CENTRAL DE PREPARACION DE MEZCLAS CITOSTATICAS

Debemos recordar que:

OMS

Ao 2000: segunda causa de muerte (17%)

%

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

OFICINA DE EPIDEMIOLOGA DEL MINSA AO 2000

QUIMIOTERAPIA
El uso de diversos tipos de frmacos o Agentes Oncolgicos, que intervienen en la divisin celular, impidiendo que culmine ciertos procesos vitales, generando muerte celular.

AGENTES ONCOLOGICOS
Son Frmacos capaces de inhibir el crecimiento desordenado de las clulas tumorales, alterando la divisin celular y destruyendo las clulas que se multiplican mas rpidamente Este mecanismo hace que, a su vez, sean por s mismas carcinognicas, mutagnicas y teratognicas.

POR LO QUE ES IMPORTANTE

RIESGO EN EL MANEJO DE AGENTES ONCOLOGICOS

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RIESGO EN EL MANEJO DE AGENTES ONCOLOGICOS

Los AO han demostrado ser potencialmente peligrosos para los trabajadores que los manipulan. 1940: la Mecloretamina irritante para las membranas de las mucosas, ojos y piel El uso prolongado de Ag. Oncolg. Alquilantes han generado neoplasias secundarias:

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LINFOMA DE HODGKIN

MIELOMA MULTIPLE AGENTES ALQUILANTES

LEUCEMIAS LINFATICAS AGUDA

CANCER DE OVARIO

CANCER DE MAMA

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RIESGOS DE MANEJO DE AGENTES ONCOLOGICOS

Ingestin accidental

Inhalacin de polvos o aerosoles

Absorcin a travs de la piel

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RIESGOS DE MANEJO DE AGENTES ONCOLOGICOS

Existen estudios que evalan en forma indirecta la exposicin potencial del personal que esta en contacto con los Ag. Oncolgicos.
Pruebas Hematolgicas. Examen de mutagenicidad en orina. Anlisis de intercambio de cromtidas hermanas. Anlisis de aberraciones cromosmicas.
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RIESGOS EN EL MANEJO DE AGENTES ONCOLOGICOS

Quienes no deben estar en contacto en la preparacin de los Ag. Oncolgicos?
Personal considerado de alto riesgo: Antecedentes de cncer, abortos espontneos, malformaciones congnitas Personal tratado anteriormente con Ag. Oncolgicos o Radiaciones Ionizantes. Personal en el que se sospeche dao gentico. Mujeres embarazadas o en proyecto de estarlo. Mujeres en periodo de lactancia o puerperio.

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GUIA PARA EL MANEJO SEGURO DE AGENTES ONCOLOGICOS

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BIOSEGURIDAD
DEFINICIN.
Doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones y/o alteraciones genticas en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial.

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BIOSEGURIDAD
Principios Universales:
A) Universalidad: Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con Ag. Oncolgicos. B) Uso de barreras: Evitar la exposicin directa a Ag. citotxicos, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. C) Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados antes, durante y despus de la preparacin de los Ag. citotxicos, son depositados y eliminados sin riesgo.

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AMBIENTE DE PREPARACION
Instalaciones:
Procedimientos realizados en unidades aspticas y hermticas. La unidad debe asegurar:
Proteccin de todo el personal Del ambiente Protege al producto de partculas y/o microbios.

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AMBIENTE DE PREPARACION
Debe estar acondicionado de tal forma que cumpla con los requisitos de un rea Biolimpia o de contaminacin controlada. Muros, cielos y pisos sin aristas y de uniones redondeadas Paredes recubiertas con pintura Epxicas rea presin de aire de clase 10 000 Iluminacin de elevada potencia Temperatura ambiental entre 18 y 22 apropiado para el almacenamiento de medicamentos a To. Ambiental.

