DUREREA

DEFINITIE

O experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala. Durerea este ceea ce pacientul spune ca doare .

O.M.S. estimeaz c n ntreaga lume, n mod curent 4 milioane de oameni sufer din cauza durerii dat de cancer, sau datorit unui tratament antialgic necorespunztor (Hawthorn & Redmind, 1998). n Romnia, la ora actual, 50% dintre pacienii care mor din cauza cancerului sufer dureri necontrolate, insuficient calmate. (Clark & Wright, 2003)

PRAGUL DURERII reprezint tolerana pe care fiecare persoan o are la durere

Factorii ce ridic pragul durerii

tratamentul simptomelor asociate somnul compasiunea nelegerea activitile creatoare relaxarea scderea anxietii creterea tonusului psihic analgezice corect folosite

Factorii care coboar pragul durerii disconfortul insomnia oboseala anxietatea frica depresia tristeea / suprarea sentimentele de izolare, abandon furia, mnia

OPIOIDELE ENDOGENE
Factorii care cresc nivelul opioidelor endogene:

Factorii care scad nivelul opioidelor endogene:

emoiile pozitive hipnoza tehnicile de relaxare masajul exerciiile fizice

emoiile negative: teama, anxietatea, depresia, furia.

INCIDENTA DURERII

in toate stadiile: 30-40% in stadii avansate 65-85% in functie de localizare: < 2 localizari 80%

CAUZELE DURERII
1.

Cancer i metastaze - 70%

metastaze osoase compresie de nerv invazie local visceral infiltrarea esuturilor moi
Chirurgie Chimioterapie Radioterapie

2.

Tratament anticanceros - 15%

3.

Nelegat de cancer - coexistena altor afeciuni

CLASIFICARE

Dupa durata: -acuta -cronica -incidenta -puseul dureros Dupa fiziopatologie:

nociceptiva(somatica, viscerala) neuropatica (centrala, periferica )

Lucru in grupuri

Caracterizati durerea

Acuta Cronica Incidenta Puseul dureros

Durerea acut

Acut - intens, puternic, localizat. Durat ntre 1 secund i cteva sptmni. De obicei rezultat al lezrii brute de esut. n general diminueaz odat cu vindecarea. De obicei rspunsul fizic este previzibil: REACIE DE LUPT -ritm cardiac i tensiune arterial crescute -nelinite, agitaie -tensiune muscular, transpiraie -geamat, grimas

Durerea cronic

Cronic -surd, -far localizare precis. -persist mai mult de cteva sptamani (peste 3 luni). -rezultatul unei mbolnviri grave. -Rareori nsoit de semne de activitate a sistemului nervos autonom. (ne poate face s afirmm c pacientul nu pare s aib dureri).

Durerea cronic

Asociat cu reacii vegetative: - insomnie, -scderea libidoului, -scderea interesului pt. via, -modificare de personalitate, -anorexie, -constipaie

TIPURI DE DURERE

rspuns la opioide: -opioid responsiv (ex. durerea visceral) -opioid semiresponsiv (ex. durerea neuropatic) -opioid rezistent (ex. contractura muscular

Durerea nociceptiva

Somatica (foarte bine localizata)

Piele Oase Muschi

Viscerala (dati cateva exemple)

Nu este strict localizata Crampe abdominale, presiune, distensie,

DURERE NOCICEPTIVA SOMATICA STIMULARE NOCICEPTORI INTEGRU TESUTURI(TEGUMENT, MUSCHI,OASE ETC) PRESIUNE,APASARE NORMALA DA ARTROZE, METASTAZE OSOASE COLECISTITA VISCER(TORACIC, ABDOMINAL,PELVIN) COLICA VISCERALA

DURERE NEUROPATICA

COMPRESIE LEZIUNI NERVI

ANORMAL SN.CENTRAL /PERIFERIC

ARSURA,FULGER,AMORTEALA MODIFICATA PARTIAL NEVRALGIA POSTHERPETICA,NEUROPATIA DIABETICA

Terminologia durerii 1

Anestezie absena senzaiei. Analgezia absena durerii ca rspuns la un stimul care n mod normal este dureros. Hipoestezia sensibilitate diminuat la stimulare, excepie fcnd simurile speciale. Alodinia durerea datorat unui stimul care n mod normal nu este dureros.

