RECIEN NACIDO

ANA ROJAS ALFARO.

RECIEN NACIDO.
*RECIEN NACIDO: Es todo nio desde que nace hasta los 28 das de vida. * RECIEN NACIDO DE PRE TERMINO: Es el nio que nace antes de las 37 semanas de gestacin. * RN. DE TERMINO: Todo nio que nace desde las 38 a las 42 semanas. * RN POST TERMINO: Nio que nace despus de las 42 semanas de gestacin.

CARACTERISTICAS DEL R.N.

El peso normal del recin nacido flucta entre los 2.500 a 4.500 grs. El RN pierde el 10% de su peso durante los primeros das de vida, los que recupera despus de los 10 das. Los 3 primeros meses sube entre 750-900 grs. Despus de los 6 meses sube alrededor de 600 grs. Mensuales.

CLASIFICACION DEL RN SEGN SU PESO

AEG = Adecuado a su edad gestacional.

PEG = Pequeo para su edad gestacional.

GEG = Grande para la edad gestacional

CLASIFICACION SEGN PESO.

RNT = AEG-PEG-GEG.

RN PRE TERMINO= AEG-PEG-GEG.

.RN POST TERMINO = AEG-PEG-GEG

TALLA DEL RECIEN NACIDO.

La talla vara segn la edad gestacional Flucta entre los 48 a 52 Cm. En el RNT. Se mide desde el sincipucio hasta los talones.

Se usa un podmetro.

CIRCUNFERENCIA CEFALICA.

* Vara segn la edad

gestacional. * Se mide pasando por la parte ms prominente de la frente y el sincipucio. * Flucta desde los 33 a 37 Cm.

CABEZA DEL RECIEN NACIDO.

DESFORMACIONES PLASTICAS: Cabalgamiento seo para permitir el paso de la cabeza por el canal del parto. FONTANELAS: Separaciones de los huesos del crneo. Las dos ms importantes son: Bregma, ubicada en la parte anterior, mide 1 a 4 Cm. Lambda: En la parte posterior del crneo, pequea, Triangular, que mide 1 Cm.

FONTANELA MAYOR. LAMBDA

VISTA LATERAL FONTANELA MAYOR

FONTANELAS Y SUTURAS

CEFALOHEMATOMA

CEFALOHEMATOMA
* Coleccin de sangre en los tejidos del cuero cabelludo, que no sobrepasa las suturas. * Producto de traumatismo del parto como por ej. Frceps. * Puede asociarse a anemia, hiperbilirrubinemia y en ocasiones fractura de crneo.

BOLSA SEROSANGUINEA
Bolsa serosagunea o Caput succedaneum corresponde a un edema del cuero cabelludo por la presin del T.deP. Se extiende sobre las lneas de las suturas y puede ser extenso.

BOLSA SEROSANGUINEA

BOCA

CARA.
NARIZ: El RN es preferntemente respirador nasal. En la nariz podemos encontrar gln dulas sebceas, llamadas MILIUM. Slo debemos pasar sonda nasogstrica en caso de sospecha de obstruccin nasal.

OJOS
frecuencia estn cerrados y con los prpados cerrados. * El iris generalmente es de color gris. * Puede observarse hemorragia subconjuntival. * La pupila debe responder a la luz. * Algunos RN desvan la mirada hacia adentro o afuera. Se denomina ESTRABISMO FISIOLOGICO.
* Con

MILIUM

BOCA

Los labios son rojos, las encas muestran el relieve dentario, si ser dientes * Se pueden observar pequeas ppulas blancas, llamadas PERLAS DE EPSTEIN.

OIDOS.

Visualizar la implantacin del pabelln auricular para hacer diagnstico de algunas patologas

OIDO.

No oye bien porque tienen un gel que le impide, pero la audicin va en aumento, sobre todo con los sonidos agudos y bruscos.

TORAX
Observar la forma y simetra. Clavculas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Es importante descartar fractura, especialmente en los RN GEG, o que han tenido dificultad en extraccin de hombros.

TORAX
PULMONES La respiracin del RN es en gran parte abdominal y la frecuencia es peridica y flucta entre 30 60 por minuto.