Ambiente de Preparacin

CENTRAL DE MEZCLAS DE PREPARACIN DE CITOSTTICOS

Mxima seguridad del Personal Involucrado en la exposicin de citostticos. Calidad asistencial de los pacientes Optimizar los recursos

Estabilidad y Esterilidad de las preparaciones

Ambiente de Preparacin

Mantiene las condiciones aspticas durante la preparacin y evita el contacto de la persona con aerosoles de sustancias carcinognicas, mutagnicas y teratognicas, as como la propagacin de los mismos

CABINA DE BIOSEGURIDAD BIOLOGICA

Cabinas de Seguridad Biolgicas Vertical Clase II Tipo B2 aprobadas por La Fundacin de Sanidad Nacional de los EEUU. Esta Cabina de Flujo Laminar Vertical tiene como finalidad proteger al Manipulador, Producto y Medio Ambiente de los aerosoles y micropartculas txicas que se encuentren suspendidos en el rea de trabajo.

Ambiente de Preparacin

HEPA SALIDA RESINA EPXICA

ACERO INOXIDABLE MARCO DE VIDRIO HEPA ENTRADA RECIRCULACION 70% INDICADOR DE ALARMA LUZ UV MANOMETRO

HEPA

VELOCIDAD DE FLUJO NOMINAL

Ambiente de Preparacin

AMBIENTE DE PREPARACIN

GUIA PARA EL MANEJO SEGURO DE AGENTES ONCOLOGICOS

La CFLV debe estar en funcionamiento continuo las 24 horas manteniendo en buenas condiciones el generador de aire. Se debe realizar una limpieza diaria con detergentes fuertemente alcalinos adecuadamente diluidos para remover los derrames accidentales y los aerosoles que se puedan haber depositado en las superficies (ph bsico), luego se procede a la utilizacin de alcohol al 70%. Prender la luz UV 30 min. antes de encender la CFLV con la finalidad de eliminar sustancias o microorganismos patgenos que se encuentran en el medio ambiente.

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GUIA PARA EL MANEJO SEGURO DE AGENTES ONCOLOGICOS

Los movimientos que realiza el operador en la preparacin reconstitucin y manipulacin de estos AO deben ser lentos y suaves para evitar el rompimiento del flujo de aire. Se realiza validacin peridica para garantizar el buen funcionamiento de la CSB (velocidad de flujo, estado de filtros y prefiltro) y controles microbiolgicos (placas de Petri con Agarsangre) cada 3 meses.

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INDUMENTARIA

TRAJES PROTECTORES
Los Trajes estn fabricados por telas de baja permeabilidad estos no producen mota con frente cerrado de manga larga con puos, botas y gorro. Los Trajes Protectores se desechan despus de terminar la preparacin No son re-utilizables El Saranax y el Tyvek cubiertos con polietileno son menos permeables a los AA.

Indumentaria

MASCARAS DE CARA COMPLETA

Proteccin respiratoria para controlar la exposicin por inhalacin. Mascaras con visor para protegernos de las posibles salpicaduras citostticos. Contienen un par de Filtros que poseen carbn activado que no permiten la penetracin de partculas slidas, lquidas y aceites estos filtros poseen unos adaptadores para la colocacin de los Cartuchos nos protegen contra vapores y gases orgnicos altamente txicos

Indumentaria

MASCARAS DE CARA COMPLETA

Los Filtros y Cartuchos se cambian dependiendo del grado de contaminacin al que estamos expuestos en nuestro caso es mensual

La mascarilla una vez colocada no se saca para nada hasta terminar el trabajo.

Indumentaria

GUANTES
Los Guantes que se utiliza son de nitrilo , con un grosor de 0.45 mm en los dedos y 0.27 mm en la palma de la mano, y guantes de ltex estriles en su interior ya que atraen las partculas de citostticos

Indumentaria

GUANTES
Se utiliza doble par de guantes uno por bajo de la manga (nitrilo) por encima del puo del traje protector ( ltex) Los guantes se cambian aproximadamente 30 minutos cuando se trabaja de forma continua con citostticos e inmediatamente cuando se contamine uno de ellos, cuando se rompan o al finalizar el trabajo.
Indumentaria

GUANTES
Ningn guante es completamente impermeable a todos los citostticos, la permeabilidad de los guantes depende del tipo de medicamento, tiempo de contacto y del grosor, material e integridad del guante.

