Dra.

Geraldine Lpez POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

PANCREATITIS
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio

agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de las enzimas pancreticas, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

ETIOLOGA
Litiasis biliar: 40-50%
Alcohol: 35% Post-CPRE

Postquirrgica: Alta mortalidad (10-45%).

Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Idioptica: 10% de los casos.

ETIOLOGA
Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos,

metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, procainamida, cocana, IECA. Infecciones: -Virus -Bacterias -Parsitos

ETIOLOGA
Traumatismo.
Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal. Obstructiva

Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin.

Vascular: Vasculitis (LES, PAN), hipotensin, HTA

maligna, mbolos de colesterol.

Fisiopatologa
ALCOHOL COLELITASIS OTROS DAO PANCRETICO Activacin de Clulas inflamat. Enzimas activadas Radicales libres de O2 Lesin endotelial Efectos sobre la circulacin

PMN elastasa, FLA Radicales oxigenados Cascada proteoltica

TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas Lesin tisular DISFUNCIN MULTIORGNICA

CLNICA
Dolor abdominal, agudo, en epigastrio, irradiado a

regin dorsal. En cinturn. Nauseas, vmitos Fiebre Antecedente de comida copiosa, o alcohol Historia de clico biliar La equimosis periumbilical(signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico.

PANCREATITIS. CLASIFICACIN
PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin

mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales.

PA grave: Aquella que se manifiesta como

insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso.

Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona 2004)

INSUFICIENCIA DE RGANO:
Shock: Presin arterial sistlica <90 mm Hg Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg

Insuficiencia renal: Creatinina srica >2 mg/dl tras adecuada rehidratacin

Hemorragia digestiva: >500 ml/24h.

Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona 2004)

COMPLICACIONES LOCALES:

Necrosis Absceso SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos de Ranson o de Glasgow

> 8 puntos APACHE-II

Criterios de Glasgow de pronstico de gravedad para la PA Antes de las primeras 48h del ingreso.
Leucocitos >15.000 /mm3 Glucemia >180 mg/dl BUN >45 mg/dl PaO2 <60 mmHg Calcio srico <8 mg/dl Albmina <3.2 g/l LDH >600 UI/l GOT o GPT >200 UI/l

> 0 = a 3: GRAVE

CRITERIOS DE RANSON
AL INGRESO EDAD LEUCOCITOSIS GLICEMIA DHL SRICA > 55 AOS > 16.000 LEUCOCITOS >200 mg/dl > 350 U/l

TGO SRICA

> 250 U/l

Current medical diagnosis and treatment. 2007

CRITERIOS DE RANSON
A LAS 48 HORAS CAIDA DEL HTO BUN (creatinina srica) > 10 % > 5 ml (> 2 mg/dl)

PaO2
CALCIO SRICO DFICIT DE BASE SECUESTRO DE LQUIDOS

< 60 mmHg
< 8 mg/dl > - 4 mEq/l > 6 litros

Current medical diagnosis and treatment. 2007

CRITERIOS DE RANSON
N DE CRITERIOS 0 -2 34 56 7-8 TASA DE MORTALIDAD 1% 16% 40% 100 %

Current medical diagnosis and treatment. 2007

DIAGNSTICO
Historia clnica
Laboratorio: Amilasa: x 3-4 2 12 h. Se normaliza en 2 a 5 das. Lipasa: > sensiblidad y especificidad. (x2) Hematocrito, leucocitosis con desviacin a la izquierda Hiperglicemia BUN, DHL, TGO O TGP, Bilirrubina, fosfatasa alcalina, triglicridos, protena C reactiva. PaO2, Ca, albumina.

DIAGNSTICO
EKG
Imgenes: Rx de trax: atelectasia, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. Rx de abdomen: asa centinela, espasmo de un segmento del colon, litiasis biliar, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ecografa abdominal: descartar origen litisico. TAC abdominal
Libro electrnico de Temas de Urgencia

RX ABDOMINAL

Distensin del colon con gas distal en el ngulo esplnico (the colon cutoff sign)

ASA CENTINELA

DIAGNSTICO
TAC: urgente Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes Pancreatitis asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin > a 3 pts en los criterios de Ranson Impresin clnica de severidad

Libro electrnico de Temas de Urgencia

DIAGNSTICO
CPRE: a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin significativa del coldoco.
INGRESO

Libro electrnico de Temas de Urgencia.

