cefalee, semne meningeala, semne de nervi cranieni, pleiocitoza limfocitica; Sifilis meningo vascular:- 1- 10 ani de la infectia initiala; hemipareza/plegie, convulsii, coma; Neurosifilis parenchimatos: - 5- 25 ani de la infectia initiala; sindroame psihiatrice, tulburari de memorie, de concentrare, sau tabes dorsal: cu dureri lancinante, mers afectat prin implicarea cordoanelor posterioare medulare;

Goma sifilitica: - 10-25 de ani de la infectia initiala;simptome relationate cu mase gomatoase localizate in SNC;

Diagnostic: sifilis asimptomatic (anomalii LCR, fara boala neurologica, in prezenta evidentelor serologice)
Teste serologice pt sifilis: VDRL(Veneral Disease Research Laboratory), Fals + :varsta inaintata, boli inflamatorii: LES, endocardita bacteriana) Teste treponemale: teste ce detecteaza prezenta Ac anti TP: testul cel mai sensibil, ce este + rapid dupa infectie si devine negativ ultimul LCR pt: celule, proteine si VDRL, dg este pe baza unui test VDRL + in LCR, dar numarul de celule indica activitatea bolii. HIV + cu VDRL + in sange trebuie sa faca PL, chiar daca au efectuat un tratament pt sifilis.

Tratament:
Doze mari de penicilina G (4 mil Ui la 4 ore timp de 14 zile (alergic: eritromicina, tetraciclina). Follow up: PL: la fiecare 3-6 luni in primul an, in plus VDRL este reexaminat. In 12-24 luni VDRL trebuie sa devina negativ sau sa aiba un titru mai scazut (ex LCR N la 1 an= vindecare). Indicatii de retratament: Persita celularitate crescuta in LCR in primele 6 luni , nivel de proteine crescut, scazut comparativ, dar nu normal. VDRL crescut sau o scadere insuficenta a titrului.

Neurosifilis simptomatic:
Afectare meningeala si vasculara: (cerbro meningeal: difuz sau focal, cerebrovascular, meningeal spinal si vascular). Parenchimatoasa (tabes dorsal, paralizie generalizata, atrofie optica). DG : LCR (trebuie sa aiba anomalii): proteine crescute, cresterea leucocitelor, vizualizare a TP rareori, (de retinut ca in tabesul dorsal poate sa nu apara nici o anomalie a LCR, in special in suferintele prelungite).

Tratament:
ATB: peniciline in doze mari: 12-24 mil ui/zi pt 14 zile, pt alergici: tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, ceftriaxona. Steroizi: indicati pt: uveita sifilitica, afectare a auzului, disfunctie labirintica.

Follow up: 3-6 luni, pt primul an. La fiecare vizita: PL, teste serologice, eficienta terapiei masurata prin normalizarea numarul de celule din LCR. !!! Testele serologice pot ramane pozitive in sange si LCR chiar in ciuda tratamentului, astfel: celule in LCR si evolutia clinica sunt cele care sunt esentiale pt a urmari pacientul.

Complicatii:

Hidrocefalia prin blocarea LCR la baza craniului (trat: sunt ventricular) Durerea neuropata lancinanta complica tabesul dorsal (AED medicatie antiepileptica) Modificari articulare Charcot = o boala progresiva de origine
neurologica caracterizata printr-o distrugere progresiv a oaselor i articulaiilor piciorului.Apare cel mai frecvent la cei cu neuropatie periferica.

Ulcere perforante Goma parenchimatoasa sau meningeala Pahimengita spinala.

Boala Lyme
Neuroborrelioza Lyme = termen ce desemneaza afectarea neurologica din cadrul infectiei sistemice cu Borrelia Burgdorferi.

Prima descriere a fost facuta cu trei decade in urma. Borrelia Burgdorferi: spirocheta asemanatoare celei ce determina neurosifilisul (Treponema pallidum), de care poate fi diferentiata microscopic. Organisme asemanatoare din punct de vedere genetic si antigenic.

Epidemiologie:
Infectia omului se produce prin muscatura capuselor infectate cu B. burgdorferi; Prezentarea la medic se face dupa cateva saptamani sau luni de la muscatura de capuse; Posibilitatea de a avea neuroborelioza depinde de:-zona geografica; -obiceiuri recreationale; -anotimp. Boala este o zoonoza: rezervor sunt soarecii de camp, pasari; sunt raspandite prin muscatura de capuse. Capusele nimfe (care transmit infectia la oameni) sunt active numai in anotimpul calduros. Exista diferente clinice importante intre neuroborrelioza Lyme din SUA si din Europa, datorate diferentelor genetice ale organismelor patogene: B burgdorferi sensu strictu in SUA; B garinii si B afzelii in Europa.

o o

Date clinice:

Istoric:

Expunere: --- zona geografica, expunerea inafara casei (suburbii, inafara orasului); --- zone cu caprioare; --- frecvent muscatura de capuse nu este amintita de catre pacient. Eritem migrator: --- o marca a diagnosticului; --- zona de eritem ce creste, cu un diametru de peste 5 cm, uneori se extinde centrifug zilnic (cauzat de miscarea spirochetelor prin piele, fenomen reamintit de pacient); --- in NBL americana apare frecvent spre deosebire de forma europeana.

