Sunteți pe pagina 1din 35

CURS 2

RECUPERARE RESPIRATORIE

AEROSOLOTERAPIA

1.Terminologie

Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent

terapeutic. Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale inhalatorie. Pulverizarea = unul din procedeele fizice prin care se realizeaza aerosolii. In inhaloterapie se considera in mod corect urmatoarele forme terapeutice: aerosoloterapia (umidificarea bronsica, electroaeroionoterapia) inhalarea gazului de respirat la presiune modificata (+/_) inhalarea gazului de respirat cu compozitii variate (oxigenoterapia ,,amestecuri speciale: O2 + He)

2. Aspecte generale aerosolul = sistem dispers, eterogen, bifazic, care are o faza dispersa solida sau lichida intr-un mediu de dispersiune gazoasa particulele de aerosol din natura au 3 surse: fenomene termice (combustia, fierberea, arcul electric, reactii chimice exotermice) condensarea si coliziunea vaporilor suprasaturati, care formeaza picaturi fenomene fizice de eroziune, pulverizare, spargere a materialelor solide neorganice sau organice. 3. Modalitati de producere a aerosolilor terapeutici varietate impresionanta de aparate generatoare de aerosoli 4 sisteme de producere:- cu raze dure - cu ultrasunete - pulverizare prin centrifugare - spray-uri

a) aparate cu raze dure pulverizare pneumatica (cel mai vechi sistem) are la baza principiul Bernoulli Venturi: un gaz comprimat ce trece cu viteza printr-un orificiu stramt creaza o zona de subpresiune aspiratia lichidului si pulverizarea lui in particule mici de aerosol utilizeaza o sursa de gaz sub presiune (aer/oxigen din butelii) folosite in terapia de inhalatii pentru caile superioare si medii ale tractului respirator (nas, faringe, laringe, trahee, bronhii mari) dezavantaje: * producerea de aerosol rece, greu de incalzit * generarea unui aerosol neomogen * utilizarea unei cantitati mari de aer comprimat

b) aparate de aerosolizare cu ultrasunete pulverizarea cu ultrasunete a rezolvat debitul (6 ml apa/min) si densitatea cetii (44-74 mg/l aer), diametrul particulelor (foarte mic si reglat la valorile dorite), temperatura aerosolului (aceeasi cu T camerei) utilizate in terapia cailor inferioare (bronhiole si alveole) compuse din 3 parti: - generatorul de inalta frecventa - generatorul de ultrasunet (cristal piezoelectric din titanat de bariu) - sistemul de nebulizare. utilizata la aparate individuale si pentru aerosolizarea in camera.

c) aparate de pulverizare prin centrifugare aspirarea solutiei de pulverizat, care este dispersata pelicular pe un disc ce se roteste cu viteza evacuare accentuata a solventului si spectru foarte mare al particulelor Indicat pentru producerea de ceata artificiala in scopul umedifierii bronsice in inhalatiile de camera.
d) dozele de pulverizare sau spray-urile substanta de aerosolizat se dizolva intr-o substanta gazoasa lichefiata (hidrocarburi clorurofluorurate- freon,frigen) la presiune; prin apasarea unui ventil se emana o doza de amestec care e inhalata ca aerosol aerosol cu particule mici, in cantitate precisa, cu utilizare larga: cosmetice, uz casnic, uz industrial-medicamente: bronhodilatatoare, glucocorticoizi, antibiotice).

4. Proprietatile fizice ale aerosolilor Dispersia - principala proprietate, care aduce o crestere a suprafetei substantei active aerosolizate Capacitatea de suspensie (plutire): o particula poate pluti in aer cand volumul ei<10g(- 9) diametru de 5 Vizibilitatea: functie de marimea si numarul particulelor Miscarea: functie de inertia castigata cu fluxul de aer la iesirea din pulverizator Incarcarea electrica problema controversata.

5. Parametrii fizici ai aerosolului Cantitatea cetii (l/min) - volumul total in litri ai aerosolului generat de aparat pe minut. Densitatea cetii (mg/litru) cantitatea de solutie pulverizata in mg, continuta intr-un litru de aer.

Doza de aerosol

totalitatea particulelor de solutie inhalate intr-un minut. Concentratia cetii cantitatea de substanta activa neevaporata, continuta intr-un litru de ceata. Gradul de pulverizatie variatia dimensiunilor particulelor de aerosol produsi de aparat.
6) Penetratia si retentia aerosolilor Scopul inhaloterapiei: punerea in contact a particulelor cu mucoasa respiratorie pentru a se putea exercita local efectul topic terapeutic al aerosolilor. Diametrul particulelor = factor determinant in accesibilitatea pulmonara; particule < 0,1-0,2 retinute in caile respiratorii dar aduc o cantitate mica de substanta activa; particule de 0,1-0,3 penetreaza bine, dar nu sunt aproape deloc retentionate, fiind expirate.

