FARMACOLOGA CLINICA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

PARALELO 2 OCTAVO SEMESTRE Morales Salazar Mayra Muela Bravo Diana Narvez Tapia Gabriela Naveda Pacheco Natalia

Dr. Jos Durn

ANAMNESIS

Paciente femenina de 42 aos de edad, mestiza, nacida en Quito, residente en el Comit del pueblo, instruccin secundaria incompleta, casada, se dedica a QQ.DD, religin Catlica, lateralidad Diestra, grupo sanguneo ORH+.

PRURITO GENITAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente ocho meses presenta un cuadro de prurito genital intenso con secrecin vaginal blanquecina, grumosa sin mal olor en poca cantidad, adems se acompaa de dispareunia, sensacin de quemazn y disuria. Adems refiere que se automedic por 2 ocasiones con fluconazol que es el medicamento que le recetaron en consulta externa para el primer episodio, ya que presentaba el mismo cuadro y este mejor con la administracin de dicho medicamento. ltimas molestias fueron hace 2 meses aproximadamente. Actualmente presenta prurito genital intenso con secrecin vaginal blanquecina, grumosa sin mal olor en poca cantidad, por lo que acude a la consulta

Antecedentes Patolgicos Personales:

Antecedentes Patolgicos Quirrgicos Antecedentes Patolgicos Familiares

No refiere.

No refiere

Madre diabtica

AGO: Menarquia: 12 aos ciclos menstruales regulares: cada 28 das por 4 das. IVSA: 18 aos, Parejas sexuales: 2 ETS: (-) G: 4 , A: 1 ; P: 3 , C: 0 Hijos nacidos vivos: 3 FUM: 13/03/2012 Planificacin familiar: preservativo Pap Test: hace 10 meses con resultados normales

Aparato Respiratorio:

Aparato cardiovascula r

Aparato Digestivo:

Aparato GenitoUrinario: Prurito Dispareunia Disuria

SPA
Aparato Locomotor:

SPA
Aparato Nervioso:

SPA
Aparato Endocrino:

rganos de los sentidos:

SPA

SPA

SPA

SPA

HBITOS
Alimenticios: 3 v/d con predominante ingesta de carbohidratos. Defecatorio: 1v/d Miccional: 2v/d Alcohol: (-) Tabaco: (-) Drogas: (-) Medicamentos: (-)

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada, mucosas orales hmedas.

T/A: 110/70
FC: 72x FR: 18x

T bucal: 35.6C
Peso: 68kg Talla: 156cm.

IMC: 27.94kg/m2

CABEZA

Normoceflica. Forma y movimiento normales. Cabello de implantacin normal.

OJOS

Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, conjuntivas rosadas, escleras anictricas.

NARIZ

Fosas nasales permeables.

OIDOS

CAE permeables.

BOCA

Mucosas orales hmedas, piezas dentarias completas en buen estado.

Tiroides OA, no se evidencia adenopatas, movilidad conservada. CUELLO

TRAX:

Simtrico, expansibilidad y elasticidad conservadas Sin adenomegalias axilares

CORAZON

Ruidos normofonticos, presencia de soplos.

rtmicos

sin

Murmullo vesicular conservado y sin rales.

PULMONES

ABDOMEN:

Suave, depresible, no doloroso a la palpacin profunda, RHA presentes, sin presencia de masas ni visceromegalias. Simtricas, no se evidencia edema, pulsos distales presentes.

EXTREMIDADES:

Glasgow 15/15, pares craneales sin patologa, reflejos superficiales y profundos conservados. ENE:
Edema y eritema en labios mayores y menores; fisuras en labios menores. Examen especular: Se evidencia secrecin blanquecina, de aspecto grumoso, adherente a las paredes vaginales, en abundante cantidad sin mal olor, eritema de paredes vaginales.

AP. GENITAL:

FECHA: 15/08/2011 SIGNOS VITALES TA: 120 /80 FC: 78 FR:18 PESO: 68Kg FUM: 02/08/2011 G: 4 , A: 1 ; P: 3 , C: 0 HV: 3 MC: Prurito Vaginal mas secrecin vaginal EA: Paciente refiere que desde hace 2 semanas presenta prurito genital y secrecin de escasa cantidad color blanco sin mal olor acompaada de ardor vulvar. EF: Al examen especular se observa secrecin blanquecina en poca cantidad, sin mal olor, eritema y edema de labios y piel vulvar. IDG: Vaginitis RP: - Fluconazol 150 mg VO Dosis nica.