Indumentaria

NORMAS GENERALES DE TRABAJO

Lavarse bien las manos antes de ponerse los guantes. Para reducir los riesgos de rotura de guantes no se tapar la aguja con el capuchn sino que se desechar directamente en contenedores especiales y rgidos Se utilizaran jeringas y equipos con conexin Luer Lock.

NORMAS GENERALES DE TRABAJO

Para cada citosttico distinto se emplearn jeringas y agujas nuevas. Cuando se manipulen viales se debe intentar igualar la presin utilizando la tcnica correcta. Antes de abrir las ampollas debe garantizarse que no quede lquido en su extremo superior. En la CBS se dispondr de unos contenedores para material contaminado.

NORMAS GENERALES DE TRABAJO

Los Citostticos Fotosensibles se protegern con bolsas opacas. La cabina permanecer funcionando las 24 horas del da durante los siete das de la semana.

TECNICA DE PREPARACIN
La Tcnica debe de ser la correcta en la manipulacin de estos Ag. Oncolgicos con el fin de mantener la esterilidad del producto final y para prevenir la generacin de contaminantes. Se puede producir generacin de aerosoles: Reconstitucin de las frmulas en polvo. Al retirar las agujas de los viales. Al abrir los viales y ampolletas. Al expulsar el aire de las jeringas.

Reconstitucin de formulas en polvo

INCORRECTO

Romper Viales y Ampollas

INCORRECTO

Al retirar la aguja de los viales

INCORRECTO

Al expulsar el aire de las jeringas

INCORRECTO

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA

45o

900

Bisel hacia arriba

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA

Para la extraccin: Bisel hacia abajo

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA

Enrasar

TECNICAS PARA LA RECONSTITUCIN DE LOS CITOSTATICOS

Contenedor de residuos txicos

TECNICAS PARA LA RECONSTITUCION DE CITOSTATICOS EN VIALES LIOFILIZADOS

Para la Reconstitucin de viales Liofilizados, el diluyente ser introducido lentamente hacindolo resbalar por la pared del vial.

Bisel hacia arriba

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA EN VIALES

Para prevenir la formacin de aerosoles se utiliza filtros de venteo provistos de membrana hidrfoba con poros de 0,22 micras. Aplicando la Tcnica de la Presin Negativa.

Filtros de venteo

TECNICA DE PRESIN NEGATIVA

Introducir la aguja en el vial extrayendo una pequea cantidad de aire y a continuacin introducir un volumen de disolvente ligeramente inferior al volumen de aire extrado, repitiendo la operacin hasta conseguir el volumen de disolvente deseado.

Antes de retirar la aguja, para evitar la formacin de aerosoles, extraer una pequena porcin de aire para crear una
presin negativa en el interior del vial.

TECNICA DE PRESIN NEGATIVA

La extraccin del vial de una solucin reconstituida se realizar de forma gradual, intercambindola por volumenes de aire.

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA EN AMPOLLAS

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA EN AMPOLLAS

Alcohol 700

Limpiar la ampolla

TECNICAS PARA LA PREPARACION DE QUIMIOTERAPIA EN AMPOLLAS

Bisel hacia arriba

MEDICAMENTO

RECONSTITUCION C.C DILUCIO N

ESTABILIDAD

ADMINISTRACION VOL. FINAL

GENRICO

F.F

Ro TA

VOLU MEN

SOLUCIO N

C.C

RECONSTI TUCION

DILUCIO N

ENVASE

ACTINOMICI NA LYOVACCOSMEGEN ACDE DACTINOMIC INA

PL: 0.5 mg

TA

5.1 ml

AEPI NaCl 0.9% Dx 5%

100 mcg/ml

0.01mg/ ml SF, D5%

R o T.A. 8hrs

R T.A 8 hrs

Bolo 250 ml NaCl .9%

PVC PP PE VIDRIO

ARABINOSID O DE CITOCINA LARACIT CITAGENIN CYTOSAR, ARA-C CITARABINA

FA. 100 mg 500 mg PL o amp. Sol.

