Fisiopatologa Digestiva

Freddy E. Morales

Hgado

rgano Verstil y mas activo del cuerpo. Produce bilis, metaboliza hormonas y drogas, sintetiza protenas, glucosa y factores de la coagulacin. Almacena vitaminas y minerales. Conversin del amoniaco en urea. Convierte los cidos grasos en cetonas. Degrada el exceso de nutriente . Forma hidratos de carbono a partir de protenas. Conversin de azucares en grasas.

Metabolismo de los hidratos de carbono

Papel esencial en el metabolismo. Homeostasis de la glucosa. Almacena el exceso de glucosa como glucgeno, se libera en la circulacin cuando disminuye los niveles de glucosa en sangre. Sintetiza glucosa a partir de aminocidos, glicerol y acido lctico. Conversin de hidratos de carbono en triglicridos almacenados en tejido adiposo.

Sntesis de protenas y conversin de amoniaco en urea

Hgado sitio importante de sntesis y degradacin de protenas. Produce protenas utilizadas por sus clulas y protenas secretoras liberndose en la circulacin.

La mas importante es la albumina. Contribuye a la presin osmtica coloidal del plasma y unin y transporte de hormonas, drogas, cidos grasos, bilirrubina y aniones.

Produce fibringeno y factores de coagulacin de la sangre. Procesos anablicos y catablicos. Principal sitio de interconversion de aminocidos.
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Dos reacciones importantes:

Transaminacion:

Transferencia de un grupo amino (NH2) a sustancia aceptadora. En ayunos los aminocidos son utilizados para producir glucosa. Aminocidos no esenciales se sintetizan en el hgado. Aminotransferasas enzimas Transaminacion. hepticas, catalizadoras de la

Desaminacion Oxidativa: Eliminacin de los grupos amino de los aminocidos con conversin a cetoacidos y amoniaco.

Esto se produce por Transaminacion, la sustancia aceptadora puede transferir el grupo amino a otra sustancia o liberarlo como amoniaco. El amoniaco es toxico para las neuronas. El amoniaco liberado se elimina de la sangre inmediatamente convirtindose en urea. Toda la urea formada se sintetiza en el hgado en el ciclo de la urea excretndose renalmente. Px enfermedad heptica avanzada alteracin de sntesis de urea y acumulacin de amoniaco en la sangre.

Vas del metabolismo de los lpidos

Oxidacin de los cidos grasos proporciona energa. Sntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolipidos, lipoprotenas y formacin de triglicridos a partir de hidratos de carbono y protenas.

Grasas neutras, se descomponen en glicerol y cidos grasos, estos ultimo se descomponen por beta oxidacin en unidades Acetil coenzima A de dos carbonos. Entrando en ciclo del acido ctrico produciendo ATP. El exceso de Acetil-CoA se convierte en acido acetoacetico liberado a la circulacin y transportado hacia tejidos para ser utilizado como fuente de energa.
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Ayunos el hgado convierte los cidos grasos liberados por el tejido adiposo en cetonas, fuente importante de energa. El acetil-CoA tambin participa en la sntesis de colesterol y cidos biliares. Este puede se esterificado y almacenado, puede unirse a lipoprotenas convirtindose en cidos biliares. La limitacin de la velocidad en la sntesis de colesterol es la reaccin catalizada por la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). Algunos inhibidores para este paso con el fin de bajar los niveles elevados del colesterol son:

Lovastatina, pravastatina y fluvastatina.

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Sntesis de grasa corporal a partir de hidratos de carbono y protenas se produce en el hgado. Este a medida que sintetiza las grasas, las lipoprotenas las transportan como triglicridos hacia tejidos adiposo almacenndose.

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Produccin de bilis

Esencial para la digestin de las grasas de la dieta y la absorcin de grasas y vitaminas liposolubles en intestino. Hgado produce 600 a 1200ml de bilis x da. Las bilis contiene agua, sales biliares, bilirrubina, colesterol. Ayudan a la emulsificacion de las grasa de alimentos. Estas sales biliares se reabsorben en la circulacin portal, pasan al hgado donde son recicladas. 18 veces hacen este circuito antes de eliminarse en las heces. A esto se le conoce como Circulacin Enteroheptica.
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Colestasis

Disminucin del flujo biliar a travs de los canalculos intrahepaticos con una reduccin de la secrecin de agua, bilirrubina y cidos libres en los hepatocitos.

Acumulacin en la sangre como la bilirrubina, colesterol y cidos libres.

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Tipos

Colestasis intrahepatica:

Enfermedad intrnseca del hgado; cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria.