Morfologia cailor respiratorii: aspect, bifurcari, curburi bronsice;


obstacol bronsic retentie cu blocarea penetrarii. Conditiile patologice bronhopulmonare Dispneea si tahipneea reduc VC, cresc viteza fluxului de aer, determina curenti turbionari, accelereaza expirul, suspenda apneea postrespiratorie.

a aerosolilor.

Sindromul obstuctiv. Aparatul mucociliar deteriorat faciliteaza retentia aerosolilor. Leziunile parenchimului pulmonar scad mult accesibilitatea alveolara Tulburarile circulatorii pulmonare (HTAP) scade penetratia prin

reducere ventilatorie, tahipnee si secretii bronsice abundente.

VENTILATIA MECANICA
= utilizarea unor aparate, sisteme sau instalatii mecanice, electrice sau electronice cu scopul asigurarii respiratiei / inlocuirii ei.
-

2 tipuri: - ventilatia asistata = ventilatia care ajuta respiratia pacientului (ce isi stabileste propriul ritm ventilator) - ventilatia controlata = ventilatia care este asigurata de aparat, ce imprima pacientului o respiratie la care acesta nu participa.

- Ventilatoarele = aparate cu ajutorul burdufelor, valvelor, pompelor, pistoanelor sau a unor elemente electronice genereaza un curent de aer la o anumita presiune si cu o anumita valoare de flux, aer introdus ca o inspiratie in plamanul bolnavului, respectiv intr-un compartiment cu rezistenta variabila.

Ventilatia mecanica (VM): VM non-invaziva (VMNI) VM conventionala (VMC) VMNI Postoperator imbunatateste schimburile gazoase usureaza travaliul mm respiratori, permitand RR - prima optiune in IR aparuta la bolnavii pulmonari cronici - scade semnificativ necesitatea IOT, durata sederii in ATI si spital Pacienti cu pH intre 7,25 7,35 Accentuarea hipercapniei Edem pulmonar acut Sevrajul de ventilatie artificiala

VMNI evitarea IOT in > 70% cazuri > 80% cazuri BPOC acutizat ce necesita suport ventilator

VMNI

Tehnica:
pe masca faciala sau nazala - asigurarea etanseitatii mastii (! Pierderile de aer si disconfortul pacientului) - optiunea pentru masca apartine mai mult terapeutului - unii pacienti: mai confortabile cele nazale Moduri de ventilatie: Asistare in presiune Asistare in volum

VMNI: Asistare in presiune Ventilatia cu suport de presiune (PSV sau ASB) - volumul tidal este generat de o limita prestabilita de presiune in inspir, ciclul respirator fiind initiat de trigger-ul pacientului Ventilatia pozitiva cu dublu nivel de presiune (BIPAP) - exista 2 limite de presiune pozitiva, in inspir si in expir, trigger-ul apartine pacientului, ciclul respirator fiind prestabilit, de obicei prin scaderea presiunii sau a fluxului Presiune pozitiva continua (CPAP) - se aplica continuu o presiune pozitiva prestabilita Ventilatia asistata proportional (PAV) - fluxul inspirator si volumul sunt ajustate independent Asistare in volum Volumul tidal este setat, fluxul de gaze trebuie sa fie mai mare pentru a compensa pierderile.

1. Respiratia in presiune pozitiva intermitenta (IPPB) = aplicarea asupra cailor aeriene a presiunii pozitive la inceputul inspirului; odata atinsa presiunea pozitiva dorita (reglata la aparat) ea inceteaza si plamanii se golesc pasiv pana la nivalul de repaus.
-

Aparate - permit diverse reglari ale principalilor parametri: presiune, flux, timp, sensibilitatea de declansare a inspirului, rezistenta la expirare.
- clasificate in: - generatoare de presiune cu posibilitati de dirijare a presiunii, fluxului sau timpului. - generatoare de flux cu suprapresiune cu posibilitati de dirijare a fluxului, respectiv a volumului de aer si timpului.