Terminologia durerii 2
-

Durere de deaferentare durerea datorat leziunilor nervoase complete sau pariale. Durere neuropatic durerea datorat leziunii sau disfunciei unui nerv. Durere simpatetic - sindrom dureros manifestat prin: durere arztoare continu alodinie sau hiperpatie aprut n urma unei leziuni nervoase traumatice disfuncie vasomotorie i sudomotorie modificri trofice.

Terminologia durerii 3

Durere breakthrough apare n timpul perioadei de aciune a analgezicului administrat Durere incident apare numai n circumstane particulare, cum ar fi dup o micare anume sau n ortostatism. Durere miofascial afectare muscular caracterizat prin prezena unui punct sensibil localizat (punct trigger), a crui stimulare cauzeaz durere local ce radiaz ntr-un mod non-dermatomal.

Terminologia durerii 4

Nevralgie mai multor nervi. Nevrit

durerea pe teritoriul de distribuie a unuia sau inflamarea unuia sau mai multor nervi.

Neuropatie afectarea funciilor (cu sau fr durere) a unuia sau mai multor nervi. Durere nociceptiv durerea rezultat din stimularea chimic sau fizic a terminaiilor nervoase libere (nociceptori). Pragul de durere cel mai mic stimul care produce durere. Tolerana la durere intensitatea cea mai mare a durerii pe care o persona este pregtita s o tolereze. Pragul senzorial cel mai mic stimul care poate fi perceput.

Durerea neuropata

Arsura Intepatura Iradiere Senzatie electrica Pulsatie Alodinia

Un pacient cu:cancer de rect

ar putea avea urmtoarele tipuri de durere:

cancer rectal operat recidivat colostom i iritaie peristomal metastaze osoase metastaze cerebrale

durere nociceptiv visceral durere nociceptiv somatic durere abdominal colicativ cefalee

Evaluarea durerii
A.Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

1. Localizarea: - intern / extern -indicai partea corpului afectat -utilizai imagini

Evaluarea durerii
A.Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

2. Descriere:

-palpitant, -vie, -ascuit, -surd

Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

3. Intensitate / gravitate

Utilizai o scar gradat gsii o scar adecvat pacientului i folosii-o de fiecare dat cnd evaluai durerea. Cea mai bun cale de evaluare a eficienei controlului durerii i de comunicare a informaiilor celorlali membri ai echipei.

SCALA ANALOG VIZUALA

Cifre:
0 5

fr durere maxim
Scara analog-vizual (VAS)

durere

Cuvinte:
fr uoar deranjant persistent grav insuportabil 0 1 2 3 4 5

Masurarea intensitatii durerii

Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

Multidimensionale

evalueaz i calitatea durerii

Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

4. Durata - constant, intermitent, scurt

5. Factori care produc sau accentueaz durerea?

6. Factori care opresc sau atenueaz durerea?

Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

7. Efectul durerii asupra: -aportului alimentar -somnului -capacitii de a desfura activitile zilnice / curente -capacitii de a participa la activitile recreative -emotivitii -puterii de concentrare -relaiilor sociale

Pacientul alert, cu care se poate comunica verbal

8. Alte simptome? -grea, ameeal, somnolen -constipaie / diaree

 Ce

intrebari puneti cand evaluati durerea? Evaluare = abilitatea de a diagnostica i de a face un plan de tratament iniial (Twycross)

Anamneza 1

intensitatea durerii lui in ultimile 24 de ore:

cit a fost intensitatea max. cit a fost intensitatea minima in medie/24 ore si in momentul discutiei.

De asemenea, pacientul apreciaza si:

gradul de raspuns la tratamentul antialgic administrat rasunetul durerii pe activitatile curente: dispozitie, mers, activitatea cotidiana, relatiile cu altii, somn, placerea de a trai

Anamneza 2

factorii care calmeaz/ accentueaz durerea, inclusiv antialgicele utilizate; cum e resimit / descrisa de pacient; iradierea ; severitatea, intensitatea ; variaii temporale (constant/intermitent) i evoluia ei n timp

