Sunteți pe pagina 1din 49

Chirurgia laparoscopica

Introducere. Istoric

1901-prima celioscopie cu ajutorul unui cistoscop Ulterior, primele interventii- ginecologice (ex. Ligatura trompelor) 1983-prima apendicectomie laparoscopica 1992 prima colecistectomie efectuata in tara noastra de o echipa autohtona (Chirurgie III)

Principiul laparoscopiei

Chirurgie miniinvaziva Realizarea unei camere de lucru prin crearea pneumoperitoneului (3-6 l CO2) Se creeaza astfel spatiul de manevrare a instrumentelor La nivelul ombilicului-trocar de 10 mm camera video imagine proiectat pe un monitor TV

Principiul laparoscopiei

Prin alte trocare plasate in puncte diferite instrumente speciale prin care se executa interventia Aparatura:
A. circuitul de insuflare B. circuitul de imagine C. circuitul de electrochirurgie D. circuitul de spalare-aspiratie

Avantajele laparoscopiei

Acuze dureroase mult reduse (lipsa inciziilor largi, lipsa manevrelor exercitate de departatoare) Mobilizare precoce Ileus postoperator de scurta durata Riscul evisceratiilor exclus Riscul eventratiilor, supuratiilor de plaga e minim

Avantajele laparoscopiei

Prejudiciu estetic minim Incidenta aderentelor postoperatorii e foarte scazuta Timp de spitalizare mult redus Reintegrare rapida a pacientului Costuri de spitalizare scazute

Tehnici de baza in laparoscopie

1. Inducerea pneumoperitoneului
n condiii obinuite inducerea pneumoperitoneului se face imediat deasupra ombilicului utiliznd acul Veress. Se practic o incizie de 10 mm imediat supraombilical; De o parte i de alta se aplic cte o pensa-rdac cu care se ridic peretele abdominal Strpungerea aponevrozei i peretelui este perceput de operator.

Tehnici de baza in laparoscopie

1. Inducerea pneumoperitoneului
Dac exist dubii asupra poziionrii corecte a acului Veress se apeleaz la verificarea acestuia utiliznd mai multe teste (testul aspiratiei, testul picaturii)

Tehnici de baza in laparoscopie

Inducerea pneumoperitoneului si creearea camerei de lucru

Tehnici de baza in laparoscopie

2. Introducerea trocarelor

Primul trocar introdus este cel scopic imediat supraombilical Trocarul este mpins prin peretele abdominal prin micri uoare de rotaie. Momentul n care trocarul strpunge aponevroza i apoi peritoneul este perceput de operator ca i o rezisten depit. Dup o prim explorare pentru depistarea unor afeciuni nediagnosticate preoperator i liza eventualelor aderene din etajul supramezocolic, se procedeaz la introducerea celorlalte trocare sub control scopic; Locul de implantare a trocarelor este ales n funcie de conformaia bolnavului i a ficatului, sau n funcie de preferinele operatorului si mai ales in functie de tipu de interventie

Tehnici de baza in laparoscopie

3. Disecia

principiile diseciei pe cale laparoscopic sunt aceleai ca i n disecia clasic modalitatea de rezolvare este diferit, fiind dictat de natura instrumentelor n general utilizm dou maniere de disecie: ascuit i boant

Disecia ascuit se realizeaz prin secionarea esuturilor cu ajutorul crligului electrod si prin disocierea esuturilor utiliznd foarfeca sau pensa de disecie

Tehnici de baza in laparoscopie

3. Disectia

Realizarea diseciei cu ajutorul crligului electrod este specific chirurgiei laparoscopice, in majoritatea situaiilor secionarea se face utiliznd curent de coagulare; esuturile mai fibroase i vasele vor fi secionate utiliznd curent de tiere dup ce n prealabil am aplicat curent de coagulare Utilizarea foarfecelor n disecie este preferat de puini chirurgi. esuturile avasculare vor fi secionate la modul simplu, iar cele care conin elemente vasculare, dup o prealabil coagulare

Tehnici de baza in laparoscopie

3. Disectia
Disecia boant, dei mai puin utilizat, este extrem de eficient n unele situaii (colecistit acut, obezitate, colecist scleroatrofic) Se poate face cu ajutorul canulei sistemului de aspiratie-irigatie sau cu tampon montat