Simptomele neuroborreliozei Lyme:

NBL americana: ---modalitatea de prezentare este cu: meningita aseptica ( cu sau fara pareza faciala) in cateva saptamani luni de la infectare sau de la rash-ul migrator; ---frecvent: cefalee, meningism, parestezii, mialgii, fatigabilitate, maleza; --- pot apare simptome radiculare, dar durerea nu este frecventa. NBL europeana: ---modalitatea de prezentare: radiculita algica ( sindrom Bannwarth), 86% din cazuri se prezinta cu radiculita algica cu sau fara pareze asociate. !! Durerea din sindromul Bannwarth este cronica, cu durata de saptamani sau luni dupa infectia initiala, fiind descrisa frecvent cu un caracter lancinant, accentuata nocturn.

Semne:

Nu exista semne neurologice specifice pentru neuroborrelioza Lyme; Unii pacienti au: pareza faciala periferica bilateral, care daca apare vara sau toamna in arii endemice poate fi predictiva pentru neuroborrelioza Lyme; Combinatia: cefalee, pareza faciala periferica si eritem migrator intr-o arie endemica, ce apare vara sau toamna este suficienta pentru diagnostic;

Frecvent pacientii se prezinta la medic cand nu mai au eritem, astfel suspiciunea de NBL trebuie sa fie confirmata prin teste de laborator.

Laborator:

Gold standard: identificarea agentului patogen (dar nivelul este prea scazut pentru a identifica prin PCR sau cultura).

Identificarea anticorpilor impotriva spirochetelor in sange si LCR: ---In forma europeana: prezenta anticorpilor in LCR/sange cu calculul indexului; --- PL: pleiocitoza(Prezenta unui numar mai mare de celule decat In mod normal, cu referire mai ales la prezenta leucocitelor sau limfocitelor ), cu monocitoza sau limfocitoza, asociat cu un nivel moderat crecut de proteine. --- In forma americana: index Ac in LCR nu este utilizat de obicei ( nu este un criteriu de diagnosticat acceptat).

Tehnica in doi pasi: --- ELISA urmata de Western Blot (daca ELISA este pozitiv). ! In SUA un test negativ (in ser) pentru B Burgdorferi exclude NBL. ! In Europa: datorita heterogenitatii agentilor patogeni implicati este necesar calculul indexului anticorpilor in LCR/ sange pentru diagnostic.

Tratament:

Istoria naturala si prognosticul pacientilor netratati este necunoscut, dar la multi pacienti infectia se rezolva, fara antibiotice.
Antibioticele: --grabesc clearance-ul agentului patogen; -- previn dezvoltarea manifestarilor tardive ale bolii cum sunt artrita sau acrodermatita atrofica cronica. SUA: Ceftriaxona sau penicilina pentru 2-4 saptamani (preferata ceftriaxona pentru ca are T1/2 mai lung si strabate BHE); doza : 1-2 gr X 2/zi pentru 14-28 de zile. Europa: studii ce au dovedit ca tratamentul cu Doxiciclina 200mg/zi 14 zile, este la fel de eficient ca si terapiile intravenoase. AINS: eficiente pentru ameliorarea simptomelor: artralgii, mialgii, cefalee, administrate pentru o scurta perioada avand in vedere raspunsul rapid la antibiotice. Corticoizii: --- utilizati de unii clinicieni pentru tratamentul din boala Lyme; --- pot interfera cu mecanismul imun de distrugere a spirochetelor, astfel pot fi administrati numai dupa ce pacientii au primit o perioada antibiotic , --- nu sunt considerati terapie standard.