TA o R

2 ml 10 ml

Lista o NaCl 0.9 % D5% AEPIC/OHB

50mg/ ml

0.5-32 mg/ml D5%, SF

R: 72 hrs T.A : 48 hrs

R: 24 hrs T.A. 48hrs

B: 5ml 1000ml NaCl.9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

ASPARAGIN ASA (L-ASP) LAUNOSE

FA: 10,000 UI

TA o R

1ml

AEPI NaCl 0.9%

10000 UI/ML

200UI/ml . SF 2000 UI/ml SF o D5%

R: 8 hrs T.A: 6hrs

R: 8hrs T.A. 6 hrs

NaCl 0.9%

VIDRIO

BLEOMICINA (BLM) BLEOCIN

Amp. 15 TA o UL R

10ml o 15 ml

AEPI ClNa (SF)

11.5UI/m l

R: 28-30 das T.A: 24hrs

R:2830das T.A. 24hrs

B: 8-20ml NaCl .9% AEPI

PVC VIDRIO

CARBOPLAT INO (CBDA) BLASTOCAR B-RU PARAPLATI N ERCAR

PL 150 mg 450 mg

TA

15 ml 45 ml

AEPI D5%

10mg/ ml

0.52mg/ml

T.A. 12hrs

T.A. 8hrs

D5% Exclusivo

PVC PP PE VIDRIO

CARMUSTIN A BICNU

PL 100mg +3ml VIAL OH etanol

3ml + 17 ml

Etanol AEPI

5mg/ml

0.2 mg/ml

R: 24hrs TA: 6 hrs

R: 8hrs TA: 6 hrs

1000ml D5% Exclusivo

VIDRIO

CISPLATINO (CDDP) NEOPLATIN PLACIS,PLA TISLIN

10mg/10 ml 10mg/20 ml. 50mg/50 ml

TA

Lista o 10ml 50ml

Lista o 1mg/ml 0.05AEPI, NaCl O.5mg/ 0.2mg/ml 0.9% ml

T.A. 24hrs 28-30 das (lista)

T.A. 24hrs

1000ml NaCl.9%+ manitol20 %+ SO4Mg

PVC PP PE VIDRIO

CICLOFOSF AMIDA (CTX) ENDOXAN GENOXAL CYTOXAN

FA: 200mg 500mg 1000mg

TA

9.8ml 24.8ml 49ml

AEPI

20mg/ ml

R: 6 das T.A. 24hrs

T.A. 24hrs

500ml 259ml NaCl 0.9% Dx5%

PVC PP PE VIDRIO

DACARBAZI NA (DTIC)

100mg 200mg

9.9 ml 19.7 ml

Aepi NaCl 0.9% D5%

10mg/ ml

0.21.7mg/ml

R: 72 -96 hrs T.A. 8-24 hrs

R: 72 T.A. 8hrs

500ml 1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

DAUNOMICIN A (DNM) RUBILEM DAUNOXONE DAUNOBLAS TINA

PL. 20 mg

TA

10 ml

AEPI NaCl 0.9% D5% DILUYEN TE (ETOH 13%)

2mg/m l

0.02mg/ ml

R: 48 hrs T.A. 24 hrs

R: 48 hrs T.A. 24 hrs

250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

DOCETAXEL TAXOTERE

20mg 80 mg

Ro TA( 2)