Utilizata pentru tratamentele de scurta durata. Utilizata in:

- insuficienta respiratorie acuta - insuficienta respiratorie cronica acutizata - insuficienta respiratorie cronica severa cu mare infirmitate respiratorie

Actiuni: - prevenirea/corectarea hipoventilatiei compartimentelor slab ventilate sau a zonelor atelectatice - bronhodilatatie - scaderea travaliului respirator - evacuarea secretiilor bronhice stagnante in compartimentele hipoventilate - prevenirea / scaderea edemului pulmonar - distribuirea aerosolilor terapeutici in zonele bronsice afectate - administrarea mai eficienta de oxigen. Aerosolizarea cu RPPI - aerosolii sunt inhalati concomitent cu inspirul la presiune - scopuri: - umidifiere a aerului in spirat - aerosoli medicamentosi cu diverse actiuni farmacologice (glucocorticoizi, antibiotice, mucolitice, bronhodilatatoare) - cea mai eficace si economicoasa metoda de aerosolizare. Oxigenoterapia cu RPPI - administrarea de O2 in concentratii variabile,pana la O2 pur, cu amelirorea gazelor sanguine.

Efectele *acute/ unei sedinte (dupa G. Sheldon si G. Gish) - ventilatia pe minut prin volumului curent
amelioreaza neuniformitatea distributiei intrapulmonare a aerului amelioreaza ventilatia alveolara si raportul V/Q favorizeaza evacuarea secretiilor bronsice scade rezistenta la flux in caile respiratorii scade travaliul respirator amelioreaza gazele sanguine permite o mai buna penetrare si retentie a aerosolilor permite o mai eficienta administrare de oxigen * in administrare cronica ( zilnic cu durata relativ scurta(1-2 h), 4-6 sedinte zilnic sau zilnic de cateva ore(6-8 h), continuu/discontinuu, cu aplicare endotraheala) disparitia insuficientei ventriculare stangi cu normalizarea EKG usoara ameliorare a gazelor sanguine scaderea cu 80% a nr. de spitalizare scaderea cu 66% a nr. de decompensari acute pe an semnificativa a supravietuirilor.

Indicatii:
Functionale - DVO : astm bronsic,BPOC,fibroza chistica - DVR : cifoscolioze,sechele posttbc,sd. Pickwick,teraplegia Insuficienta respiratorie acuta si cronica Cord pulmonar cronic compensat/decompensat

Contraindicatii: absolute - nu exista relative - hemoptizia - pneumotoraxul spontan/posttraumatic - emfizemul subcutanat - insuficienta cardiaca hipodiastolica - narcoza cu CO2

Tehnica de aplicare: asistent bine instruit adaptare buna a pacientului la aparat etanseizarea buzelor pe piesa bucala clamparea nasului (nu e obligatorie) reglarea parametrilor RPPI sedinte: 2-3-4-6 ori in spital/ 1-2 in ambulator. Incidente: hiperventilatie ruptura unei bule de emfizem/chist aerian distensia gastrica palpitatii,agitatie,nervozitate tuse paroxistica contaminarea microbiana a aparatului scaderea automatismului respirator (utilizare mai prelungita) aritmii cardiace dependenta psihologica

2. Ventilatia in presiune pozitiva intermitenta (IPPV) aplicarea asupra cailor aeriene a presiunii pozitive la inceputul inspirului in scopul cresterii sau realizarii ventilatiei pentru mentinerea gazelor sanguine la valori cat mai normale. se utilizeaza pe perioade lungi de timp (ore, zile,saptamani) in serviciile de terapie intensiva. 3. Expiratia finala in presiune pozitiva (PEEP) utilizata in asociere cu IPPB / IPPV este o forma particulara de RPPI, la care sfarsitul expirului nu ajunge la presiunea atmosferica, ci la o presiune dinainte stabilita; nu permite expirul pasiv pana la nivelul de repaus,ceea ce denota o crestere a CRF mentine o presiune pozitiva in caile aeriene la sfarsitul expirului efecte: cresterea CRF cresterea compliantei pulmonare scaderea intoarcerii venoase intratoracice si a DC scaderea debitului urinar cu ~ 20%(utilizare prelungita)

Accidente: pneumotorax pneumomediastin Indicatii: - sd. de detresa acuta a adultului/nou-nascutului - cuplare RPPI EFPP: insuficienta respiratorie acuta din embolia grasoasa,pneumopatie infectioasa, inec, sd. Mendelson, atelectaziile postoperatorii.