FECHA 13/10/2011: SIGNOS VITALES: TA: 110 /70 FC: 80 FR:18 T: 37 PESO: 67.4kg FUM: 27/09/2011 G: 4 , A: 1 ; P: 3 , C:0 HV: 3 MC: Prurito genital EA: Paciente acude a consulta por presentar desde hace varios das, prurito, ardor genital y secrecin blanquecina, grumosa sin mal olor en poca cantidad. EF: Examen especular se observa secrecin blanquecina grumosa sin mal olor en poca cantidad, paredes vaginales eritematosas.

IDG: Vaginitis RP. 1. Fluconazol 150 mg VO Dosis Unica. 2. Tinidazol + Miconazol Ovulos # 7 3. Test de aminas 4. Cultivo vaginaL 5. Examen de VIH

FECHA: 02/04/2012 SIGNOS VITALES: TA: 100/69 FC: 73 FR:16 PESO: 68.2 FUM: 13/03/2012 G: 4 , A: 1 ; P: 3 , C:0 HV: 3 MC: Prurito genital EA: Paciente refiere que desde hace dos semanas presenta prurito intenso en regin genital acompaado de flujo vaginal blanquecino de aspecto grumoso que no tiene mal olor, acompaado de dispareunia, sensacin de quemazn y disuria, adems refiere q estos sntomas los ha presentado en ocasiones anteriores (2 veces) con un intervalo de tiempo de aproximadamente dos meses cada uno para lo cual se auto-medic con la misma prescripcin mdica que le dieron cuando tuvo el primer episodio con estos mismos sntomas. EF: Al examen especular se observa secrecin blanquecina grumosa sin mal olor en abundante cantidad, adherente a las paredes vaginales, eritema y fisuras de labios menores, paredes vaginales eritematosas. RESULTADOS: - Test de aminas: Negativo - Cultivo Vaginal: Candida Albicans DG: Vaginitis Mictica RP: Fluconazol 150 mg VO cada semana durante 6 meses.

VULVOVAGINITIS CANDIDIASICA RECURRENTE

Mujer de 42 aos de edad con prurito genital intenso y secrecin vaginal blanquecina sin mal olor correspondiente con vulvovaginitis candidiasica recurrente.

OBJETIVO TERAPETICO

Evitar la recurrencia de vaginitis mictica en mujeres no embarazadas

Eliminar agente causal

Controlar los factores de riesgo Aliviar la sintomatologa

HIPOTESIS
Los azoles son el grupo farmacolgico de eleccin como terapia de mantenimiento en la vaginitis mictica recurrente en mujeres no embarazadas, de los cuales el fluconazol demuestra mayor eficacia en este grupo.

Polienos.

Anfotericina B VT VS; nistatina, natamicina VT Imidazoles Miconazol, ketoconazol, clotrimazol, Econazol y butocazol Fluconazol, Itraconazol, voriconazol, ravuconazol, posaconazol.

Azoles.
Triazoles

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente Revista Iran de Enfermedades Clnicas Infecciosas 2007

OBJETIVOS

El presente estudio fue diseado para comparar la eficacia y seguridad de una dosis oral nica de fluconazol 150mg cada semana con crema vaginal de clotrimazol dos veces por semana durante seis meses como el tratamiento de eleccin para la CVV recurrente

CRITERIOS DE INCLUSIN

TIPOS DE PARTICIPANTES

Las pacientes con signos y sntomas de la candidiasis vulvovaginitis (prurito, irritacin, ardor, descarga genital, eritema y edema). Historia de ms de 4 episodios de CVV durante el ao pasado (por lo menos uno de los episodios anteriores deben ser diagnosticado por el mdico.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

Enfermedad crnica grave. El uso frmacos hipoglucemiantes por va oral. Enfermedad dermatolgica crnica.

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente

Se realiz un estudio de ensayo clnico en 124 mujeres con CVVR. La toma de muestras de flujo vaginal se logr en los pacientes con sospecha clnica y, a continuacin, observados con KOH para la candidiasis vaginal. El cultivo de la muestra fue realizada para los casos en los cuales el resultado del examen directo fue negativo, pero no haba una alta sospecha clnica de la enfermedad. Para los exmenes de laboratorio, las muestras de hisopos fueron colocados en agar sabouraud ms cloranfenicol y ciclohexamida con el PH natural. Para el tratamiento, los pacientes fueron aleatorizados de forma sistemtica en 2 grupos iguales, uno recibe 5g/da clotrimazol crema vaginal durante 7 das para el episodio agudo y 5 g dos veces por semana durante 6 meses como profilaxis. El segundo grupo se le prescribi fluconazol oral, cpsula de 150 mg en dosis nica para el episodio agudo seguido del rgimen de profilaxis de 150 mg por semana durante 6 meses.