Colestasis extrahepatica:

Obstruccin de los grandes conductos biliares. Como ocurre en la colelitiasis, estrechez del coldoco o obstruccin por neoplasias. Tambin puede deberse a enfermedades genticas que afectan 15 transporte de bilis en los canalculos.

En todas las colestasis hay acumulacin de pigmentos biliares en el hgado.

Dilatacin de canalculos biliares se ve tapones de bilis elongados de color marrn verdoso. La ruptura de estos conduce a la extravasacin de bilis y cambios en los hepatocitos circundantes. La obstructiva prolongada lleva una degeneracin grasa de los hepatocitos y destruccin del tejido conectivo de sostn y formacin de lagos de bilis llenos de restos celulares y pigmentos.

Se puede producir fibrosis de vias biliares y finalmente cirrosis biliar terminal.

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El sntoma frecuente es el prurito se relacione con elevacin de cidos biliares en plasma. Xantomas cutneos, consecuencia de hiperlipidemia con alteracin de excrecin de colesterol.

Dato de laboratorio es la elevacin del nivel de Fosfatasa alcalina en suero. Enzima presente en epitelio de conductos biliares y membrana canalicular de los hepatocitos.
Deficiencia de vitamina liposolubles A,D y K.

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Eliminacin de bilirrubina

Sustancia que da color a las bilis, se forma a partir de glbulos rojos senescentes. Degradacin de la hemoglobina de los glbulos rojos descomponindose y formando biliverdina, que se convierte rpidamente en bilirrubina libre. Esta es insoluble en plasma, se transporta en la sangre unida a la albumina plasmtica. Atraviesa el hgado y se convierte en bilirrubina conjugada, soluble en bilis atravesando los conductos biliares hacia el intestino delgado.

La mitad de esta se convierte en sustancia soluble urobilinogeno. En sangre nivel de bilirrubina en suero es de 0,1 a 1,2 mg/dL.
Bilirrubina directa ( conjugada).

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Ictericia

Acumulacin anormal de bilirrubina en la sangre provocando coloracin amarillenta de la piel y tejidos profundos, torna evidente cuando sobre pasa los niveles en suero de 2 a 2,5mg/dL. Causas: Prehepatica (destruccin excesiva de glbulos rojos). Intrahepatica (alteracin de la receptacin de bilirrubina). Poshepatica (disminucin de la conjugacin de bilirrubina y obstruccin del flujo biliar).
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Pruebas de funcin hepatobiliar

Anamnesis y examen fsico. Aumento paralelo de ALT alanina aminotransferasa y AST aspartato aminotransferasa. En dao hepatocelular severo en casos como; hepatitis viral aguda, dao por hipoxia o isquemia, dao toxico agudo y sndrome de Reye. Niveles bilirrubina srica y GGT, fosfatasa alcalina miden la funcin excretadora del hgado.

Ecografa brinda informacin del tamao, composicin y flujo sanguneo.

Biopsias para estudio de masas abdominales y estadificacion de cncer hgado y ascitis. 21

Cirrosis

Estadio final de una hepatopata crnica, gran parte del tejido ha sido reemplazado por tejido fibroso. Caracterizada por una fibrosis difusa y transformacin de la arquitectura normal en ndulos de estructura anormal. Predisposicin a hipertensin portal, obstruccin de canales biliares y estasis biliar y insuficiencia heptica. Se asocia con alcoholismo pero tambin con trastornos, hepatitis viral, reacciones toxicas a drogas y sustancias qumicas, obstruccin biliar y cardiopatas.

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Es acompaada de enfermedades metablicas como: Hemocromatosis (deposito de hierro). Enfermedad de Wilson ( deposito de cobre).

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Manifestaciones clnicas

Hepatomegalia asintomatica. Insuficiencia hepatica.

Perdida de peso. Debilidad. Anorexia. Hay diarrea ( constipacin). Ictericia. Dolor abdominal. (epigastrio o cuadrante superior derecho, dolor sordo con sensacin de plenitud)

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Manifestaciones tardas se relacionan con hipertensin portal y insuficiencia heptica. La hipertensin portal produce esplenomegalia, ascitis y derivaciones portosistemicas ( varices esofgicas, varices anorrectales y venas cutneas en dilatadas en cabeza de medusa). Complicaciones: Sangrado por disminucin de factores de coagulacin. Trombocitopenia por esplenomegalia, ginecomastia y distribucin del vello pubiano con patrn femenino en el hombre debido a atrofia testicular. Angiomas en araa. Eritema palmar. Encefalopata con asterixis. Signos neurolgicos. 25