Tehnici de baza in laparoscopie

4. Hemostaza

Dac n chirurgia clasic principala modalitate de hemostaz este ligatura, n cea laparoscopic este electrocauterizarea Cel mai utilizat i eficient instrument, att pentru hemostaz ct i pentru disecie este crligul electrod Hemostaza prin electrocauterizare se adreseaz vaselor mici Pentru hemoragii difuze din patul colecistului sau pentru hemoragii cauzate de decapsularea ficatului vom utiliza spatula Berci Pentru vasele mari (artera cistic, ramurile ei), se folosete hemostaza prin aplicare de clipuri Folosirea altor aparate pentru hemostaz este posibil (ex. Liga-Sure)

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic


Trebuie s afronteze structurile tisulare, s fie simplu, rapid, uor de realizat i sigur Materialul de sutur poate fi mprit n material resorbabil i neresorbabil Rezistena unui nod (mpotriva tendinei de a se desface) variaz direct proporional cu calibrul materialului de sutur

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Nodul extracorporeal :

Este utilizat ca i un nod culisant, fiind folosit atunci cnd structura este nc intact Dup ce firul este trecut n jurul structurii ce urmeaz a fi ligaturat, capetele firului sunt tracionate prin trocar la exterior i se execut nodul extracorporeal Apoi cu un mpingtor de noduri, acesta este mpins n cavitatea peritoneal, fiind ajutat s se strng prin culisare Cel mai folosit este nodul Roeder O variant de aplicare a nodului Roeder este cea cu ans prefabricat, firul fiind montat ntr-o tij de material plastic Acest procedeu poate fi folosit n ligatura bazei apendicelui, perforaii ale veziculei biliare n timpul colecistectomiei sau chiar ligatura unor vase sanguine

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Nodul Roeder

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice


Nodul intracorporeal este folosit n special n tehnica suturilor laparoscopice Lungimea firelor recomandat pentru o sutur unic este de 10 cm Materialul de sutur cel mai uor de manipulat este mtasea, firele necesitnd ntindere i umectare prealabil pentru a elimina buclele rmase n urma ambalrii

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice


Tehnica Rosser cea mai folosita Se tracioneaz firul pn rmne un capt de 1-2 cm Se execut apoi un nod dublu pe pens prin rotaie n sensul acelor de ceasornic n jurul portacului fix din mna stng Apoi se avanseaz prin bucl cu portacul din mna dreapt i se prinde captul scurt rmas liber Prin ndeprtarea ulterioar a instrumentelor ctre ora 1 i respectiv 7 nodul se aplatizeaz i este apoi strns Urmeaz readucerea acului n cmpul operator i se efectueaz un nod simplu de aceast dat n sensul invers acelor de ceasornic Al treilea nod se execut n sensul acelor de ceasornic

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Nodul intracorporeal Rosser

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Nodul intracorporeal i suturile laparoscopice


Tehnica Szabo-Berci cu nod glisant de asemenea foarte folosita Cu ajutorul a dou instrumente de prehensiune (pense sau portace) se executa un nod simplu "pe pens" care se strnge incomplet Urmeaz ncruciarea firelor i ulterior un nou nod pe pens, executat n acelai sens ns pe pensa din cealalt mana Se strng nodurile iar apoi cu ajutorul unuia din portace, care fixeaz nodul, i a celuilalt portac, care tracioneaz de captul lung al firului, se gliseaz nodul astfel nct s strng structura suturat

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Exist diverse dispozitive mecanice ce pot uura sutura i nodul intracorporeal Endo-Stitch: este reprezentat de o pens ce acioneaz un ac drept cu firul montat la mijloc i care trece alternativ de pe unul pe cellalt bra al pensei, odat cu trecerea prin esuturi Trecerea acului de pe un bra pe cellalt se face prin strngerea mnerului i manevrarea unui sistem de prghii

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Dispozitivul Quik-Stitch

conine un cilindru exterior n care se introduce un portac. La captul distal al cilindrului exterior se monteaz o bobin de material de sutur cu ac, ce conine un nod extracorporeal Roeder prelegat. Portacul are un sistem telescopic de prindere a firului si respectiv a acului, cilindrul interior fiind prevzut cu o scobitura special

Tehnici avansate in chirurgia laparoscopica

Noduri i suturi n chirurgia laparoscopic

Exist i variantele laparoscopice ale stapplerelor, n special liniare dar i circulare, avnd dezavantajul preului prohibitiv pentru rile srace. Toate dispozitivele menionate au avantajul major de reducere al timpului de execuie al manevrelor cu o siguran probabil crescut a nodurilor i suturilor comparativ cu cele manuale.