! trebuie identificat durerea incident

Anamneza 3
Factori care agraveaza perceptia durerii

durerea insasi: progresiva, cu limitarea activitatii, aparitia unei dureri noi alte simptome: tuse, varsaturi, insomnia, etc probleme psihologice: depresie, anxietate probleme emotionale: atitudine culturala, bariere lingvistice probleme sociale: familiale, de autoingrijire, financiare probleme spirituale / religioase

Anamneza 4
suferinta psihologica anxietatea si depresia

sunt frecvent ntlnite depresia include tulburri de somn, anorexie, astenie. posibile comportamente disproporionate fa de starea sntii:

eschivarea de la lucru, pierderea independenei pentru activitile zilnice izolare social administrare dezordonat a medicaiei

pentru evaluare se pot utiliza scale specifice

Anamneza 5

descrierea durerii Durerea nociceptiva:

ascutita, surda, junghi

Somatica bine localizata Viscerala mai difuza Durerea neuropatica:

arsura continua sau curent electric alodinia = foarte caracteristica

Anamneza 6

variatiile temporale Durerea incidenta: = episoade intermitente de durere moderata sau severa survenite pe un fond de durere controlata (intensitate cel mult moderata), cu debut brusc si o cauza identificabila

! diferita de durerea breakthrough ! diferita de durerea de sfrsit de doza

Pacientul non-alert, confuz, cu care nu se poate comunica verbal

1.Diagnosticul pacientului indic probabile dureri? -metastaze osoase, -artrit, -interesare visceral, -contracturi.

Pacientul non-alert, confuz, cu care nu se poate comunica verbal

2. Indicii non-verbale? -grimas, ncruntare -musculatura facial tensionat -minile i picioarele inute strns lng corp -contractur muscular -postur neobinuit (poziie fetal) -apsarea sau masarea zonelor dureroase -nervozitate sau nelinite -inactivitate, poziie linitit -suspine nsoite sau nu de micare -repetarea unor cuvinte sau propoziii Dac avei dubii sugerai ncercarea unei medicaii analgezice

Scopul terapiei antialgice

inlturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10 (repaus, mobilizare) cu minim de reacii adverse Asigurarea confortului att pentru pacient ct i pentru familie

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

1. Pentru ndeprtarea durerii trebuie luai n considerare toi factorii implicai; -somatici, psihologici, sociali, spirituali. 2. Durerea cronic difer de cea acut; scopul terapiei este prevenirea reapariiei durerii. 3. Este necesar o scal de apreciere a intensitii durerii.

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

4. Analgezia s fie simpl atenie la efectele secundare dozele trebuiesc frecvent revzute exist doz optim de opioid

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

4. Analgezia nu exist doz maxim de opoid

adicia i tolerana nu sunt probleme la pacienii cu stadii avansate de cancer

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

4. Analgezia: tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup ceas, plus suplimentare pentru breaking through pain

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

5. Fiecare durere impune stabilirea etiologiei, cu tratament specific

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

6. Se prefer administrarea oral sau rectal. Cnd nu este posibil se administreaz subcutan: -intermitent pe flutura sc. -continuu cu seringa automat

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA N MEDICINA PALIATIV

7. S fie utilizate corect coanalgezicele; -sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.

COANALGEZICE

Medicamente care ca si prima intentie nu sunt antialgice, dar care asociate acestora le potenteaza efectul antialgic
Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie a scarii OMS

Clase/med. co-analgezice

Durere somatica Osoasa bifosfonatii -calcitonina -strontiu radioactiv -corticoterapia Crampa musculara Miorelaxante Benzodiazepine Injectii locale in pct trigger cu anestezic local si corticoid

Clase/med co-analgezice

Durere neuropatica prin compresie Corticoterapia Anticonvulsivantele Durere neuropatica prin distructie Antidepresive Anticonvulsivante Antiaritmice Blocanti ai receptorilor NMDA Durere neuropatica cu interesare vegetativa Clonidina Nifedipina

Corticosteroizi

Utilizari multiple Dexametazona

timp

de injumatatire indelungat (>36 h), doza unica / zi efect mineralocorticoid minimal doze de 220 + mg / zi