4. Respiratia in presiune pozitiva continua (RPPC/CPPB) - asociere a RPPI cu EFPP - o presiune continua este aplicata pacientului * sub forma ventilatiei controlate (metoda endotraheala) * sub forma ventilatiei asistate prin intermediul unei piese bucale/ masti * sub forma respiratiei spontane - presiunea se regleaza separat pentru inspir si expir (ex. 8/10) - indicatii: sd. de detresa pulmonara a nou-nascutilor(boala membranelor hialine) puseele acute a bolnavilor pulmonari cronici - efecte: cresterea travaliului respirator cresterea paCO2 cresterea CRF indiferent de valoarea presionala scaderea DC

5. Ventilatia in presiune pozitiva continua (CPPV) - este o ventilatie mecanica (inspir - expir) in presiune pozitiva, deci ca la IPPV + PEEP. 6. Expirul in presiune negativa (EPN) Aparatul asigura o presiune scazuta in timpul expirului, caz in care nivelul expirator de repaus este coborat, amputand din VER si scazand CRF.
-

Efecte: * facilitarea expirului prin gradientului presional alveola gura, cu o mai buna evacuare a secretiei bronsice * scade CRF, ameliorand inflatia pulmonara * compenseaza hemodinamic perturbarea intoarcerii venoase intratoracice din timpul inspirului la presiune pozitiva

6. Respiratia in presiune negativa (RPN) Inspir si expir la presiune negativa Nu a intrat in uzul curent terapeutic

Efecte: - ventilatia pulmonara cu ~ 40% prin cresterea volumul curent - VO2 creste (semn de travaliu ventilator marit) - VCO2 scade (rezultat al hiperventilatiei) - SaO2 scade semnificativ - DLCO creste semnificativ(prin moodificarea circulatiei pulmonare) - perfuzia pulmonara prin patului vascular, fara modificarea DC - scade complianta pulmonara

VM LA DOMICILIU

Relativ putin exploatat, in plina dezvoltare Avant in anii 80-90, cu familiarizarea cadrelor medicale din spitale cu VMNI si prin utilizarea unor aparate simple, dar friabile

Obiective:

- morbiditatii si supravietuirii pacientilor cu IR cronica - ameliorarea calitatii vietii, reducerea dispneei - ameliorarea conditiei fizice, a gradului de insertie sociala si a calitatii somnului - reducerea costurilor ingrijirilor medicale

Indicatii:

1. Afectiuni ale custii toracice: - cifoscolioze severe - sd. restrictive posttuberculoase: toracoplastii, pneumotorax - fibrotorax - sd. obezitate - hiperventilatie 2. afectiuni neuromusculare: - distrofia musculara Duchenne - miopatii si alte distrofii musculare - atrofie musculara spinala - sechele dupa poliomielita - polimiozita - scleroza laterala amiotrofica - leziuni medulare cervicale 3.afectiuni neurologice: - sd. De hipoventilatie centrala congenitala - AVC 4. boli obstructive cronice: - BPOC - bronsiectazii - mucuviscidoza

Indicatiile VMNI la domiciliu in IR cronica


In afectiuni restrictive: Pacienti simptomatici(dispnee, cefalee matinala) + oricare din urmatoarele PaCO2 in timpul zilei > 45 mmHg Oximetrie nocturna < 80% cu o durata > 5 minute Presiune inspiratorie maxima < 60 mmHg FVC < 50% din prezis In BPOC: Pacienti stabili, simptomatici, cu oricare din urmatoarele PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 50-54 mmHg si oximetrie nocturna < 80% cu o durata > 5 minute sub oxigenoterapie 2l/min Exacerbari cu hipercapnii frecvente(>2/an)

Moduri de ventilatie:

- pe masca faciala sau nazala ( exploziva in Franta in ultimii ani) la pacienti traheostomizati (~ 2000 pacienti in Franta)

Mecanisme de actiune: ameliorarea functiei mm respiratori reducerea travaliului mecanic restabilirea sensibilitatii centrului respirator la CO2 ameliorarea calitatii somnului

Gradul de dependenta de ventilator:


-

Dependenta totala (tetraplegici) Dependenta partiala (afectiuni neuromusculare, cifoscolioze severe) Ventilatie doar in timpul noptii, pacientii nu se deterioreaza rapid in absenta venrilatiei

Efecte secundare ale ventilatiei prelungite:

- destul de frecvente, cauza de noncomplianta Probleme legate de masca: inrosire, escoriatii, ulceratii nazale Aerofagia (presiune inspiratorie < 15-20 cmH2O ) Uscaciunea/sangerarea mucoasei nazale Uscaciunea gurii (semn de pierderi aeriene orale) Conjunctivita (semn de pierderi aeriene la nivelul mastii)

