TRASTORNO DE LA ESTATICA PLVICA.

DR FRANCISCO DEL PALACIO PINEDA. GINECOLOGO Y OBSTETRA. HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE

DEFINICION

Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y combinaciones variables de prolapso de la uretra (uretrocele); vejiga, (cistocele); recto (rectocele); Utero ( decenso o prolapso uterino); y hernia de la pared posterior de la vagina (enterocele).

ETIOPATOGENIA
Para comprender la gnesis del prolapso urogenital y sentar las bases del tratamiento quirrgico adecuado es necesario exponer las distintas estructuras plvicas en el mantenimiento o suspensin del aparato urogenital. Son tres las estructuras que desempean este papel: Facia endoplvica Mscolo elevador del ano La posicin de anteverso flexin del tero.

Facia endoplvica: Llamado sistema de suspensin, forma:

Sistema de suspensin
Representado por la fascia endoplvica y sus 5 condensaciones: En su porcin superior forma el suelo de la pelvis. Por debajo se denomina paracolpio que se extiende de arriba hacia abajo desde arriba de la arteria uterina hasta la unin de la vagina con el msculo elevador del ano.

En su unin con el tero forma dos condensaciones laterales, transversales que se denominan ligamentos cardinales o de mackenrodt o parametrios.

Sistema de suspensin
Hacia atrs donde se une el tero con el sacro, dos formaciones posteriores que se denominan ligamentos uterosacros. Hacia delante una formacin anterior la fascia pubo vesico cervical; cuyas porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan tambin en los ligamentos cardinales. Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, son elementos secundarios de suspensin.

Msculo elevador del ano:

Ha sido denominado sistema de sostn: Formada de dos partes importantes la ileococcigea que se extiende desde la pared lateral de la pelvis hacia el isquion y termina en el coxis. Y el puboviceral que consta de dos partes una externa el haz pubococcigeo que se extiende del pubis al coxis, y la parte interna que constituye el haz pubo rectal que se extiende del pubis pasa por el esfnter externo e interno del ano haciendo una u se dirige nuevamente al pubis.

 El sistema de sustentacin con sus tres componentes: el diafragma plvico, el diafragma urogenital y el sistema esfinteriano. El sistema de contencin, constituido por las fascias uterovaginal, vesicorectal y por la cua o cuerpo perineal.

CAUSAS PREDISPONENTES PARTOS VAGINALES:

Son la causa mas frecuente de prolapso urogenital, tanto por los desgarros como por la elongacin de los tejidos durante el embarazo y el parto. Hay que destacar que pueden haber lesiones de nervios que intervienen en la funcin del msculo elevador del ano; con la consecuente falta de contractilidad del mismo y la produccin del prolapso urogenital.

EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIN INTRA ABDOMINAL:

Como sucede en mujeres que realizan trabajos duros, levantan objetos pesados o que padecen de procesos respiratorios crnicos, con tos persistente o con estreimiento crnico.

LA EDAD AVANZADA: Al desaparecer la accin estrogenica y los tejidos perder su tono habitual favorece la aparicin de prolapso urogenital.
TRASTORNOS CONSTITUCIONALES: La desnutricin, por mala alimentacin o por enfermedades caquexizantes. DEBILIDAD DEL TEJIDO CONEXTIVO: Algunas mujeres que no presentan ningun factor antes sealado pueden padecer prolapso urogenital, en este caso podria detectarse una tendencia familiar.

CLASIFICACION Cuantificacin del POP (prolapso de rganos plvicos)

Estadio 0 No prolapso Estadio I El segmento ms distal del prolapso est a ms de 1 cm. prximo al himen. Estadio II: El segmento ms distal del prolapso se encuentra a menos de 1 cm., distal o proximal, del himen. Estadio III El segmento ms distal del prolapso se encuentra a ms de 1 cm. distal al himen pero menos de 2 cm. menos de la longitud vaginal total. Estadio lV es esencialmente una eversin completa de la Vagina.