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente

Un total de 124 mujeres con CVVR fueron inscritos y asignados en 2 grupos de fluconazol y el clotrimazol con la media de edad de 32 5 aos (Rango, 18-50 aos) y 32 2 aos (rango, 19 -49 aos), respectivamente. La frecuencia de antibitico utilizado en los ltimos 6 meses, el mtodo de la anticoncepcin, el antecedentes de diabetes, y los hallazgos de los resultados de laboratorio eran similares en ambos grupos. Ninguna paciente estaba embarazada. Los principales sntomas de la enfermedad fueron quemazn vaginal (82,3%), y el prurito vaginal (78,2%); sin embargo, el eritema vulvovaginal (87,9%), edema de mucosa (79,8%), y el flujo blanco caseoso (68,5%) se encuentra con mayor frecuencia durante el examen fsico. Despus de haber seguido las pautas prescritas, la tasa de curacin en la primera visita fue 99%.

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente

Durante la tercera visita, 2 pacientes del grupo de fluconazol fueron excluidos debido a las visitas irregulares mientras que 2 pacientes fueron excluidos del grupo durante la cuarta y la quinta visita a causa de la falta de ms de 3 veces el uso del frmaco. Por otro lado, en el grupo clotrimazol, 3 pacientes fueron excluidos en la segunda y tercera visita debido a la sensibilidad local a la droga. De los 117 casos restantes, la tasa de recurrencia fue del 8,6% en el grupo de fluconazol y el 8,5% en el grupo de clotrimazol.
La tasa de recurrencia en el periodo de seguimiento (el segundo de 6 meses) fue de 38,3% y 40%, respectivamente. En total, el 88,8% de los casos en el grupo fluconazol y el 85% de los casos en el grupo de clotrimazol utilizaron su droga regularmente. La tasa de falta de uso de drogas ( 2 dosis consecutivas de la droga) fue de 4 casos en fluconazol y 9 casos en el grupo de clotrimazol, respectivamente. Los usuarios locales de crema estaban ms satisfechos con su rgimen (p <0,003). En el grupo de fluconazol, los efectos secundarios principales de los medicamentos fueron nuseas (34,5%) y vmitos (6,9%), sin embargo, la sensibilidad local al consumo de drogas (8,5%) fue el nico efecto secundario significativo. Las complicaciones sistmicas entre los usuarios de crema fue significativamente menor que los usuarios de la cpsula de fluconazol (P <0,004).

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente

El tratamiento de la candidiasis vaginal por lo general implica la aplicacin tpica de polieno o Azoles compuestos o Azoles sistmicos orales. En un estudio realizado por Sobel et al. en 429 pacientes con candidiasis vaginal, la eficacia y seguridad de una dosis oral nica de fluconazol se compar con 7-das de rgimen de clotrimazol (100/mg). Al da 14, la cura clnica o mejora se encontr en el 94% de fluconazol y el 97% de clotrimazol de las pacientes tratadas, sin embargo, despus de 35 das, 75% de ambos grupos permanecieron clnicamente curado, por lo tanto, la tasa de curacin fue similar en ambos grupos . En un estudio doble ciego por Sadovsky, el tratamiento del episodio agudo de la candidiasis vaginal con fluconazol en 2 tomas durante 2 horas se compar con la terapia de dosis nica de fluconazol. En este estudio, la tasa de curacin ms logrado por dosis divididas, pero debido a la popularidad del mtodo de dosis nica, los autores informaron de que este mtodo es ms eficaz .

Azoles vaginales frente a fluconazol oral en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal recurrente

Eficacia de fluconazol para la terapia de mantenimiento de supresin en pacientes con CVVR: un ensayo aleatorizado controlado con placebo

OBJETIVO

Evaluar la eficacia de la terapia con fluconazol de supresin en pacientes CVVR.

CRITERIOS DE INCLUSIN

TIPOS DE PARTICIPANTES

Pacientes ambulatorios con edades entre 18-45 aos que tenan una enfermedad aguda, sintomtica, confirmada por cultivo de VVC y una historia de por lo menos cuatro episodios documentados de vaginitis por Candida en los ltimos 12 meses (incluyendo el episodio actual) se inscribieron.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

Los pacientes con cultivos negativos de Candida o con diabetes mellitus, ya sea por la historia o por pruebas en la entrada las mujeres embarazadas y las mujeres que tenan la intencin de quedar embarazada durante el estudio no se les permiti participar. las infecciones mixtas, la seropositividad conocida por (VIH) y recepcin de antifngicos en las ltimas cuatro semanas.