TORAX
CORAZON: La frecuencia normal es de 100 -140 por min. Frecuencias menores de 90 y sobre 195 deben estudiarse.

GENITALES

MASCULINOS : En el RN de trmino el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El meato urinario es pequeo. Hidrocele: Coleccin de lquido en la bolsa escrotal.

GENITALES.
FEMENINOS: EN RNT los labios mayores cubren totalmente a los menores y al cltoris. Durante los primeros das puede observarse una secrecin mucosa, blanca y que en ocasiones contiene sangre ( SEUDOMENSTRUACION).

GENITALES FEMENINOS.
SEUDOMENSTRUCIN

GENITALES MASCULINOS
ABDUCCION.

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ABDUCCION

CADERAS.
Deben abducir en forma simtrica. Sospechar de luxacin congnita de caderas cuando hay limitacin en la abduccin o si se siente un resalte al dirigir el fmur hacia atrs y luego abducido.

VERNIX CASEOSO

Sustancia blanca grasosa, cuya funcin es mantener estable la temperatura corporal del RN, durante la gestacin, adems de proteger la piel del lquido amnitico.

 Vrnix Caseoso:
Sustancia blanquecina grasosa, cuya funcin es mantener estable la temperatura corporal del RN durante la gestacin.

ACROCIANOSIS

Es la coloracin violcea en manos y pies ocasionada por una circulacin lenta en esas zonas.

LANUGO
Es una fina capa de vello frgil y delgado, que cubre el cuerpo, especialmente en el RN de pretrmino.

ERITEMA TOXICO.
Erupcin papular de color rojizo a la que suelen aadirse vesculas o pstulas. Aparece a las 24-48 horas de nacido y se extiende por el trax, abdomen, espalda y zona del paal. Desaparece espontneamente al cabo de algunos das.

MANCHAS MONGOLICAS
Son manchas de color violceas situadas en la regin baja de la espalda. Desaparecen al ao de vida.

HEMANGIOMAS

Son manchas rojas en la cara, especialmente en los prpados y en la nuca, originadas por dilatacin de los vasos capilares.

HEMANGIOMA

ICTERICIA FISIOLGICA DEL RN

Coloracin amarilla de la piel que aparece despus de las 36 hrs. De vida y desaparece a los 10 das. Producida por la destruccin del exceso de glbulos rojos y por la inmadurez del hgado. Si esta ictericia aparece en forma precoz o es muy intensa o prolongada puede ser patolgica y deberse a incompatibilidad de grupo de sangre o factor Rh entre la madre y el RN.

EXAMEN NEUROLOGIO
Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular. * Los nios prematuros son ms hipotnicos que los nios de trmino. * La repuesta normal del RN al manipularlo es el llanto.

REFLEJOS DEL RN
* Son movimientos automticos

(involuntarios) que se desencadenan por el estmulo.

Al madurar el sistema nervioso, el beb, adquiere de a poco el control voluntario de sus msculos y pierde los reflejos.

REFLEJO DE MORO
Se toma al RN de las muecas, se eleva, levantando la cabeza de la cama y se deja caer bruscamete. El RN extiende los brazos y las manos y luego cruza los brazos como abrazando, al tiempo que empieza a llorar. Este reflejo desaparece a los dos meses.

REFLEJO DE PRESION PALMAR

Al tocarle en la palma de la mano con un

objeto el RN cierra los dedos, como para cogerlo. Este reflejo suele desaparecer a los 5 a 6 meses.

REEEEFLEJO MARCHA
Se sujeta al RN por las axilas dejando que apoye las plantas de los pies. Al apoyar una de ellas, flexiona la rodilla y levanta el otro pie, como para dar un paso. Desaparece a los pocos das de nacer.

REFLEJO DE LA BUSQUEDA.
Al Al tocarle tocarle suavemente suavemente el el la la cara, cara, cerca cerca de de la la boca, boca, el abre y y gira la cabeza hacia el el lugar en el beb beb la la abre gira la cabeza hacia lugar en donde le ha es muy muy til til a donde se se le ha tocado. tocado. Este Este reflejo reflejo es a la la hora hora de de dar dar de de mamar, mamar, para para que que abra abra la la boca boca y y coja coja bien bien el el pecho. pecho.