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Hipertensin portal

Aumento del a resistencia al flujo en el sistema venoso portal y una presin venosa portal sostenida por encima de 12mm Hg (normal 5 a 10mm Hg). Causa Prehepatica; trombosis de la vena porta y comprensin externa por cncer o ganglios linfticos aumentados obstruyendo la vena porta antes de la entrada al hgado. Causa por obstruccin poshepatica; cualquier obstruccin del flujo sanguneo ya sea dentro o fuera del hgado. Causada por trombosis de venas hepticas, enfermedad venooclusiva o insuficiencia cardiaca derecha grave impide el flujo de sangre venosa hacia afuera del hgado.

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Sndrome de Budd-Chiari

Enfermedad heptica congestiva causada oclusin de las venas portales y sus tributarias.

por

Principal causa es la trombosis de las venas hepticas, asociada a cuadros como policitemia vera, estados de hipercoagulabilidad asociados con tumores malignos, embarazo, infeccin bacteriana, metstasis y traumatismos.

Principal causa de hipertensin portal es la cirrosis alcohlica.

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Complicaciones

Ascitis. Esplenomegalia. Formacin de derivaciones portosistemicas.

Estas se deben al aumento de la presin y dilatacin de canales venosos . Con apertura de canales colaterales .

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Ascitis

Se produce por aumento de la cantidad de liquido en cavidad peritoneal siendo manifestacin tarda de cirrosis e hipertensin portal. Estas personas presentan molestias abdominales, disnea e insomnio. Dificultad para caminar. Aumento de la presin capilar y obstruccin. Retencin de agua y sal en riones. Alteracin de la sntesis de albuminas en hgado
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Tratamiento

Restriccin de ingesta de administracin de diurticos.

sodio

en

dieta

Restringir ingesta de agua. Se recomienda reposo a personas con grandes cantidades de liquido asctico.

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Esplenomegalia

Agrandamiento del bazo en forma progresiva debido a la derivacin de la sangre hacia la vena esplnica. El hiperesplenismo se caracteriza por disminucin del lapso de vida y disminucin de los elementos de la sangre produciendo, anemia, trombocitopenia y leucopenia.

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Derivaciones Portosistemicas

Canales colaterales entra esa vena y las venas sistmicas que irrigan el recto inferior, esfago y venas umbilicales del ligamento falciforme.

Tratamiento utilizado Bloqueadores Beta-adrenergicos como propanolol. Disminuyendo la presin venosa portal por reduccin del flujo sanguneo esplacnico y por ende disminucin en los canales coleteras.
En pacientes que no toleran ese medicamento se sustituye por nitratos de accin prolongada.

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Insuficiencia Heptica

Es la mas grave de una hepatopata. Se puede producir por una obstruccin sbita y masiva del hgado como en la hepatitis fulminante o como resultado de dao heptico progresivo, como cirrosis alcohlica. Perdida del 80% al 90% de la capacidad funcional del hgado. Manifestaciones: Funciones hepticas de sntesis, almacenamiento, metabolismo y eliminacin. IHA, aliento rancio y dulzn caracterstico, denominado fetor heptico, subproductos metablicos de las bacterias intestinales. 34

Alteraciones hematolgicas

Anemia. Trombocitopenia. Defectos de la coagulacin. Leucopenia.

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Sndrome hepatorrenal

Insuficiencia renal funcional observada en casos durante estadios terminales de insuficiencia heptica con ascitis.

Azoemia progresiva, aumento creatinina en suero y oliguria.

de

niveles

de

Etapa final superposicin de la insuficiencia renal, produce azoemia y elevacin de niveles de amoniaco en sangre, produciendo encefalopata heptica y coma.
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Encefalopata heptica
Manifestaciones de insuficiencia heptica en el SNC. Trastornos neurolgicos; falta de atencin hasta confusin, como y convulsiones. Signo muy temprano es la aparicin de asterixis temblor alereante. Perdida de memoria, euforia, irritabilidad, ansiedad, trastornos de lenguaje. Pudiendo progresar a una rigidez por descerebracin y coma profundo terminal.

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Tratamiento
Evitar la ingesta de alcohol en casos de cirrosis alcohlica, prevenir infecciones. Dieta rica en hidratos de carbono y de alto contenido calrico para evitar la degradacin de protenas. Corregir la hipopotasemia. Disminuir la produccin de amoniaco en el tracto gastrointestinal. En muchos casos el trasplante heptico es el mas eficaz.

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