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

RECOPILACIN DE DATOS: Al inicio del estudio, se recogi una historia clnica detallada, se llev a cabo un examen plvico, se obtuvieron dos exmenes microscpicos de las secreciones vaginales con el uso de hidrxido de potasio al 10% y solucin salina normal y dos cultivos de hongos vaginales. Muestra de hisopo del fluido vaginal se coloc en dos portaobjetos de microscopio. se utiliz una placa para la lectura de confirmacin en fresco despus de la rehidratacin con solucin salina. Las muestras de los pacientes con un hallazgo microscpico positivo fueron enviadas para cultivo. La confirmacin final del diagnstico dependa de cultivos positivos para Candida, que fueron investigados por la formacin de clamidosporas y tubos germinales.

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

RECOPILACIN DE DATOS: Todos los pacientes que eran elegibles para su inclusin, recibieron tres dosis de 150 mg secuenciales de fluconazol, por va oral, como dosis de induccin con intervalos de 72 h (fase de induccin) y se le pedir que regrese para la evaluacin de dos semanas despus de la inscripcin. En la primera visita, los sntomas tena que ser normalizados, y los estudios microscpicos, as como cultivo de Candida tuvo que ser negativo para proceder con el perodo de mantenimiento. Los sujetos elegibles fueron aleatorizados en una proporcin de 1:1 para recibir una dosis oral nica de fluconazol de 150 mg (n = 32) o tabletas de placebo por va oral (n = 32) por semana durante seis meses (la supresin o la fase de mantenimiento).

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

ANALISIS ESTADSTICO Las estadsticas descriptivas fueron descritas como media o como frecuencias y porcentajes asociados. Se calcul el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Un valor de p <0,05 se utiliza para denotar la significacin estadstica. Los pacientes fueron bien adaptados en ambos grupos de tratamiento. Las variables cuantitativas se compararon con la prueba t de Student. Para la comparacin de variables cualitativas independientes y entre los dos grupos, prueba de la 2 o la prueba de Fisher exacta se aplicaron. Los clculos estadsticos se realizaron utilizando el paquete estadstico SPSS para Windows versin 15.0 del software.

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

RESULTADOS: La mayora de los aislados basales vaginales por levaduras fueron identificadas como Candida albicans (78,13%), y la siguiente especie ms frecuente fue Candida glabrata (15,63%). La diferencia no fue estadsticamente significativa (P> 0,05). Para el estudio comparativo, los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a recibir fluconazol y los asignados al azar a recibir placebo fueron similares, con respecto a la edad. En el perodo de observacin, inmediatamente despus del cese de la terapia, la frecuencia de pacientes con recidiva clnica y cultivo positivo en el grupo de fluconazol fue significativamente menor que el grupo placebo (P = 0,017 y P = 0,05, respectivamente) (Tabla 3). La resistencia de las cepas a fluconazol entre los dos grupos no fue significativa (P> 0,05).

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO
Comparacin de los resultados del tratamiento entre los grupos de fluconazol y placebo, inmediatamente 3 y 6 meses despus de la cesacin de la terapia

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

Discusin: En base a los datos, inmediatamente despus del cese de la terapia, 6 de cada 32 pacientes que recibieron fluconazol (18,8%) no tenan una recurrencia clnica, en comparacin con el 16 de cada 32 pacientes que recibieron placebo (50%) . Ocho de cada 32 pacientes en el grupo tratado con fluconazol (25%) tenan un cultivo positivo frente a la salida 20 de cada 32 de los que recibieron placebo (62,5%). La mayora de los estudios recomiendan la terapia antifngica durante seis meses. Muchas mujeres tienen recurrencias despus de la interrupcin de la medicacin. Por lo tanto, estos pacientes pueden necesitar permanecer en la medicacin por un perodo de tiempo ms largo .

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

DISCUSIN: Las caractersticas farmacocinticas de fluconazol y la seguridad de la administracin semanal son los principales factores que contribuyen a su xito clnico general. Desde el fluconazol se administra por va oral, el cumplimiento del tratamiento es mejor que los medicamentos administrados por va vaginal. Una de las preocupaciones sobre la terapia a largo plazo ha sido la probabilidad de la aparicin de una mayor frecuencia de resistencia a los azoles en aislamientos de Candida albicans o el aislamiento ms frecuente de especies distintas de Candida albicans .