* REFLEJO DE DE SUCCION SUCCION * REFLEJO

TEST DE APGAR
Es la primera evaluacin que se le efecta al RN y sirve para valorar la vitalidad general. Normalmente esta esta prueba se realiza a los pocos minutos de nacido ( 1-3-5 -10 min. ).

Se basa en 5 parmetros esenciales a los que se le da una puntuacin de 0 a 2

Test de Apgar
SIGNO 0 1
Lento (<de100) Llanto dbil

2
Ms de 100 Llanto vigoroso Bien flextadas Llanto

Frecuenc. Ausente cardiaca Esfuerzo Ausente Respiratorio Tono muscular Flcido Reflejo irritabilidad

Ligera flexin extremidades No hay Movimiento respuesta ligero

Color

Azul plido

Cuerpo rosado Rosado Extrem.ciantica total

DEFINICIONES
*HIPOXIA: Disminucin de la cantidad de oxgeno en los tejidos.

* HIPOXEMIA: Disminucin de la cantidad de oxgeno en la sangre.

* HIPERCAPNEA: Aumento de anhdrido carbnico en la sangre.

Signos vitales
Frecuencia cardaca: 100 a 140x min. Presin arterial : -Mxima : 50 a 80 mg Hg. -Mnima: 40 a 50 mg de Hg. Respiracin : 40 a 50 resp. X min.

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

* CIANOSIS * ALETEO NASAL * QUEJIDO * RETRACCION INTERCOSTAL

TERMORREGULACION
La temperatura corporal del RN oscila entre los 36.5 y 37 o C. * Se considera hipotermia cando la temperatura es menor a 36 oC.
*

* El RN es ms lbil a hacer hipotermia entre las 6 y 12 horas de vida.

SIGNOS DE HIPOTERMIA
Nio hipotnico. Succin y llanto dbil. Respiracin superficial y lenta. Disminucin del ritmo cardaco. El rostro adquiere una tonalidad brillante.

Si hipotermia progresa se producen cambios en el metabolismo, afeccin cardaca, hemorragia y muerte.

HIPERTERMIA.
Temperatura corporal sobre 38 C. SIGNOS DE HIPERTERMIA: _RN irritable. _ Taquicardia. _ Polipnea. _ Piel caliente y seca. _ Deshidratacin. _ Cuando la To sube a 41oC aparece coma y convulsiones.

TRATAMIENTO DE HIPERTERMIA
* Apartar al RN la fuente de calor y desvestirlo.

* Baar al RN con agua templada.

* Hidratacin.

SALA DE PARTOS
Temperada ( evitar corriente de aire ). sistema de aspiracin controlada. Adecuada iluminacin. Delantal y guantes estriles. Pao estril tibio. Compresa estril tibia. Reloj mural. Frazada temperada.

UNIDAD DE RECIEN NACIDO INMEDIATO

Sala temperada ( termmetro mural ). Cuna de procedimiento ( cuna radiante ). Sistema aspiracin central. Red de oxgeno. Balanza peditrica. Podmetro. Frazadas, ropas, paos tibios. Reloj mural.

UNIDAD DE RN INMEDIATO
Huincha de medir. Termmetro.

Fonendoscopio.
Depsitos de desechos.

EQUIPO DE REANIMACION
Amb. Mascarillas. Laringoscopio con 3 hojas. TET ( 2.0 - 2.5 3.5- 4.0 ) Fuente de oxgeno central. Medicamentos ( Adrenalina, atropina, cloruro de sodio, sueros )

ATENCION INMEDIATA DE RN
Secado del RN. IDENTIFICACION DEL RN. Aspiracin de secreciones slo en caso de presencia de meconio. Ligadura del cordn umbilical. Evaluacin test apgar. Profilaxis ocular. Profilaxis de enfermedad hemorrgica. Control de temperatura rectal.

ATENCION INMEDIATA DE RN.

Medir peso y talla. Medir circunferencia craneana. Examen fsico y neurolgico Aseo y vestuario . Registro de actividades en fichas clnicas y carn del RN. Informacin a la madre y al padre o familiar que acompaa.