Infectia HIV:
Boala acuta: Boala monofazica; Meningita aseptica pana la seroconversie; 5-10% din pacineti; HIV- deseori, dar p24agPCR+; Nervii cranieni: trigemen, facial, vestibulocohlear sunt frecvent implicati; LCR: pleiocitoza cu 20-300 cel mononucleate; Sd Guillan Barre, paralizie faciala periferica tip Bell;

Infectia HIV:
Boala cronica: Dementa HIV: complexul dementa-SIDA; Cea mai frecventa complicatie din SIDA; Dementa de tip subcortical: bradikinezie, tulb de memorie pe termen scurt, scaderea concentrarii, apatie, fara semne corticale de dementa: ex afazia; IRM: anomalii ale SA;

Infectii oportuniste:
1. TOXOPLASMOZA: 5-15% din cei cu SIDA; Apare frecvent la cei cu CD4 100-500/microl; Leziuni captante de s de c, cu aspect inelar, CT/IRM; Tratament: pirimetamina, clindamicina sau azatioprina; !Daca nu are raspuns- limfom SNC;

Infectii oportuniste:
2. Leucoencefalopatie multifocala progresiva: Virus JC- reactivarea acestuia; Boala neurologica progresiva, pierdere a vederii, dementa, 80%decedeaza in 9 luni; Patologie: demielinizare multifocala, cu debut in occipital, oligodendrocitele au incluzii intranucleare eozinofilice; IRM- fara priza de contrast; Trat: cytarabine 2 mg/kg/zi pt 5 zile in fiecare luna + suportiv;

Infectii oportuniste:
3. Meningita criptococica: Este cea mai frecventa infectie fungica a SNC; de obicei la cei imunodeprimati; Meningita cronica, cu Ag criptococic +in LCR; Tratament: amfotericina B sau fluconazol;

Infectii oportuniste:
4. Encefalita cu CMV: Tipic la cei cu CD4 <50, dementa rapid progresiva, Trat: gancyclovir/ foscarnet; 5. Herpes zoster: Virus varicelo zosterian, eruptia zosteriana: dermatomere T5-T10, 66% au durere radiculara, cu eruptie veziculara la nivelul dermatomerelor, poate apare dupa ce a fost precedata de durere pt cateva zile, ! Ramsey Hunt : paralizie nerv facial, cu eruptie veziculara la nivelul canalului auditiv; 10-40% pot dezvolta nevralgie post herpetica; Complicatii neurologice: ataxie cerebelara, encefalita, mielita transversa, AVC prin vasculita. Trat: Acyclovir 800 mg 5X/zzi, 7 zile (zoster oftalmic Acyclovir iv); Pt durere neuropata: gabapentin, oxcarbazepin sao topic local lidociana

Infectii oportuniste:
6. TBC; 7. Sifilis

Tumori ce apar in SIDA:


1. Limfom primar SNC: Cu celule B, apare la 2% din pacientii cu SIDA, mai ales la cei cu CD <100, CT sau SPECT cu thaliu, Iradierea encefalului duce la prelungirea vietii cu 3-6 luni, 2.Meningita limfomatoasa: 3.Sarcom Kaposi

Alte suferinte neurologice in SIDA:


Mielopatia vacuolara: In 20% din cazuri, Parapareza spastica, ataxie senzitiva, incontinenta, Demielinizare a cordoanelor laterala si posterioare (arata ca si degenerescenta combinata subacuta),

Alte suferinte neurologice in SIDA:


Neuropatiile: CIDP- atentie PL (dg), Mononeuropatie multiplex, Poliradiculopatii de obicei mediata CMV, Polineuropatii distale: HIV, terapii HIV, dra si a infectiilor oportuniste (ex Tbc) AVC (vasculita), Crize, Miopatie: polimiozota sau miopatie de tip nemalinic;

Tratamentul infectiei HIV:


Terapia antiretrovirala(HAART):combinatie 3 sau 4 medicamente antiretrovirale se denumeste HAART.

HAART este rapid eficienta cu reducerea nivelului plasmatic al ARN viral, cu o crestere a celulelor CD 4, uneori pana la un nivel normal.
Terapia HAART nu duce la eradicarea infectiei HIV, dar inhiba replicarea virala, astfel este posibil un raspuns imun adecvat in fata agresiunilor. Recomandarea actuala a International AIDS Society USA este de a incepe tratatmentul la pacientii cu infectie HIV simptomatica si la pacientii cu un numar de cellule CD 4 sub 350 cel/ microl sau cu incarcatura virala de peste 50000-100000 copii/ml.

Tratamentul infectiei HIV:


Schema cuprinde: pentru inceput doi inhibitori de revers transcriptaza de tip nucleozidic associate fie cu inhibitori de revers transcriptazanon-nucleozidici fie cu un inhibitor de proteaza (monitorizarea eficientei terapeutice se realizeaza prin ;nivelul replicarii viarale si prin numarul de cellule CD 4). Procesul de refacere imuna este rezultatul terapiei HAART, si poate avea un effect pozitiv asupra complicatiilor neurologice (fenomen documentat pentru un numar limitat de afectiuni : leucoencefalopatie multifocala progresiva, dementa HIV). Profilaxia secundara poate fi intrerupta in cazul in care numarul de celule CD4 creste sustinut si semnificativ.