Indicaii pentru utilizarea corticosteroiziilor

Neurologice Presiune intracranian crescut Compresie medular Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv Metastaze osoase ntinderi capsulare Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale Infiltraia esutului moale Tumori de cap i gt, tumori pelvice i abdominale Obstrucie vascular/compresie Obstrucie de ven cav, limfedem Metastaze la nivelul articulaiilor (injecie intra-articular) Tenesme (supozitor rectal sau clism) Maligniti hematologice

Alte utilizari ale corticoterapiei

Dispnee Inapetenta Stare de bine Greturi/ varsaturi Hipercalcemie Etc

Efecte secundare ale corticosteroizilor

Generale Facies Cushingoid: fa de lun plin, hirsutism Modificri tronculare obezitate, depozit adipos interscapular Gastrointestinale Eroziune gastric, ulceraii, hemoragii Apetit crescut, cretere n greutate Metabolice Hiperglicemie, diabet Retenie de sodiu i de fluide Hipokalemie i slbiciune muscular Stare hipoadrenal (la retragere brusc) Cardiovasculare Edem, hipertensiune, tromboz Musculoscheletice mbuntirea forei musculare (subiectiv) Miopatie proximal Artralgie (la reducerea dozei) Osteoporoz, necroz aseptic

Efecte secundare ale corticosteroizilor

Infecioase Psihologice Predispoziie la infecii, candidoz oral, iritaie acneiform Euforie, mbuntirea sentimentului de bine general Labilitate emoional, agitaie, disforie, hipomanie Depresie, psihoz steroid Vindecare ngreunat a rnilor, atrofie dermic i ngroarea pielii Dezvolt uor hematoame, purpura, striaii Cataracte Neutrofilie, limfopenie

Dermatologice

Ochi Hematologice

Antidepresive Triciclice . . .

Amitriptilina
Cea

mai bine studiata 1025 mg po on titrat se creste doza la fiecare 4-7zile Doza max 75-150 mg analgezia apare in 2-3 zile pana la o saptamana NNT 2,2

Indicatii . . .

Amitriptilina
Ar

trebui monitorizat nivelul plasmatic la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de toxicitate efecte adverse anticolinergice severe, toxicitate cardiaca Efectul sedativ hipnotic limiteaza utilizarea ei la pacientii varstnici ,fragili

Anticonvulsivante clasice

Carbamazepina NNT 3,3 nevralgia trigeminala Valproatul de sodiu NNT 2-2,5

Efecte adverse
Carbamazepina sedare, ameteala, greata, tulburari de echilibru Leucotrombocitopenie Lezini hepatice, hiponatremie, ICC

Anticonvulsivante

Efecte adverse
Fenitoin+ataxie,

encefalopatie, convulsii, hepato toxicitate, Valproatul usoare:sedare greata, tremur, creste apetitul Clonazepamul sedare (+alcool), sindrom de abstinenta

Gabapentin

NNT 3,5 Anticonvulsivant

100

mg po tid, titrat Se creste doza la 13 zile Doza eficienta obisnuita este de 9001800 mg / zi; maxima poate ajunge > 3600 mg / zi Efecte adverse minime

somnolenta, toleranta apare in zile

Medicament

ANTICONVULSIVANTE
Doza initiala 100 mg x 2
300 mg 200 mg/zi

Doza uzuala

Carbamazepin Fenitoin Valproat de sodiu

400-800mg/zi, in 2-3 prize 300-500mg/zi 800-2000mg/zi, in 2-3 prize

Clonazepam
Gabapentin

0,5 mg/zi
300 mg

2-4 mg/zi, in 2 prize 900-3200 mg/zi, in 3 prize

Durere neuropaticalancinanta, junghi

Anticonvulsivante
Gabapentin

100 mg po tid, titrat 100 mg po bid, titrat 250 mg po on, titrat

Carbamazepina

Acid valproic

se va urmari nivelul din plasma pentru toxicitate

Program desfasurat in cadrul proiectului Educatie si Instruire in Ingrijirea Paliativa

RO 0104.03/2.2/INS 018, finantat prin Phare de UNIUNEA EUROPEANA

Durerea osoasa . . .

constanta, se accentueaza la miscare metastaze, compresie sau fracturi patologice inflamatie, metastaze excludeti compresia medulara

Durerea osoasa . . .