Complianta pacientilor

- mai buna la VMNI pentru afectiuni restrictive sau neurologice decat la BPOC

Infrastructura necesara VM la domiciliu

OXIGENOTERAPIA
Insuficienta respiratorie traduce hipoxemia hipoxie tisulara cu limitarea activitatii celulei nervoase si musculare, inclusiv miocardul. 1. Etapele traspotului de O2 Transportul aer - mitocondrie al O2 cuprinde 4 etape principale: a) Ventilatia pulmonara b) Traversarea membranei alveolocapilare c) Circulatia d) Traversul tisular

a) Ventilatia pulmonara = convectia aerului spre membrana alveolocapilara. - Este responsabila de o mare parte din hipoxemiile de cauza pneumogena - De la o presiune de~ 150 mmHg in aer O2 ajunge in alveola cu o presiune de ~100 mmHg datorita: - incalzirii si umedifierii aerului inspirat - reinoirii partiale a volumului gazos pulmonar

b) Traversarea membranei alveolocapilare O2 trece prin difuziune din alveola in sangele capilar pulmonar; trecerea prin aceasta membrana aduce o noua pierdere presionala de 2 -3 mmHg, de- a lungul capilarului pulmonar inregistradu-se o continua crestere presionala aprecierea consumului de O2.

c) Circulatia Transportul O2 se face fara pierdere presionala 3 unitati de masura: paO2 (in sangele arterial: 90-90 mmHg) SaO2(95-98%) CaO2(~20%) La tesuturi doar ~ 25% din capacitatea de transport a sangelui este utilizata
d) Traversul tisular Realizata pe baza de gradient presional printr-un mecanism complex prin intermediul transportorilor Orice activitate tisulara crescuta necesita aport crescut de O2, respectiv VO2 crescut; plamanul raspunde prin cresterea Ve, I ar tesuturile vor primi mai mult O2 prin cresterea debitului circulator; mai exista si redistribuiri preferentiale, poliglobulii compensatorii.

Semnele suferintei hipoxice nespecifice euforie, somnolenta sau crize de violenta si furie,gandire eronata pana la stari confuzionale, astenie, dispnee, palpitatii,tahicardie,cefalee cresterea raportului ac. lactic/ ac. piruvic, enzimelor plasmatice de origine celulara. Hipoxia = boala mitocondriala energia proceselor vitale celulare se limiteaza pe masura ce mitocondria functioneaza in anaerobioza dereglarea pompelor ionice, abolirea potentialelor de membrana, celula este invadata de sodiu si apa, se edematiaza, afunctionalitate celulara, in final moarte celulara Indicatii: - insuficienta respiratorie partiala /globala acuta / cronica prin inegalitatea raportului V/Q, hipoventilatia alveolara, tulburari de difuziune - paO2 de 60 mmHg SaO2 de 90%.

Mod de administrare: 1. prin sonda nazala - cea mai comoda si utilizata - flux de 1-6 litri/ minut

2. prin masca - foarte multe - masti pentru c% mari de O2 / c% mici de O2 (masca Venturi) - dezavantaje: impiedica alimentatia si fonatia, creste anxietatea, creste spatiul mort 3. cortul de O2 pentru copii 4. camerele de oxigenoterapie camere mentinute la presiunea atmosferica in care o instalatie regleaza o c%in aer a O2 cu 4-10% mai crescuta decat in atmosfera

Doze:
- 2 scari de dozaj - c% de 21- 50% - c% intre 50 - 100% (exceptional)
- reguli: * IRA c% mai mari * IRC c% mici * cantitatea de O2 pe unitatea de timp se regleaza astfel incat bolnavul sa fie permanent constient, cu o frecventa respiratorie < 20/ minut, respiratii ample * controlul gazelor sanguine.

Administrare continua: 12 -15 ore pe zi,pana la 24 de ore din 24 toata noaptea si 2-4 ore ziua. Contraindicatii: pericol de explozie so foc in cazul unui sistem defectuos de aprovizionare, manipulare si administrare de O2 narcoza hipercapnica scaderi minime ale paO2

Efecte secundare:

- Hipoventilatia cu narcoza de CO2 ( la pacientii cu valori crescute ale CO2 care scad raspunsul centrului respiratorbulbar la excitantul sau natural CO2;stimulul hipoxic mentine ventilatia; suprimandul se instaleaza hipoventilatia alveolara narcoza hipercapnica coma); evitarea ei presupune mentinerea unui grad de hipoxemie, asigurarea unei ventilatii asistate si corectarea echilibrului AB.
-

Toxicitatea O2 - la c% mari si la o administrare prelungita - datorata anionului superoxid - lezarea celulelor epiteliale alveolare, inactivarea surfactantului,proliferare celulara cu obstructia bronhiolelor terminale si respiratorii, fibroza interstitiala.

S-ar putea să vă placă și