Laparoscopia diagnostica

Abdomenul cutia cu surprize Indicatii:


In ascite de etiologie neprecizata Diagnostic diferential al unor suferinte abdominale cronice de etiologie neprecizata In urgente abdomenul traumatic, sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femei Ciroza hepatica Stadializare in oncologie (+ biopsie)

Laparoscopia diagnostica

Contraindicatii:
Absolute: identice cu cele ale anesteziei generale, ciroza decompensata, coagulopatii severe Relative: distensia marcata a abdomenului in sarcina sau ocluzie intestinala

Laparoscopia diagnostica

Necesara o inspectie de ansamblu, completa a cavitatii peritoneale Peritoneu :


Carcinomatoza peritoneala noduli galbui albiciosi similari cu petele de ceara, consistenta ferma, larg diseminati, +/- ascita Tuberculoza peritoneala Pseudomixom peritoneal masa gelatinoasa de culoare verzuie Lichid ascitic

Laparoscopia diagnostica

Ficat:
Usor de explorat Ciroza hepatica suprafata micro/macronodulara Hepatite cronice moderata hepatomegalie, consistenta ferma; biopsie Steatoza hepatica hepatomegalie, consistenta flasca Tumori benigne : hemangiom structura vasculara anarhica, bine delimitata , unica/multiple, culoare violaceu-roscat

Laparoscopia diagnostica

Ficat:
Metastaze hepatice: noduli albiciosi , duri; biopsie Tumori hepatice primitive

Vezicula biliara:
In neoplasmul de cap de pancreas, ampulom vaterian, VB e puternic destinsa (CourvoisierTerrier) In neoplasmul de hil hepatic- VB flasca, fara continut Tumori de vezicula biliara

Laparoscopia diagnostica

Esofagul abdominal
Vizibil dupa ridicarea lobului stang hepatic Se evidentiaza hiatusul esofagian largit in cazul unei hernii hiatale Achalazie: periesofagita de intensitate variabila, perete esofagian ingrosat Neoplasm esofagian inferior evaluare operabilitate

Laparoscopie diagnostica

Stomac:
Fata anterioara usor accesibila Fata posterioara mai dificil de explorat-necesita patrunderea in bursa omentala Inferioara endoscopiei pentru aprecierea leziunilor Apreciere operabilitate tumori gastrice, pentru cele care depasesc seroasa gastrica

Laparoscopia diagnostica

Splina:

Usor accesibila, se pot evidentia, splenomegalia, infarcte, hematoame, tumori splenice

Pancreas:
Retroperitoneal, greu accesibil, necesita patrunderea in bursa omentala Pseudochist pancreatic, neoplasm pancreatic, pancreatita cronica

Laparoscopia diagnostica

Explorarea etajului submezocolic:


Dificila, presupune ridicarea marelui epiploon Evidentiere tumori ale intestinului subtire, colon, rect

Explorarea micului bazin:


Usor accesibila Permita aprecierea patologiei ovariene (tumori benigne/ maligne), a trompelor, uter

Colecistectomia laparoscopica

Recomandata in litiaza veziculara simptomatica Efectuata la scara larga incepand din 1990 Punctele de abord standard:

Trocarul scopic-supraombilical Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm imediat subxifoidian Al 3-lea trocar, de 5 mm, pe linia medioclaviculara la doua laturi de deget sub rebordul costal Al 4-lea trocar, de 5 mm, pe linia axilara anterioara, la doua laturi de deget sub rebordul costal

Colecistectomia laparoscopica

Tehnica:

Fundul colecistului este prins si tractionat spre zenit, impreuna cu lobul drept hepatic Cu o a doua pensa se prinde colul vezicular, se pune aceasta zona in tensiune expunerea triunghiului Callot Adezioliza eventualelor aderente Disectia triunghiului Callot se evidentiaza ductul cistic si artera cistica ; clipare, sectionare separata Atentie foarte mare la disectia ductului cistic risc de lezare a coledocului