2 ml l

10mg/ ml

0,3-0,9 mg/ml

R o T.A. 8hrs

R o T.A. 8hrs

250ml NaCl .9% D5%

PP PE VIDRIO

DOXORRUBI CINA (ADR) DOXTIE DOXOLEM DICLADOX ONCODOX

PL 10mg 50mg 10mg/5 ml 50mg/2 5ml

TA oR

5ml 25ml

AEPI NaCl 0.9%

0.012mg/m 0.2mg/m l l

R: 24hrs T.A. 7hrs

R: 24 hrs TA. 7 hrs

500ml 250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

DOXORRUBI CONA LOPOSOMAL CAELYX DOXOL FARMIBLAST INA

20mg/1 0ml

LISTA

LISTA

0.052mg/m 0.2mg/m l l G5%

R: 24 hrs

R: 24 hrs

250ml D5%

PVC PP PE VIDRIO

10 mg 50 mg EPIRRUBICIN Vial A sol. FARMORUBI 50mg/2 CINA 5ml

TA oR

2 ml 25 ml

AEPI NaCl 0.9%

2 0.2mg/m mg/ml l

R: 24 hrs

R: 24 hrs

250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

ETOPOSIDO (VP-16)
NEOPLAXOL

LASTET, ETOSID VP-GEN, VEPESID

Amp. 100mg/ 5ml

TA

Lista

Lista

20mg/ ml

0.2 0.4mg/m l

T.A. 48hrs

T.A. 24 hrs

500ml 1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

Amp. FILGRASTIM Sol NEUPOGEN 300mcg /ml

LISTA

LISTA

30MUL /ML

R: 24 hrs

R: 24 hrs

B. 0.5-1

PVC PP PE VIDRIO

FLUDARABINA

(Beneflur FLUDARA
5FLOURACILO (5-FU)

PL 50MG

TA

5ml

Aepi D5% NaCl 0.9%

10 mgml0 .04mg/ ml

T.A. 8hrs

R. 8hrs

250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

FIVOFLU FLURURACI LOBP FLUORURACIL

250 mg/ml 500mg/ ml 500mg/ 20ml

TA

Lista

Lista

50mg/ ml 25mg/ ml

0.510mg/ml

T.A. 72hrs

T.A. 24hrs

500ml 1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

GEMCITABI NA (GEMZ) Gemzar Gemtaz

PL 200mg 1 gr

4.8ml 24 ml

NaCl 0.9% D5%

40mg/ ml

0.1 40mg/ml

T.A. 24hrs

T.A. 12hrs

500ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

INTERFERO N (ITF) Roferon A

3,6,9,18,3 6 MUI 0.5,1,3

Lista

lista

R: 3-6 MUI 24 hrs

R: 9,18,36 MUI 28-36 das

1ml 250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

IFOSFAMID A (IFX) TRONOXAL

PL 1gr Vial sol. 1gr/20ml

TA o 20 ml R

AEPI D5% NaCl 0.9%

50mg/ ml

0.6-1.6 mg/ml

R: 24 hrs T.A. 8hrs

R: 24 hrs T.A. 8hrs

1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

IRINITECAN (CPT-11) CAMPTO

Vial sol. 100mg/5 ml 40mg/2m l

TA

Lista

Lista

20mg/ ml

0.12-1.1 mg/ml

R: 48 hrs T.A. 24hrs

T.A. 6 hrs

100ml 250ml D5% pref. NaCl .9%

PVC PP PE VIDRIO

LEUCOVORI NA (LCV) FOLIDAN LEDERFOLI N

Amp.sol 50mg/ml PL 50mg

TA o R

Lista 5 ml

Lista AEPI D5% NaCl 0.9%

10mg/ ml

0.11.5Mg/ml

R /T.A. 48 hrsc/OHbe 24hrsS/OH ben

R / T.A. 20hrs

B: 2-5ml 500ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

MESNA uromitexan

Amp.sol 400mg/4 ml

TA

Lista

Lista

100mg/ 20 mg/ml ml

T.A. 36hrs

T.A. 24hrs

B: 4-10ml 100ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

METOTREX ATO (MTX) TRIXILEM RU REUMATRE X MTXLEDERLE

Vial sol. 50mg/ ml 500mg/ 20ml

TA

18 ml

AEPI D5% NaCl 0.9%

2.5mg/ 0.96ml 20mg/ml

R/ T.A. 24hrs

R/TA 24 hrs

B:5-30ml 1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

Vial sol. MITOXANTR 10mg/5 ONA (MTZ) ml NOVANTRO 20mg/1 NE 0ml MICROLEVE 30mg/1 NEOTALEM 5ml PL 2mg 10mg

TA

Lista

Lista

R:48 0.02cconserv) 2mg/m 0.5mg/m T.A. 8hrs ( l l sin preserv.)