Control
opioide
NSAIDs corticosteroizi bisfosfonati calcitonina

. . . Durerea osoasa

Control
radioizotopi
RT

externa interventie ortopedica imobilizare externa

Consultatie

DURERE TOTALA
SPIRITUAL

Controlul cu succes al durerii necesita evaluarea tuturor aspectelor suferintei pacientului .

SIMP. FIZICE
DURERE

CULTURAL

PSIHOLOGIC

SOCIAL

DURERE TOTALA

Ce semnificatie are durerea pentru pacient

Prognostic infaust sau apropierea sfarsitului mai ales daca se accentueaza Limitarea autonomiei Modificarea rolului social Amenintare ca suferinta fizica se va accentuata Scaderea calitatii vietii si a dorintei de a trai

SINDROAME CRONICE DUREROASE

A.

Datorate evolutiei bolii

1. Invazie n os, (leziuni la nivelul periostului sau compresii pe nerv sau vase ce irig osul); 2. Invazie viscere cavitare +/- invazie pleuritoneu pleur 3. Distensie capsula hepatic 4. Invazie fascicul nervos, ex.: plex brahial

SINDROAME CRONICE DUREROASE

B. Datorate tratamentului oncologic: 1. Chirurgical

2. Radioterapie
3. Chimioterapie

Principii de evaluare a durerii cronice

Pacientul trebuie crezut intotdeauna Dac sunt mai multe dureri,fiecare durere se evaluaz separat Trebuie ncurajat discuia despre durere, nu ntotdeauna bolnavul cu durere cronic i arat durerea Intensitatea durerii trebuie masurata

Principii de evaluare a durerii cronice

Daca pacientul nu poate discuta:

observaiile aparintorilor alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobinuite, apsarea/masarea zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA) rspunsul la o doz test de analgetic

! Prezena tulburrilor cognitive= scale de

evaluare specifice.

Reevaluarea

la intervale de timp regulate dupa initierea sau schimbarea tratamentului

la schimbarea caracterului sau intensitatii durerii

Factori clinici de predictie pentru o durere greu tratabil:

durerea neuropatic durerea incident alterarea funciei cognitive suferina psihologic mare mecanismul inadecvat de reacie la stress

Recapitularea obiectivelor:

anamnez corect a durerii masurarea intensitatii durerii folosind SAV definirea durerii incidente identificarea corecta a factorilor de suferin psihologic identificarea corecta a factorilor care fac o durere greu tratabil plan de reevaluare

Regulile OMS de analgezie

Administrare regulata Administrare per os

Administrare conform treptelor de analgezie

Scara de analgezie OMS

Opioide puternice

Opioide slabe +/- Co-analgezice Analgezice neopioide +/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

Cai de administrare a opioidelor

Orala \ Rectala / Parenteral (subcutanat)

de preferat

Exercitiu

Va rog sa aranjati medicamentele care urmeaza

Treapta I Treapta II Treapta III Altele Nu stiu PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA, FENTANIL,DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL, DHC, IBUPROFEN, DEXTROPROPOXIFEN, METADONA, NAPROXEN, SCOBUTIL, METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL ,HIDROMORFON, MIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL, LACTULOZA

Analgezicele de treapta I
Aspirina Paracetamol Algocalmin Piafen AINS (Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin, Ketoprofen,Fenilbutazona)

Analgezice treapta II

Codeina Tramadol Coproxamol Dihidrocodeina Oxicontyn Fortral

Analgezice de treapta III

Petidina (mialgin)
Metadona(sintalgon) Hidromorfon Morfina Fentanyl Oxycontin

Codeina

Indicatii: tuse iritativa,dureri moderate, diaree Efect analgetic: dupa 30-60 min

T1/2: 2,5- 3,5 ore

Excretie: renala si biliara Doza echivalenta de morfina:1/10

Codeina

Administrare

Adulti 30-60 mg la 4-8 ore Copii 7,5-15 mg/zi 3-6 ani 15-30 mg/zi 7-15 ani

Dihidrocodeina

Exista si preparate retard Efect analgetic: dupa 30 min T1/2: 3,5-45 ore Interval de administrare :12 ore Doza maxima: 360 mg Efecte secundare: mai putin intense decit codeina Echipotenta la administrare cu codeina(adm per os)

Pentazocina (fortral)

Nu e indicata in trat durerii cronice in cancer datorita efectelor secundare psihomimetice