Identificacin RN
Objetivo: Asegurar individualidad del RN Equipo: -brazalete de identificacin -lpiz pasta Procedimiento: -Lavado de manos
-Escribir en cartn: nombre de paciente,

datos RN (sexo, talla, peso, cc.), fecha y hora de nacimiento

Identificacin RN

Identificacin RN
Procedimiento: -introducir cartn dentro del plstico -colocar brazalete en mano izquierda (broche de seguridad) -mostrar identificacin y educar a madre y/o padre -lavado de manos

Medidas antropomtricas
*TALLA: -Ubicar a RN sobre podmetro en decbito dorsal -Mantener cabeza fija en posicin neutral apoyada sobre el extremo superior del podmetro. -Extender la extremidad inferior izquierdo del RN con la mano derecha -Leer -Registrar actividad

CONTROL PESO

Talla

Circunferencia craneana

ASPIRACION DE MECONIO.
La presencia de meconio es indicador de hipoxia neonatal por lo que debemos actuar diligentemente para evitar la aspiracin masiva. Se debe realizar la aspiracin de secreciones inmediatamente despus de la salida de la cabeza, tratando de no estimular al RN.

Aspiracin RN

ASPIRACION DE MECONIO.
* En algunos casos es necesario la aspiracin endotraqueal bajo visin laringoscpica.

* En caso de asfixia neonatal se traslada de inmediato el RN a URNI para efectuar la reanimacin cardiopulmonar.

PROFILAXIS OCULAR
OBJETIVO : Evitar conjuntivitis. MATERIALES: _Trulas estriles. _ 1 ampolla agua bidestilada. _ 1 frasco de colirio de CAF. _ Guantes estriles. _ Depsitos de desechos.

PROFILAXIS OCULAR.
PROCEDIMIENTO: _ Lavado clnico de manos. _ Colocacin de guantes estriles. _ Limpiar ojo con una trula embebida con agua bidestilada, desde el ngulo interno al externo y por una vez. _ Repetir procedimiento en otro ojo. _ Aplicar colirio de CAF en cada ojo y observar. _ Lavado de manos y registro en ficha.

Profilaxis ocular

LIGADURA DE CU
Lo realiza la matrona en sala de partos. En caso de ser necesario la reanimacin del RN, el procedimiento lo concluye la matrona que reanima. OBJETIVOS: _Prevenir hemorragias. _ Prevenir infeccin. _Observar caractersticas anatmicas del CU ( dos arterias , una vena ).

PROFILAXIS ENFERMEDAD HEMORRAGICA

Por inmadurez del hgado y carencia de vit. K se puede producir hemorragia digestiva. Con el objetivo de prevenirla se administra vitamina K 1 Mg. en RNT. ( sobre 2.500 gr.) Y 0.5 Mg. en RN de pretrmino o con peso inferior a 2.500 gr. Se inyecta en el tercio medio del muslo.

PREVENCION ENFERMEDAD HEMORRAGICA

Aseo cutneo
Objetivo: Remocin del unto sebceo y residuos orgnicos de la piel en las primeras horas de vida del RN. Equipo: -Frasco con vaselina tibia -Trulas de algodn -Guantes limpios -Bandeja -Depsito de desechos

Aseo cutneo
Procedimiento: -Lavado de manos. Colocacin de guantes. -Embeber trulas de algodn, dispuestas en la bandeja. -Comenzar a limpiar al RN con las trulas, comenzando desde la cabeza y con movimientos rotatorios. -Continuar con el cuello, trax, axilas, brazos, dorso, piernas, genitales y nalgas. -Observar al RN. -Desechar trulas usadas en depsito correspondiente. -Retiro de guantes. Lavado de manos. -Registro de la actividad.

Aseo cutneo

Aseo cutneo

Reanimacin Cardiopulmonar (RCP)

Objetivo: Recuperar a un RN con depresin respiratoria en forma rpida y eficaz, evitando daos sistmicos mayores. Equipo: -Guantes estriles. -Red de aspiracin controlada. -Red de oxgeno. -Amb conectado a humidificador y salida de oxgeno. -Laringospio con su respectiva hoja. -Fonendoscopio -Cronmetro-Reloj mural

