Fiziopatologia stomacului si a secretiei gastrice

Recoltarea sucului gastric

Tehnica tubajului gastric

Sucul gastric se extrage dimineata pe nemncate ( a jeun) cu ajutorul unei sonde Einhorn (tub flexibil). Se recolteaza mai nti secretia bazala (sucul gastric produs peste noapte) si apoi sucul gastric dupa stimularea cu substante secretagoge administrate injectabil (parenteral) sau pe sonda.Substantele secretagoge sunt: histamina injectabil pentru stimularea secretiei gastrice prin stimularea receptorilor H2+; pentagastrina - stimuleaza secretia gastrica prin cresterea eliberarii de gastrina; insulina induce hipoglicemie care stimuleaza cresterea gastrinei; alcoolul, cafeina administrate pe sonda actioneaza asupra mucoasei.

Endoscopia gastrica. Se realizeaza cu un gastrofibroscop dotat cu un tub subtire si flexibil prevazut cu sistem optic, sistem de insuflatie si aspiratie.Asfel se vizualizeaza mucoasa esofagiana, gastrica si o portiune incipienta a duodenului si se poate recolta prin aspiratie sucul gastric, precum si tesut gastric pentru biopsie. Din sucul gastric recoltat se pot fac investigatii biochimice, citologice sau bacteriologice. Spalaturi gastrice Se efectueaza pentru aspirarea continutului stomacului n cazul ingerarii voluntare sau accidentale a unor substante toxice. Aspirarea continutului gastric se face printr-o sonda nazogastrica Fauchet si tot prin sonda se introduce apa, care apoi se aspira.

Modificari ale secretiei gastrice Secretia gastrica poate fi marita, micsorata sau abolita. Hiperclorhidria - cresterea valorilor HCl peste limitele superioare fiziologice. Hiperaciditate - depasirea valorilor normale ale aciditatii totale. Hipoclorhidria - scaderea valorilor HCl. Hipoaciditate -scaderea valorii aciditatii totale. Anaciditate - lipsa aciditatii. Achilia gastrica - lipsa secretiei peptice. Boala ulceroasa- creste aciditatea sucului gastrica si scade capacitatea protectoare a mucoasei. Bariera de protectie a mucoasei gastrice formata din mucus si bicarbonat poate fi degradata de : - Pepsinogen si HCl n exces; -Infectia cu Helicobacter pylori; -Alterarea secretiei de mucus cantitativ si calitativ; -Administratrea aspirinei si a altor antiinflamatoare.

ULCERUL GASTRO DUODENAL

DEFINIIE: UGD = o ntrerupere circumscris,
unic sau multipl, a continuitii peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas i putnd penetra pn la seroas

ULCERUL GASTRO -DUODENAL

Concepia veche no acid, no ulcer 1983 Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n stomac a Helicobacter Pylori i patogeneza bolii ulceroase Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie Prevalena real (studii necroptice):

20 - 30% la brbai 10 - 20% la femei

Tendina actual scdere marcat a prevalenei

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori
Afecteaz

peste 2 miliarde de indivizi Infectarea:

Cale fecal-oral sau oral-oral Precoce n statele slab dezvoltate La 20 ani 70% din indivizi sunt infectai Mai trziu n statele dezvoltate La 20 ani numai 15-20% sunt infectai

Infecia

odat contractat nu se vindec fr tratament 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP + 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori Infecie gastroduodenit acut autolimitat

gastrit cronic antral hipersecreie de gastrin hiperaciditate metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei gastrit cronic corporeal ulcer gastric

UGD - Fiziopatologie
Rolul infeciei cu HP este covritor

Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de ulcer Nu explic ulcerele HP negative
Factorii agresivi (crescui) Factorii defensivi (sczui) Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici

Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

sub influena:

UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP
germen Gram -, spiralat, flagelat mecanism de transmitere fecal-oral sursa de infecie apa localizat la interfaa membran apical cu stratul de mucus factorii de patogenitate:

secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin) secreia de fosfolipaz i proteaze (diger mucusul i mucoasa apical gastric) citotoxina vacuolizant

HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie gastric (reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)

UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP

HP are efect ulcerogenetic:

direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene indirect prin secreia de ureaz pH alcalin n jurul celulelor secretoare de gastrin hipersecreie acid

2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD

Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric staz gastric Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic

3. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din

mucoasa gastric

UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali:

Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasa Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali integritatea membranei apicale a mucoasei gastroduodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali de natur vascular

- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+

UGD - Fiziopatologie
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+ - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2 Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):

stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv

UGD Tablou clinic

Durerea simptomul cardinal n ulcer Localizare predominant epigastric Ritmicitate foamea dureroas n UD Periodicitate

Marea periodicitate mai ales toamna i primvara Mica periodicitate n cursul zilei

Iradierea Modificarea caracterelor durerii Vrsturi n general acide Modificri ale apetitului Simptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce Rar, debut dramatic prin HDS (hematemez i/sau melen)

UGD Diagnostic paraclinic

1.Endoscopia - este obligatorie pentru diagnostic permite:

evaluarea corect a ulcerului biopsierea (UG) evaluarea vindecrii ulcerului evaluarea unei hemoragii

n UG este obligatorie biopsia

pentru a se stabili benignitatea
Stadializare evolutiv n UG: A (acute) acut H (healing) n curs de vindecare S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil - S2 = cicatrice alb, definitiv se poate opri tratamentul n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici) UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerul ptat (salami ulcer)

UGD Diagnostic paraclinic

2. Examen radiologic bariu pasaj
Ca metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric) Nu este permis ca un UG s fi diagnosticat numai radiologic, fr biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast nu egaleaz endoscopia

3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai

sunt de actualitate

UGD Diagnostic paraclinic

4. Determinarea Helicobacter Pylori

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD Metode directe:

Endoscopie cu biopsii Cultur Testul ureazei Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14 Determinarea Ac anti HP n saliv Determinarea bacteriei n scaun

Metode indirecte:

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Ulcerul Gastro-Duodenal
Diagnostic diferenial
Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:

Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie Litiaz biliar - prin ecografie Pancreatita cronic Dispepsia funcional

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastrice

Evoluie
Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretorii Cel mai adesea favorabil, complicaii mult reduse Rareori necesar intervenia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

UGD Complicaii
1. Hemoragia digestiv superioar Cea mai frecvent (15%) Hematemez Melen 2. Perforaia n peritoneul liber (abdomen acut) i penetraia (perforaia acoperit n organele vecine) 3. Stenoza piloric - rar dup introducerea tratamentului modern 4. Malignizare:
-posibil

n UG

-niciodat

n UD

Hemoragie arterial n jet

UGD Tratament
1. Igieno-dietetic:
Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea antisectetoriilor moderne

Evitarea alimentelor acide, iui piprate Nu cafea n plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului s-a demonstrat endoscopic c fumatul

ntrzie vindecarea ulcerului

Interzicerea consumului de:

Aspirin Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi

UGD Tratament
2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii ulcerate) Blocanii H2: - Cimetidin 1000 mg/zi - Ranitidin 300 mg/zi - Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450) Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi - Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

UGD Tratament
2. Medicamentos:
b. Protectoare ale mucoasei gastrice n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize - sucroz polisulfatat de aluminiu - leag srurile biliare i pepsina i - stimuleaz secreia de prostaglandine c. Antiacide Reduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acid Medicaie simptomatic: - Maalox - Almagel - Alfagel

UGD Tratament
2. Medicamentos:
e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii ulceroase Consensul de la Maastricht (1997), revzut 2000 Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea: - Omeprazol 40mg/zi - Amoxicilin 2 g/zi rat de succes 85-96% - Claritromicin 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand n Romnia datorit rezistenei microbiene mari la acest antibiotic

n caz de insucces se adaug la tripla terapie - De-Nol

Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilin) rat de succes 60-70% - nu se mai folosete

UGD Tratament
3. Endoscopic:
a. Hemostaz endoscopic n HDS: - Injectarea de Adrenalin 1/10.000 - injectarea de substane sclerozante - etoxiclerol - alcool 900 - fotocoagularea cu plasm sau laser (sngerri difuze) - plasare de hemoclipuri (vas vizibil) b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice - cu bujii sau cu balona pneumatic c. Mucosectomie endoscopic - pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie sever - pentru cancerul gastric in situ

UGD Tratament
4. Chirurgical:
Indicaie absolut perforaia, penetraia UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste 2 luni Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie

Ulcer antral profund pies operatorie

Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

UGD Tratament chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup rezecie gastric Bilroth II

Gastritele

= afectiuni inflamatorii ale stomacului

Diagnosticul lor endoscopic si morfologic.

dupa localizare difuze sau focale dupa evolutie acute sau cronice

Prevalenta cu varsta la 55 ani este > 50% din populatie

Etiopatogeneza
Factori exogeni: alimentari (condimente in exces, alcool) medicamentosi ( AINS, corticoizi) bacterieni (Helicobacter pylori, toxiinfectii alimentare) fungici (Candida albicans) corozivi (acizi, baze).