Tramadolul

Adm po,sc,im, iv,sup Doza max 400mg/zi (600mg/zi),la batrani 300mg/zi Interval de administrare: 4-6 ore(prep rapid), 12 ore (prep retard) Doza echivalenta cu morfina: -1/10- administrare injectabila -1/5 administrare per os

Tramadolul

Se foloseste peste 14 ani

Se poate administra o alta doza dupa 3060 min de la prima

Tramadolul

Scade pragul de aparitie a convulsiilor

Efect constipant mult mai redus

ATENTIE LA VARSTNICI

TREAPTA II

Au doza maxima peste care efectul terapeutic e in plafon,predomina efectele adverse Se recomanda trecerea la treapta III

Morfina
1.

Preparate per os

Preparate cu actiune rapida -Sevredol(cpr 10-20 mg) Preparate retard -Vendal- morfina clorhidrat(cpr10,30,60,100mg) -MST- morfina sulfat(cpr 10,30,60,100,200 mg)
1.

Preparat injectabil

-morfina injectabila-sol 2%(1 ml-20 mg)

Morfina

Bine absorbita pe toate caile de administrare (sublinguala insuficient studiata) Metabolizare in ficat (M3G,M6G) Excretie renala( atentie! Bolnavi deshidratati, varstnici,cu insuficienta renala) Actioneaza pe receptorii opioizi din maduva si SNC

Morfina
Nu exista doza maxima ! -doza optima eficienta= doza ce controleaza durerea cauzand ef. sec tolerabile, se titreaza pentru fiecare pacient in parte -doza initiala se calculeaza pe baza tabelului de echivalenta -Se incepe intotdeauna titrarea cu morfina rapida

Cum titram morfina

Se calculeaza doza echivalenta Se incepe po cu preparat cu eliberare imediata, sc, iv Se prescriu si dozele la nevoie(1/6 din doza de 24 ore) Daca prima sau primele doze au efect analgetic redus se cresc dozele regulate cu 50%-100% Dupa 24 de ore se recalculeaza doza de morfina introducand in doza uzuala si totalul dozelor extra Se poate da doza dubla seara, la culcare pentru a nu mai trezi pacientul noaptea Dupa stabilirea dozei optime se trece la preparatul retard

Morfina cu eliberare imediataSevredolul

Administrare la 4 ore Durata efectului 4-6 ore Concentratie plasmatica stabila se obtine dupa 4-5 perioade de injumatatire(aprox 24 ore) Se ajusteaza doza zilnic: -durere usoara/moderata: crestere cu 30-50% -durere severa/necontrolata: crestere cu 50-100% -se ajusteaza mai rapid pt durere severa si necontrolata Poate fi administrat copiilor peste 3 ani

Morfina cu eliberare imediataSevredolul

pacienti opioid naivi - pentru initierea trat cu opioid 10 mg la 4 ore -pacienti varstnici, slabiti, + IR-5 mg la 46 ore -in durerea incidenta sau in durerea de breakthrought 1/6 din doza de 24 ore

Morfina cu eliberare continua

Tratament de electie odata ce s-a stabilit doza necesara /24 h Complianta la trat mai buna Ajustarea dozei se face la 2-4 zile( odata atins stadiul stabil) Administrare la 8, 12, 24 ore

Efectele secundare ale opioidelor

Constipatie Greata , voma Halucinatii Somnolenta Prurit Transpiratii Depresia respiratorie

Efectele secundare ale morfinei

Gastrointestinale: -greata, voma, constipatie, xerostomie,colica biliara Respiratorii: -depresie respiratorie, suprimarea reflexului de tuse

Efectele secundare ale morfinei

Centrale: -sedare, somnolenta, confuzie,narcoza, coma -disforie, teama, agitatie,panica, sentimente de irealitate,depersonalizare, cosmaruri, halucinatii, dezorientare, -mioclonii,mioza

Efectele secundare ale morfinei

Cardiovasculare : hipotensiune posturala Urinare : retentie urinara Cutanate: rush, transpiratie, prurit

Morfina

Toleranta Dependenta fizica Dependenta psihica ( addictie)

Supradozarea opioida iatrogena

(recomandari ale American Pain Society)