RCP
Equipo: -Tubos endotraqueales. (TET) -Tela adhesiva. -Jeringas (20cc, 10cc, 5cc y 1 cc) -Agujas (21G, 24G, 25G ) -Mariposas-brnulas -Medicamentos ( adrenalina, atropina, bicarbonato al 2/3 molar, gluconato de Calcio al 10%, cloruro de Potasio al 9%, Suero glucosado al 5% )

RCP

Reanimacin Cardiopulmonar
ABC. El ABC es un mtodo de evaluacin y manejo que determina la condicin del paciente, basndose en parmetros ventilatorios, circulatorio y neurolgicos. A : Va area permeable B : Ventilacin C : Circulacin y control de hemorragia D : Dficit neurolgico E : Exposicin

RCP

RCP

Masaje cardaco

REANIMACION CARDIOPULMONAR

RCP
Atropina. -Mejora la conduccin de los impulsos nerviosas del corazn. Mejora la contractibilidad. Dilucin:(1:1000) 0,1cc de atropina+0,9cc de agua bidestilada

RCP
Bicarbonato sodio. -Corrige la acidosis metablica. Dilucin :(al 50%) 5cc de bicarbonato de sodio+5cc de agua bidestilada

RECIEN NACIDO

PATOLOGICO

Patologas
Hijo madre diabtica -RN GEG -Rubicundo -Piel delgada brillante -Actitud de descanso, plcido -Acumulo de glucosa -Nivel de insulina aumentados

 Complicaciones metablicas y clnicas -Hipoglicemia -Poliglobulia -hiperbilirrubinemia -SDR -Infecciones -Trauma obsttrico -Cardiopatas

 HIPOGLICEMIA
-Disminucin de la glucosa en la sangre. -al no ser tratada produce dao en el SNC. -Valores normales :45 120 mg/dl -Valores inferiores a 40 mg/dl, requiere evaluacin y tratamiento

 Factores de riesgo.Hipoglicemia -Madre diabtica -Madre con obesidad mrbida -Consumo de drogas( diurticos- propanolol) -Prematuros (menos de 35 semanas) -RN PEG severo -ANN -Hipotermia -Hipo alimentacin -Poliglobulia

 Signos y sntomas. Hipoglicemia -Temblores -Hipotona -Apnea -Letargo -Crisis cianosis -Convulsiones

 HIPERBILIRRUBINEMIA -Concentracin anormal de bilirrubinemia en la sangre.

Ictericia fisiolgica 1.- aparece despus de las 48 horas de vida. 2.- no dura mas de una semana. 3.- las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg%. 4.- no hay aumento de la fraccin directa de la bilirrubina. 5.- los exmenes descartan algn problema hemoltico.

ICTERICIA PATOLOGICA: 1.- la que aparece antes de las 48 horas de vida. 2.- cuando la concentracin srica de bilirrubina total aumenta a razn de mas de 5 mg/da.. 3.- cuando las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg%. 4.- en casos donde la bilirrubina directa est por encima de los 1.5 mg%. 5.- la que persiste por mas de una semana de vida.

ICTERICIA PATOLOGICA

Causas
-Incompatibilidad feto-materna de grupo sanguneo . -Anemias hemolticas. -Sangre extravasada( Bolsa serosangunea, cfalo hematomas ) -Poliglobulia -Situaciones metablicas y endocrinas -Fallas obstructivas -Sepsis -Infecciones intrauterinas -SDR

 Tratamiento Hiperbilirrubinemia.

Fototerapia

Fototerapia La fototerapia se lleva a cabo en RN que presenten niveles elevados de bilirrubina en la sangre. Las lmparas fluorescentes azules generan longitudes de onda especficas de luz que ayudan a descomponer la bilirrubina en componentes hidrosolubles no txicos que luego se pueden excretar.

Fototerapia
Se debe voltear frecuentemente al RN para que la luz abarque la mayor parte del cuerpo. Durante la fototerapia hay que hidratar al nio. Se deben realizar exmenes de bilirrubinemia. El tiempo de tratamiento depende de los resultados de los exmenes.

Exanguineotransfusin Comprende la extraccin de la sangre del paciente en incrementos y el reemplazo con sangre o plasma fresco de un donante. En la mayora de los casos, esto implica la insercin de ms de un catter intravenoso o arterial Este procedimiento prosigue en ciclos, cada uno de unos pocos minutos de duracin .