Colecistectomia laparoscopica

Tehnica:
Electrodisectia veziculei biliare din pat, pastranduse planul de clivaj Extractia veziculei biliare la nivelul bresei epigastrice sau supraombilicale Verificarea patului colecistului hemostaza, spalare, aspiratie Drenaj subhepatic

Colecistectomia laparoscopica

Apendicectomia laparoscopica

Prima apendicectomie laparoscopica comunicata in Romania 1993 (Chir III)


Puncte de abord:
trocarul scopic supraombilical Al doilea trocar, de lucru, de 10 mm, la nivelul fosei iliace drepte Al treilea trocar, de 5 mm, suprapubian

Apendicectomia laparoscopica

Tehnica operatorie:
Punerea in evidenta a apendicelui Disectia, ligatura/cliparea si sectionarea mezoapendicelui Ligatura apendicelui si sectionarea cu ansa de catgut cromat (cel mai des utilizata); se mai pot folosi staplerele Endo-Gia de 2,5 sau 3,5 mm Extragerea apendicelui prin trocarul de 10 mm, fara contaminarea peretelui (in punga)

Apendicectomia laparoscopica

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

Puncte de abord:

Trocarul scopic supraombilical Al 2-lea trocar - in hipocondrul drept, la 5 cm de linia mediana, prin care se introduce un departator pentru lobul stang hepatic Al 3-lea trocar pe linia mamelonara stanga, sub rebord, o pensa Babcock pentru tractionarea cardiei Al 4-lea trocar, de lucru (10 mm) la jumatatea distantei intre 1 si 3 Al 5-lea trocar, tot de 10 mm, subxifoidian

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

Tehnica:
Disectia hiatusului esofagian , cu evidentierea pilierilor diafragmatici si creearea ferestrei retroesofagiene Repozitionarea stomacului in abdomen si incarcarea esofagului terminal Sutura stalpilor diafragmatici (necesita efectuarea nodului intracorporeal sau folosirea intstumentului Endo-Stitch/ Auto Suture)

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

Tehnica:
Mobilizarea marii curburi Tractionarea tuberozitatii gastrice inapoia esofagului Realizarea fundoplicatirii pe esofag calibrat (nod intracorporeal)

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

Chirurgia laparoscopica a obezitatii

Se bazeaza pe creearea unei pungi gastrice mici, cu orificiu calibrat de evacuare Criterii de selectie:
Varsta 18-60 ani IMC 40-50 (>35 in cazul unor boli asociate obezitatii) Istoric de obezitate morbida peste 5 ani Esecul tratamentului conservator

Chirurgia laparoscopica a obezitatii

Variante tehnice:

Bandingul gastric cu banda de silicon ajustabila

Se bazeaza pe montarea unei benzi de silicon ajustabile la nivelul fundusului gastric, deasupra arterei gastrice stangi, in vederea creeari unui rezervor gastric mai mic Disectia micului epiploon deasupra arterei gastrice stangi Creearea unei brese la nivelul ligamentului gastrofrenic, proximal de primele vase gastrice scurte Disectia boanta pe fata posterioara a stomacului, creeand un tunel , unde este introdusa banda de silicon ajustabila, care se inchide Aceasta are un balon ce poate fi umflat sau dezumflat printrun tub adus la tegument

Chirurgia laparoscopica a obezitatii

Bandingul gastric cu banda de silicon ajustabila

Chirurgia laparoscopica a obezitatii

Variante tehnice

Gastroplastia verticala

Are la baza acelasi principiu de reducere a rezervorului gastric cu ajutorul unui stappler liniar laparoscopic Dupa scheletizarea marii curburi (LigaSure) se practica o rezectie gastrica verticala pe un stomac calibrat pe sonda Faucher Extragerea portiunii de stomac rezecat in punga printr-un trocar de lucru

Alte interventii laparoscopice

Se poate efectua abord laparoscopic pentru toate interventiile chirurgicale (gastrectomii, hemicolectomii, splenectomie, nefrectomie, interventii ginecologice ) Principiile interventiei sunt aceleasi ca in chirurgia clasica Modalitatea de rezolvare a pasilor difera datorita instrumentelor laparoscopice In cazul anastomozelor efectuate pe cale laparoscopica se foloesc instrumentele de sutura mecanica