Rata resp8/minut, pacient usor de trezit, fara cianoza,,asteapta si vezi; puteti scadea /omite urmatoarea doza de morfina Rata resp8/min, pacientul nu poate fi trezit si/sau cianozat : -diluati o fiola standard de naloxon( 400 g) in 10 ml sol salina -administrati 0,5 ml ( 20 g) la fiecare 2 min pana ce nivelul respiratiilor este satisfacator

Dozele echianalgezice ale analgezicelor opioide

Parenteral
Morfin Buprenorfin Codein Diamorfin Hidromorfon Metadon Oxicodon Pentazocin Petidin Tramadol 10-15 mg

Oral
30 mg 0,4 mg sl 240 mg 20 mg
20 mg 15-30 mg 180 mg 150-300 mg

4-5 mg 1,5 mg

60 mg 75 mg

Fentanil

Patch de 25,50, 75, 100 g/ora Sistem terapeutic transdermic Eliberare sistemica, continua si controlata 72 ore De 100 de ori mai potent decat morfina Timp de injumatatire 13-22 ore Metabolizare hepatica compusi inactivi Eliminare - preponderent scaun

Trecerea de la morfina orala la fentanil

Se calculeaza doza echivalenta( tabele de echivalenta) dispozitivul se monteaza cu 12 ore inainte de ultima doza de morfina preparat retard DEZAVANTAJE Doza de fentanil poate fi ajustata doar la 72 de ore Necesita alt opioid pt puseele dureroase

Fentanil

Mai putina constipatie si efecte neuropsihice

Recomandat in rotatia opioidelor Sfaturi practice pentru pacienti: -sistemul transdermic nu se taie -tegumentul pe care este aplicat sistemul nu se spala cu sapun , nu se folosesc: ulei, lotiuni, alcool sau alte iritante -se evita expunerea la caldura (paturi electrice, bai calde, bai de soare)

Metadona ( sintalgon)
Indicata in durerea neuropata si la pacienti cu intoleranta la morfina (rotatia opioidelor) Mai putin constipanta comparativ cu morfina Utila la pacientii cu IR Timp de injumatatire: 8-80 de oretoxicitate cumulativa ( sedare ,confuzienarcoza) ! Administrata initial la 6 oreulterior la 8-12 ore +/- scaderea dozei Metabolizare hepatica Eliminare-pred fecala

Oxicodonul

Proprietati similare cu morfina Efecte secundare similare morfinei, aparent mai bine tolerat; ef adverse, cu exceptia constipatiei,scad in timp Timp de injumatatire 3,5 -4,5 ore Administrare la -12 ore preparat retard(oxycontin cpr de 10, 20, 40, 80 mg) Administrat oral este de 1,5-2 ori mai puternic decat morfina administrata oral

Petidina ( mialgin)

NU SE UTILIZEAZA IN TRATAMENTUL DURERII CRONICE DIN CANCER

Indicat in durerea acuta severa

PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIDELOR IN DUREREA SEVERA SI A CO-ANALGEZICELOR

Durere cauzata de stimuli algici ce actioneaza pe receptori pentru durere: sistemul nervos periferic si central intact Preparat morfina orala prescriere la 4h (10 mg/doza sau 2.5-5mg pt. pacientii varstnici sau casectici) si titrati dupa toleranta la durere a pacientului.Atentie, NU exista DOZA MAXIMA. Treceti pe medicatie retard odata ce aveti pacientul pe doza stabila de morfina (ex. MST Continus sau Vendal)

DUREREA NOCICEPTIVA

MORFINA parenteral din morfina orala: folositi 1/21/3 din doza totala zilnica a morfinei orale NB: administrati o doza subcutanata egala cu 1/6 din totalul dozei zilnice si prescrieti aceasta doza si prn pentru pusee dureroase. Nu uitati nevoia crescuta pentru doze prn pentru pusee dureroase este un semnal important pentru necesitatea cresterii dozei tratamentului analgesic. NB: LAXATIVELE (ex. Bisacodil si lactuloza ) sunt necesare intotdeauna NB:ANTIEMETICELE (ex. Metaclopramidul, Haloperidolul) POT FI NECESARE