 Exanguneo transfusin

Fenobarbital Ayuda a la excrecin de la bilirrubinemia

POLIGLOBULIA Hematocrito (Hto.) venoso mayor de 65%. Se considera normal para un RN en la primera semana de vida un Hto. venoso entre 45 y 60%. El microHto. capilar es superior en 10% al Hto venoso central.

Signos y sntomas.Poliglobulia Rubicundez de la piel. Sndrome de dificultad respiratoria. Compromiso del SNC: letargo, hipotona, irritabilidad, apneas, temblores, convulsiones. Mala tolerancia al alimentarse . Otras: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis metablica.

Tratamiento Poliglobulia El tratamiento es la eritrofresis por va venosa perifrica. La idea es reemplazar la sangre removida por solucin fisiolgica en un procedimiento simultneo de extraccin de sangre y de reposicin de solucin fisiolgica

CONJUNTIVITIS La conjuntivitis del recin nacido es una infeccin de la membrana que rodea los prpados y la parte visible del ojo. En la mayora de los casos, la conjuntivitis neonatal se contrae al atravesar el canal del parto. Tambin incide en la mala tcnica de atencin del RN (ausencia o mal lavado de manos)

Signos y sntomas.Conjuntivitis La infeccin puede ser leve o grave y puede producir pequeas o grandes cantidades de pus. Habitualmente, sea cual sea la causa, los prpados y la parte blanca de los ojos (conjuntiva) del recin nacido se inflaman mucho. Cuando se separa el prpado puede verse la salida de pus.

 Tratamiento.Conjuntivitis -Aseo ocular frecuente. -Uso de antibitico de a cuerdo al germen causante

 ONFALITIS La infeccin del ombligo se llama de onfalitis y se reconoce porque aprecia enrojecimiento y endurecimiento de la piel de alrededor del ombligo, supuracin o secrecin sanguinolenta y maloliente.

Signos y sntomas.Onfalitis Aparecen estras rojas en la piel normal alrededor del ombligo Aparecen pstulas o vesculas alrededor del ombligo Hay mucha exudacin del ombligo El beb tiene una fiebre de ms de 37,8C (100F) de temperatura rectal El beb parece estar enfermo

Tratamiento. Aplicacin de antibitico EV de acuerdo al germen causal.

RN infectado por HIV

Mecanismo de contagio. -Vertical: madre hijo

-Exposicin a sangre contaminada.

-Leche materna

 Manejo -Uso equipo individual estril -Aspiracin orofaringea suave y prolija. -Cortar rpidamente cordn, sin ordear. -Bao corporal -Toma de muestra de exmenes -Suspender lactancia -Tratamiento con AZT -Control y seguimiento en policlnico de especialidades.

Vacuna BCG
Esta vacuna protege de tuberculosis. Est compuesta por 3 iniciales : Bacilo Calmette Guerin (BCG). Se aplica a los RN y hasta los 3 meses de vida. Se refuerza a los 6 aos de edad. No produce fiebre. Se puede observar una zona de enrojecimiento y/o tumefaccin a las 3 4 semanas.

Vacuna BCG
Se aplica en el brazo derecho. Va de administracin intradrmica. No debe cubrirse la zona de puncin y el RN se puede baar regularmente.

HIPOTIROIDISMO EN RECIEN NACIDO

HIPOTIROISMO EN RN
El hipotiroidismo puede provocar: * Alteracin neurolgica. * Alteracin del crecimiento. * Presencia de mixedema que es hinchazn acompaada de piel muy seca, escamosa y gruesa.

HIPOTIROIDISMO EN RN
* El diagnstico se hace midiendo los valores de la hormona tiroidea, especialmente la TSH. * El screening (PKU) se realiza al 2 3 da de vida, puncionando el taln con una lanceta y la sangre se deposita en un papel secante.

PARAMETROS ENTRE 2 6 SEMANA HORMONA T4 T3 T4 Libre TSH CONCENTRACION 6.5 -16.3 ug/dl 100-300 ng/dl 0.9 2.2 ng/dl 1.7_ 9.1 ug/dl

TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO EN RN

El tratamiento de sustitucin con con levotiroxina 10 a 15 microgramos por Kg. de peso hasta que se normalicen los niveles de TSH.