EFICACIA DE FLUCONAZOL PARA LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO DE SUPRESIN EN PACIENTES CON CVVR: UN ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

CONCLUSIONES: En este estudio clnico aleatorizado, se evalu la eficacia del fluconazol como terapia de mantenimiento en pacientes con supresin CVVR frente a placebo. En base a los resultados, mediante la administracin de fluconazol 150 mg por semana como tratamiento de mantenimiento durante 6 meses, curas teraputicas (clnica y microbiolgica) se lograron en el grupo de fluconazol al final del tratamiento.

GRUPO FARMACOLGICO AZOLES

PERFIL FARMACOLGICO
Farmacodinamia: Bloqueo sntesis de ergosterol del hongo Farmacocintica: Lenta , vida media de 334 hrs , Metabolismo: hp unin a protenas de 11 al 99%, va de eliminacin renal-fecal-biliar.

EFICACIA
94%

SEGURIDAD
Efectos adversos: cefalea, mareos, fotofobia, nusea y vmito entre el 5 10 % Aumento aminotransferasas 210 % ; Itraconazol: hipopotasemia; Voriconazol alteracin visual. Efectos adversos: rash y prurito 5%. Eritema, ampollas, edema, escozor, urticaria.

CONVENIENCIA
Presentacin: Fluconazol via oral y voriconazol: va parenteral. Ketoconazol e itraconazol: va oral

SISTMICO
KETOCONAZOL ITRACONAZOL FLUCONAZOL VORICONAZOL

TPICO
MICONAZOL BIFONAZOL FLUTRIMAZOL SERTACONAZOL TIOCONAZOL CLOTRIMAZOL ECONAZOL

Farmacodinamia: Inhibie la sntesis de ergosterol del hongo. Farmacocintica: Se absorbe un mnimo del 3% cuando se aplica tpicamente en las mucosas y en un O.5 % a travs de la piel intacta. Posee una mnima absorcin luego de su aplicacin en piel, mientras que la absorcin luego de su aplicacin vaginal puede alcanzar un 3 10% de la dosis administrada. Se metaboliza en hgado a compuestos inactivos que son eliminados por heces y orina.

80-90%

Dosis diarias: Una o dos veces diarias.

Eficacia
FLUCONAZOL

Seguridad

Conveniencia

Costo

+++

+++

++

++

ITRACONAZOL

+++

++

++

+++

FARMACO

PERFIL FARMACOLGICO Farmacodinamia: inhibicin de la snte sis del ergosterol, al inhibir la conversin de lanosterol a ergos terol, produciendo cambios en la compo sicin lipdica de la membrana celular del hongo. Este cambio estructural altera la permeabilidad celular y finalmente resulta en disrupcin osm tica o inhibicin del crecimiento de la clu la fngica. La biodisponibilidad del fluconazol es mayor al 90% debido a su absorcin oral excelente.

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA Administracion oral En candidiasis vaginal recurrente: 150 mg los das 1, 4 y 7. Prevencin de candidiasis vaginal recurrente: 150 mg una vez a la semana por 6 meses

COSTO cpsulas de 150 mg, caja por 2. Genetia: $: 2.10 Genfar: $1.91 La sant $1.80 Costo total del tratamiento: 23.40

FLUCONAZOL

94%

Efectos adversos: cefalea, nusea, dolor abdominal. Otros eventos adversos reportados con menor frecuencia son diarrea, dispepsia, vrtigo y alteraciones del gusto

PROTOCOLO TERAPEUTICO

1
La respuesta al tratamiento y reduccin de la tasa de recurrencia de VVC fueron similares entre los usuarios de fluconazol y azoles en cremas vaginales a largo plazo.

2
Mediante el tratamiento de mantenimiento durante 6 meses, se lograron curas teraputicas (clnica y microbiolgica) en el grupo de fluconazol al final del tratamiento. A pesar de varios ensayos clnicos han confirmado la eficacia teraputica a corto y largo plazo de fluconazol, sin embargo, el desarrollo de nuevos agentes antifngicos con mnimos efectos adversos, se recomienda para superar infecciones por Candida.

El tratamiento local tiene menos efectos secundarios y es ms satisfactorio.

Higiene individual, uso de ropa no ajustada, ropa interior de preferencia de algodn, disminucin o erradicacin de factores predisponentes como el uso de antibiticos, duchas vaginales.

Cumplir con los horarios de dosificacin ya que es un factor importante para determinar el cumplimiento del tratamiento.