DUREREA NEUROPATICA

Ex: amitriptilina 25-75mg seara (doza initiala redusa pentru pacientii in virsta) pentru durere sub forma de arsura sau hiperestezie superficiala Carbamazepina-200-800 mg/zi-pentru Durere datorata leziunilor nervoase, opioidele sunt mai putin eficiente: asociati stabilizatoare neuronale compresie nervoasa/infiltratie, durere sub forma de junghi(Mai nou Gabapentin,Pregabalin) Dexametazona 8-16 mg/zi pentru compresie nervoasa sau cefalee datorata cresterii presiunii intracraniene crescute si pentru hepatomegalie cu distensia capsulei Clopromazina 25mg x3/zi pentru tenesme

ALTE TIPURI DE DURERE

Dureri osoase metastatice radioterapia Mai poate fi folositor NSAID ex. Naproxen 500 mg x2/zi, diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zi b) Durere data de spasme ale musculaturii netede ex. colici in abdominale sau ureterale hyoscine butilbromide 20mgx3/zi c) Durere data de contracturi ale muschulaturii striate Baclofen 5mgx3/zi cu crestere progresiva pina la 20 mgx3/zi d) Durere cauzata de infectia tesutului moale ex. Celulita antibiotice ex. Flucloxacilin 250mgx4/zi clindamicin 300mg x4/zi

Concluzii

Scara de anagelzie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitatea durerii Treapta I se poate combina cu II sau III dar treapta II si III nu se pot combina Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doza maxima

Continuare

Se titreaza de obicei utilizand medicamente cu eliberare imediata Doza se creste cu 30-50-100% Pentru puseele dureroase se adm 1/6 din doza zilnica Doza e cel mai sensibil influentata de varsta, functia renala Nu toate durerile raspund complet la terapia cu opiode si necesita co-analgezice

Studiu de caz
Pacienta Cm 43 de ani , casatorita, 6 copii cu varste intre 9 si 26 de ani, pensionata de boala, cu diagnosticul neo de col uterin st III A iradiat, invazie de sacru Simptomatologie: -dureri pelvine si sacrate VAS 7/10 permanente, accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la diclofenac 150 mg/zi, caracter de arsura, presiune -insomnie Copii mai mari nu doresc sa I se administreze morfina mamei lor Cum procedati,ce terapie aplicati?

Pacienta SD ,55 de ani cu diagnostic neo mamar dr operat, chimioterapie, hormonoterapie, metastaze osoase multiple.Evolutie evidenta nefavorabila.Familia si pacienta cunosc diagnosticul si prognosticul. Simptomatologie : -dureri osoase generalizate, accentuate la nivelul membrului superior stg. si la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate, cu iradiere pe membrele inferioare bilateral, mai ales pe partea stanga -anxietate , depresie Pacienta este in tratament cu tramal 200mgx2/zi,ibuprofen 400mgx2/zi, dar durerea este necontrolata ,VAS 5 in repaus,si se accentueaza la mobilizare VAS 8/10. Ce terapie aplicati?

Studiu de caz

Pacient in varsta de 56 de ani cu dg cancer de prostata operat in urma cu 2 ani. Prezinta durere severa la nivelul soldului drept, pe care pacientul o descrie ca fiind foarte mare. De asemenea acuza durere la deglutitie, durere la mobilizare, durere la schimbarea pansamentului la nivelul escarei sacrate.

Cate tipuri de durere prezinta pacientul? Ce intrebari ii puneti pt a evalua durerea cat mai bine?

Studiu de caz 2

Femeie, 52 ani Diagnostic: Cancer mamar stg, metastaze osoase pe coloana lombar cu compresie pe mduv, tumor mamar exulcerat. Simptome: - durere la nivelul tumorii mamare - durere lombar la micare - senzaie de arsur la nivelul membrelor inferioare - anorexie - constipaie (5 zile) - flatulen

Studiu de caz 2

Tratament actual: - Tramadol 150 mg la 6 ore, oral - Paracetamol 1000 mg la nevoie, maxim 4 g / zi

Care sunt cauzele durerii? Ce tipuri de durere exist? Ce tratament se recomand?

MITURILE MORFINEI

Morfina=moarte Morfina=bolnav condamnat Morfina=somnolenta/sedare Morfina=dependenta (addictie) Morfina=toleranta Morfina=abandon medical

Va multumesc !