Indice de severidad de la PA por TC (CT Score Index)

GRADO
Grado A: Pncreas normal Grado B: Aumento difuso o focal de la glndula, atenuacin no homognea. Grado C: El grado B, ms cambios inflamatorios peripancreticos leves

Grado D: El grado C, ms una coleccin lquida asociada.

Grado E: Dos o ms colecciones lquidas o de gas dentro o adyacentes al pncreas o en retroperitoneo.

CLASIFICACIN DE BALTHAZAR: VALORACIN MORFOLGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGN LA TAC

Grado A

Pncreas normal Aumento del pncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glndula -dilatacin del ducto pancretico -colecciones lquidas pequeas sin evidencia de enfermedad peripancretica Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancretica Coleccin lquida o flemn nico bien definido Dos o ms colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del pncreas

Grado B

Grado C

Grado D Grado E

BALTHAZAR A: pncreas sano

BALTHAZAR C
Pncreas aumentado de tamao a nivel de cuerpo y cola con alteraciones intrnsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancretica. Necrosis mayor al 50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C. Indice de severidad: alto (8 puntos).

BALTHAZAR D
Pncreas aumentado de tamao con necrosis de un 30% a nivel ceflico asociado a coleccin lquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Grado D segn Balthazar. Indice de severidad: medio (5 puntos).

BALTHAZAR E
PA con importante presencia de gas en cuerpo del pncreas asociado a coleccin lquida mal definida. Grado E de Balthazar. Ntese la presencia de gas intravesicular (flecha); este paciente requiri ciruga.

Necrosis pancretica

Colecciones lquidas agudas

Absceso pancretico/Seudoquiste

CAUSAS DE ELEVACIN DE AMILASA

ABDOMINALES

CAUSAS DE ELEVACIN DE AMILASA

NO ABDOMINALES

CAUSAS AUMENTO DE LIPASA

ABDOMINALES -Pancreatitis aguda y crnica - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Afeccin de vas biliares - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Nefrolitiasis - Obstruccin intestinal - Peritonitis NO ABDOMINALES -Insuficiencia renal grave - Quimioterapia - Radioterapia - Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina

TRATAMIENTO
Analgesia: Generalmente Metamizol 2g IV/6-8h

y/o Meperidina 50-100mg IV/4-8h. No usar mrficos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico. Metoclopramida 1amp/8h. Sonda nasogstrica. Hidratacin parenteral: sln 0,9% alternada con sln glucosada. Mantener GU >0.5 ml/kg/h. 3.000 ml/24 horas.
Current medical diagnosis and treatment. 2007

TRATAMIENTO
Control de constantes (T, TA, FC, FR, SatO2): para

detectar una posible depleccin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros rganos. Control de diuresis. Control PVC Dieta absoluta. Luego rica en carbohidratos pobre en lpidos. O nutricin enteral. Antibioticoterapia: Imipenen 500mg EV c78 h

Current medical diagnosis and treatment. 2007

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Eleccin de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.

CRITERIOS DE VALORACIN POR UCI

Los criterios para considerar ingreso en UCI son: a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial.
b) Indice de severidad de la PA por TC >6 puntos c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Necrosis infectada,
absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado.

Grado de severidad segn la extensin de la necrosis en el TC (Necrosis score):

PTS -Sin necrosis
-Necrosis al 33% del pncreas -33-50% de necrosis - Necrosis 50%

0
2

4 6

COMPLICACIONES
Azoemia prerrenal, necrosis tubular aguda
Pancreatitis necrtica estril o infectada SDRA

Absceso pancretico supurativo

Pseudoquiste Ascitis Daibetes Mellitus y insuficiencia del pncreas exocrino

Current medical diagnosis and treatment. 2007

ALGORITMO DE MANEJO DE LOS CUADROS COMPATIBLES CON PA EN URGENCIAS:

CLNICA COMPATIBLE CON PANCREATITIS

Pruebas iniciales: Laboratorio /ECG / Rx / ECO Abdomen Tratamiento inicial: Dolor / Emesis / Fallo de otro rgano
CONFIRMACIN DE PA NO CONFIRMACIN DE PA

RANSON

OTRO DX

< 3 PTOS
LEVE

>3 PTOS
TAC

SI UCI
TRATAMIENTO ESPECFICO

NO

>1
FALLO DE RGANO

ECO ABDOMINAL

Planta