Factori endogeni : varsta factori imuni stomac operat (prin reflux duodenogastric) suferinte de vecinatate (colecistopatii, pancreatopatii) alte boli (DZ, IRC, insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)

Acesti factori au actiune agresiva asupra mucoasei gastrice. Prin actiunea lor prelungita sau repetata, eventual in asociere, determina gastrita, invingand sistemul propriu de aparare al mucoasei

Morfopatologie
Macroscopic aspecte polimorfe: eritem, edem, friabilitate, exsudate, eroziuni, puncte hemoragice si atrofie se pot localiza antral, corporeal sau difuz

Microscopic:
gastrita cr. superficiala infiltrat inflamator (neutrofile, limfocite, plasmocite) in epiteliul de suprafata, cu pastrarea structurii glandulare gastrita cr. atrofica reducerea, chiar disparitia glandelor gastrice si extinderea infiltratului inflamator in toata grosimea mucoasei gastrita chimica hiperplazie foveolara, insule lipidice in epiteliul gastric, infiltrat inflamator redus gastrita limfocitara infiltrat limfocitar bogat gastrita eozinofilica infiltrat eozinofilic bogat

in diferitele gastrite cr. pot apare metaplazia intestinala si displazia Metaplazia intestinala: Metaplazia completa (de tip I): prezenta celulelor goblet, care secreta sialomucine, celule cilindrice de tip absorbant, celule Paneth Metaplazia incompleta: absenta celulelor Paneth, rare celule absorbante, absenta vilozitatilor; poate fi de tip II (secreta sialomucine acide) sau de tip III (secreta sulfomucine acide)

Displazia = stare patologica, intre hiperplazie si neoplazie = stare premaligna atipii celulare, diferentierea anormala si dezorganizarea arhitecturii mucoasei gastrice dupa severitate 3 grade de displazie: - minora (gradul I) - moderata (gradul II) - severa (gradul III) = cancer in situ

2. Gastrite cronice: gastrita cr., produsa de Hp (tip B) gastrite cr. chimice (tip C)
de

reflux prin antiinflamatoare prin alcool

gastrita cr. atrofica cu metaplazie intestinala

autoimun

(tip A) - cu anemie Biermer produsa de factori de mediu - fara anemie Biermer

alte tipuri de gastrita cr.

gastrite

granulomatoase gastrita hiperplastica Mntrier gastrita limfocitar gastrita eozinofilica

Clasificare
Clasif. de la Sydney, modif. la Houston 1994: (criterii clinice, endoscopice, histologice si etiopatogenetice) 1. Gastrite acute: gastrita eroziva si hemoragica gastrita ac., indusa de Helicobacter pylori gastrita flegmonoasa

Gastrita acuta eroziva si hemoragica

Etiologie medicamente, alcool, Hp radiatii Roentgen politraumatisme, interventii chirurgicale leziuni ale sistemului nervos central arsuri extinse septicemie, soc insuficienta respiratorie acuta, insuficienta hepatica, insuficienta renala acuta sau cronica

Morfopatologie

zone congestive ale mucoasei gastrice, petesii, hemoragii difuze, eroziuni, ulceratii aspect particular ulcerul de stres ( dupa arsuri extinse, interventii chirurgicale pe sistemul nervos central)

Gastrita antrala - aspect mozaicat

Tablou clinic

durere epigastrica, accentuata postalimentar greata, varsaturi, instalate brusc, eventual HDS
Diagnostic

endoscopic si bioptic

Tratament al bolii de baza igieno-dietetic: regim de crutare mecanica, chimica si termica, timp de o saptamana patogenetic: Sucralfat 4x1 g/zi sau Cytotec 4x200 g/zi po. IPP sau antisecretorii de tip H2. varsaturi antiemetice (Metoclopramid 3x1 tb/zi po. sau 3x1 f/zi im.) deshidratare consecutiva perfuzii de ser fiziologic HDS se trateaza corespunzator

Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter pylori (tip B)

cea mai frecventa forma de gastrita (80%) din totalul gastritelor cronice

Etiopatogeneza
Helicobacter pylori (Hp), o bacterie gram-negativa, spiralata, cu o lungime de 2-3 si un diametru de 0,5 , in forma de S, U sau cocoida, cu 2-6 flageli localizati unipolar are un bogat echipament enzimatic (ureaza, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.); ureaza are efect toxic direct asupra mucusului si asupra celulelor epiteliale; lipozaharidele sunt endotoxine care afecteaza integritatea celulelor epiteliale, inhiba sinteza mucinelor si stimuleaza secretia de pepsinogen, inhiba activarea complementului si activitatea fagocitelor imunogenitate redusa persistenta infectiei traieste sub stratul mucos, intre celulele epiteliale se deplaseaza cu usurinta in gelul mucusului gastric

Transmiterea Hp: pe cale fecal-orala (de aceea este mai frecvent la copii si in conditii igienice deficitare) pe cale oral-orala (la membrii aceleasi familii) pe cale gastro-orala, prin endoscopie, intubatie, pH-metrie, daca instrumentele sunt insuficient sterilizate Prevalenta Hp: ~ 50% din populatia globului

Morfopatologie

Macroscopic congestie difuza sau petesiala, mai ales in antru si eroziuni Microscopic infiltrat cu PMN, fiind afectate si criptele gastrice (criptita sau abces criptic), agregate limfoide i reducerea mucusului din celulele epiteliale

Tabloul clinic

durere epigastrica nu se amelioreaza prin antiacide si antisecretorii greata, eventual varsaturi

Diagnostic

se confirma endoscopic evidentierea bacteriei - direct (coloratii cu HE, MGG) - indirect (testul respirator, testul ureazei, testul ELISA pentru anticorpi anti-Hp, determinarea antigenului bacterian din fecale) Testul ureazei rapid, ieftin, usor de efectuat, cu sensibilitate si specificitate mare. Se efectueaza pe un fragment de mucoasa gastrica biopsiata

Gastritele chimice (reactive)(tip C)

pot fi: - de reflux - alcoolica - medicamentoasa

1. Gastrita cronica de reflux

Etiopatogeneza refluxul duodeno-gastric poate apare in tulburari motorii ale stomacului si duodenului, cu incompetenta sfincterului piloric sau dupa interventii chirurgicale pe stomac, cu disparitia barierei pilorice continutul biliar, pancreatic si intestinal al refluatului are efect iritativ asupra mucoasei gastrice, mai ales acizii biliari, lizolecitina si enzimele pancreatice - acizii biliari indeparteaza stratul de mucus de pe suprafata epiteliului gastric, scazand capacitatea de aparare al acestuia (efect de detergent) - lizolecitina toxic celular - tripsina proteoliza glicoproteinelor din mucusul gastric

Morfopatologie

Macroscopic: mucoasa gastrica este congestionata, friabila, uneori cu aspect granular in antru sau in jurul anastomozei Microscopic: hiperplazie foveolara, vasodilatatie, edem interstitial, cu infiltrat inflamator redus, dilatatie chistica a glandelor gastrice, eventual cu aspect de gastrita chistica polipoasa; se poate asocia metaplazia intestinala si displazia

Tablou clinic

durere epigastrica postalimentara, exacerbata dupa alcaline si rezistenta la antisecretorii greata si varsaturi biliare

2. Gastrita alcoolica
Etiopatogeneza

alcoolul necroza celulelor epiteliale si tromboza capilara

Morfopatologie

- Macroscopic: mucoasa congestionata, friabila, cu eroziuni - Microscopic: hemoragie subepiteliala caracteristica

Tablou clinic

durere epigastrica, greata, varsaturi, aparute mai ales dupa consum de alcool. Poate apare HDS.
Tratament

cel din gastrita de reflux + oprirea consumului de alcool

Gastropatie portala - aspect de piele de sarpe

3. Gastrita medicamentoasa
Etiologie

AINS, corticoizi, tetraciclina, saruri de K, rezerpina, citostatice (cel mai frecvent incriminata este aspirina)
Morfopatologie

- Macroscopic: mucoasa congestionata, cu eroziuni, vase sanguine vizibile si pliuri mai sterse - Microscopic: hiperplazie foveolara, edem