CLASIFICACION
Cistocele Prolapso uterino Rectocele Enterocele Prolapso de cupula

CISTOCELE

Definicin: es una protrusion de la vejiga hacia la vagina y ms all

Etiologa: suele resultar del trauma del diafragma urogenital y del msculo pubo coccigeo durante el nacimiento
Sintomatologa: la paciente se queja de un abultamiento o tumoracin en la vagina, a veces con protrusion por el introito. Puede ser doloroso o casar simplemente presin plvica leve, es posible que se acompae de sntomas urinarios como incontinencia, frecuencia y disuria.

CISTOCELE

Tratamiento: la simple presencia de cistocele no requiere tratamiento; si la paciente se queja de sntomas, la primera linea de tratamiento (en casos leves) son los ejercicicos de Kegel que contraen los musculos pubo coccigeos en forma isomtrica. Muchas veces la terapia de restitucin de estrgenos mejoran los grados menores de relajacin plvica. Si no corrigen los sntomas o estos son graves esta indicado el tratamiento quirrgico mediante colporrafia anterior. Las pacientes con posible incontinencia urinaria por esfuerzo requieren una uretropexia concurrente (PKK)

PROLAPSO UTERINO

Definicin: Es la relajacin de los ligamentos cardinales y utero-sacros que permiten que descienda el cuello y el tero hacia la vagina y mas all. Grados: Primer grado: Cuello uterino se encuentra en el introito. Segundo grado: El cuello sale a travs de la abertura vaginal. Tercer grado: El fondo del tero esta por fuera de la vagina. Etiologa: El traumatismo del parto con los factores predisponentes ya mencionados debilitan los ligamentos cardinales y tero-sacros.

PROLAPSO UTERINO

Sintomatologa: La paciente se queja de abultamiento o tumoracin en la vagina que puede ser doloroso; en ocasiones solo se queja de presin plvica. A veces interfiere con el coito. Tratamiento: La teraputica usual es una histerectoma por va vaginal; en pacientes de edad avanzada con estado general muy precario, o si no tiene vida sexual activa, empleamos la ciruga de Le Fort (colpocleisis) que es la obliteracin quirrgica de la vagina.

RECTOCELE

Definicin: Es la herniacin del recto dentro de la vagina por la pared posterior. Se presenta como una saliente en la pared vaginal posterior hacia la vagina y mas all.

Etiologa: La principal causa es el traumatismo del parto, puede contribuir el incremento de la presin abdominal; rara ves se relaciona con lesiones sexuales.

RECTOCELE

Sintomatologa: La paciente se queja de abultamiento o tumoracin en el introito, sufre presin o dolor plvico; no es raro la ayuda manual para la defecacin, no interfiere con el coito. Tratamiento: El principal tratamiento es la colporrafia posterior, pero en ocasiones la paciente mejora con ejercicios de Kegel.

ENTEROCELE

Definicin: Es el prolapso de la porcin superior de la pared vaginal posterior que va acompoado de hernias del fondo del saco de Duglas y suele contener intestinos y epipln. Generalmente se asocia a rectocele. Etiologa: La principal causa son los multiples partos, el incremento de la presin abdominal y la edad avanzada.

ENTEROCELE

Sintomatologa: La paciente se queja de abultamiento o tumoracin vaginal, durante el coito puede haber escape de aire provocando ruido, no interfiere en la defecacin. Tratamiento: El tratamiento es quirrgico por medio de colporrafia posterior amplia.

PROLAPSO DE CUPULA

Definicin: Es la salida del manguito vaginal en una paciente previamente histerectomizada y se presenta como una saliente de la punta de la vagina dentro de la misma.
Etiologa: Se debe a falla de los ligamentos cardinales y tero-sacros para apoyar la vagina.

PROLAPSO DE CUPULA

Sintomatologa: La paciente se queja de abultamiento o tumoracin vaginal puede acompaarse de presin o dolor plvico. Tratamiento: El tratamiento es quirrgico mediante suspensin.