R 24hrs

250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

MITOMICIN A (MMC MITOSYCIN

TA

4ml 20 ml

NaCl 0.9% D5%

0.5mg/ ml

0.020.04mg/ ml

T.A. 8hrs

T.A. 8hrs

500ml NaCl .9%

PVC PP PE VIDRIO PVC PP PE VIDRIO

OXALIPLATI NO (OXAPT) ELOXATIN.

PL 50 mg 100mg

TA

10 ml 20 ml

AEPI D5%

5 mg/ml

T.A. 8hrs

T.A. 8hrs

1000ml D5%

PLACLITAX EL (PCTXL) TAXOL, PAREXEL

Vial sol 100mg/ 16.7; 30mg/5 ml 300mg/

TA oR

Lista

Lista

0.36mg/m 1.2mg/m l l

R/T.A. 27hrs

R/T.A. 27hrs

500ml 1000ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

RITUXIMAB (RTX) MABTHERA

Vial sol. 100mg/ ml 500mg/ ml

Lista

Lista

10mg/ ml

1-4mg/ml

R: 24 hrs T.A. 12hrs

1:100ml+ R: 24 hrs 2: 500-700 T.A. ml 12hrs NaCl .9% D5% 250ml NaCl .9% D5% 250ml NaCl .9% D5% 250ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO PVC PP PE VIDRIO PVC PP, PE, VIDRIO PVC PP PE VIDRIO

RALTIREXED Tomudex

Pl 2mg
PL 440mg + sol acte. 20ml Pl 4mg

TA

4ml

AEPI, D5%, NaCl 0.9% Sol. bacteriost atica AEPI D5% NaCl 0.9%

0.5mg/ ml

0.0020.2mg/ml

R: 24 hrs

T.A. 6hrs

TRASTUZUM AB HERCEPTIN TOPOTECAN ONCOTECAN HYCAMTIN TOPOTEL

20 ml

22 mg/ml

20mg/ml

R: 28dias

R: 24 hrs

TA o R

4ml

1mg/ml

0.020.1mg/ml

R: 24 hrs

R: 12 hrs

Vial sol. VINBLASTIN 10mg A (VLB) Vial sol. LEMBLASTIN 10mg/10 A ml VELBE VINCRISTINA (VCR) ONCOVIN VINCES VENCRESUL CITOMID PL 1mg Vial sol. 1mg/ml

10ml Lista

AEPI D5% NaCl 0.9%

1mg/ml

0.020.1mg/ml

R: 14 dias

R: 14 dias

B: 5-10 ml 250ml NaCl .9% D5%

PVC JERINGA

1 ml Lista

AEPI D5% NaCl 0.9%

1mg/ml

0.1-0.5 mg/ml

TA: 24 hrs R: 14 das en frasc.

TA: 24 hrs R: 14 das en frasc.

B: 4 ml NaCl .9% D5%

PVC JERINGA

VINORELBIN Vial.sol E (VNL) 10mg/ml NAVELBINE 50mg/5 . ml

Lista

lista

10mg/ ml

R/TA 24 hrs

R/TA 24 hrs

100ml NaCl .9% D5%

PVC PP PE VIDRIO

El Desarrollo de los Medicamentos es y ser un proceso de evolucin continua por siempre, y es necesario la constante vigilancia de TODOS nosotros para proteger nuestra propia salud y la de aquellas que son nuestra responsabilidad.

Gracias.