Sunteți pe pagina 1din 26

Coordonator: Bihari Tatiana, medic specialist n chirurgie plastic i microchirurgie reconstructiv Student: Turc Alexandra Lavinia, an III, medicin

general, UMF Tg. Mure

Introducere
Mna demonstreaz conceptul arhitectural legat de form i funcie. n tratamentul chirurgical al leziunilor minii, chirurgia plastic mbin deseori funcionalitatea cu aspectul fizic al minii. Printre segmentele/prtile organismului care pot fi amputate/avulsionate i ulterior replantate se pot enumera: n primul rnd membrul superior (amputaii la nivelul braului, cotului, antebraului, pumnului, minii i degetelor), i mult mai puin frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu pri din tegumentele feei), penisul. Unul din lucrurile elementare pe care le nvm n coala medical este importana policelui, responsabil de 60% din funcia minii, pierderea policelui fiind devastatoare. Fiecare din degetele II-V este responsabil de 10% din funcia minii.

Considerente istorice
1889 Jassinowschi sutura fin; 1903 i 1906 Hopfel i Carrel replantare picior de cine; 1960 succes n replantarea extremitii de picior de cine, perfuzarea cu Ringer lactat heparinizat; introducerea microscopului operator; 1962 Malt replantare bra drept la un biat de 12 ani; Harold Kleinert prima anastomoz de arter digital; 1965 Tamai i Kamatsu replantare cu succes police amputat; 1969 Cobbett primul transfer liber halucepolice (Journal of Bone and Joint Surgery)

Anatomia minii

Anatomia minii - degetele

Amputaii
Amputaia complet - detaarea complet a segmentului distal fr a exista nici o conexiune ntre aceasta i pacient. Replantarea reataarea unui segment care a fost complet separat de corp (revascularizare, stabilizare osoas, refacere neurotendinoas)

Amputaia incomplet - detaarea incomplet a segmentului cu persistena unei conexiuni tisulare reduse. Revascularizarea - reataarea unui segment incomplet amputat (conexiuni prin diferite esuturi, n studiul de faa printr-o punte tegumentar)

Indicaiile procedurii de replantare

Indicatiile de replantare sunt conditionate de: starea i vrsta pacientului, timpul de ischemie, conservarea segmentului, nivelul i mecanismul amputaiei, natura leziunilor, motivaia pacientului. police la orice nivel, chiar i la nivelul falangei distale un singur deget, distal de inseria TFS amputaii digitale multiple amputaia de mn transmetacarpian, pumn, antebra cot i proximal de cot (doar pt. traume tip ghilotin/avulsii moderate) orice segment la copii

Contraindicaiile procedurii de replantare


Absolute: - injurii associate severe - zone de leziuni extensive: striviri massive i leziuni etajate - antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice - boli sistemice persistente: neoplazii, LES, vasculite, aterosclerotici - instabilitate emoional - transport inadecvat, timp prelungit de ischemie - deget individual la un adult, distal de inseria TFS (contraindicaie restrns doar la index i deget V). Relative: - vrsta peste 60 de ani - strivire moderat, avulsie - amputaie prin desmnuare - amputaia unic a deg. II sau V mai ales proximal(?) de inseria TFS - grad nalt de contaminare a plgii - antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic - leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputatie - n amputatii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, n pozitia optima pentru maximum de recuperare

Criterii de selecie a pacienilor


1) Tipul traumatismului

2) Vrsta cuprins ntre 20 i 35 ani interval de vrst care poate asigura cooperabilitatea pacientului; 3) Fumatul - incriminat pentru o vindecare defectuoas a plgilor toi cei 10 pacieni inclui n studiu sunt nefumtori. 4) Patologiile acute sau cronice unele antecedente patologice pot influena ntr-un mod negativ att intervenia chirurgical, ct i perioada de recuperare pacieni clinic sntoi; 5) Puntea tegumentar (n cazul amputaiilor subtotale) ntre 0,5 cm i 1 cm lungime.

Cazurile incluse n studiu


AMPUTAII COMPLETE
Nr. Mecanism de Deget Nume Vrsta crt. producere amputat 1 2 3 4 5 M. I. A. F. C. S. S. T. P. M. 20 27 23 32 29 tiere (topor) tiere (flex) tiere (flex) tiere (topor) I I IV II Nivel AIF AMF F1 AIFP Alte leziuni Plag tiat sp. comisural I Plgi tiate sp. com. I i deg. II Plgi tiate deg. II i IV Bont de amputaie deg. III

Baza F1 Bont de amputaie deg. V

tiere (circular) III

AMPUTAII CU PUNTE TEGUMENTAR (SUBTOTALE)


Nr. Mecanism de Deget Nume Vrsta crt. producere amputat 6 7 8 9 T. L. C. B. D. D. A. M. 33 24 28 21 34 tiere (flex) tiere (topor) tiere (topor) tiere (flex) tiere (topor) IV I III I II Nivel AMF AMF AIFP F1 Alte leziuni Plgi tiate sp. com. IV i deg. V Plag tiat deg. IV cu leziune PVN -

Baza F1 Leziune muchi tenarieni

10 B. D.

Intervenia chirurgical
Toi pacienii s-au prezentat n regim de urgen, la scurt timp dup accident, astfel niciunul din ei nu a fost supus la un risc major de infecie, sau de ischemie/necroz a esuturilor i a segmentelor amputate. Anestezia: regional plex brahial cu abord axilar n toate cele 10 cazuri s-a efectuat toaleta chirurgical a bontului de amputaie, respectiv a segmentului amputat, osteosinteza cu bros centromedular, sutura unui nerv digital, reconstruciile de tendoane flexoare i/sau aponevroz extensoare, sutura tegumentului cu trauma minim a acestuia.

Refacerea vascularizaiei n amputaiile complete


Caz
1

Nivel
I AIF

Formaiunile vasculare reconstruite


Leziuni vasculare localizate numai la nivelul seciunii - reconstrucia arterei de pe bordul ulnar i a dou vene pe faa dorsal cu sutur ntrerupt i fir 8.0 Traumatism prin flex MO capete vasculare neregulate ce au necesitat secionare, dar evitndu-se riscul de a pune n tensiune vasul la anastomoz; s-a ales artera bordului radial i dou vene dorsale Traumatism prin flex s-a luat decizia de arteriorafie si neurorafie pe bordul radial, datorit distruciei tisulare mai mici. S-a reconstruit artera , i dou vene pe faa dorsal a degetului IV. Leziuni vasculare extinse pe o suprafaa mai mare, datorit traumatismului prin circular imposibil reconstrucia arterial fr punerea n tensiune a esutului, aadar s-a recoltat un fragment din artera mai intens lezionat folosindu-se ca gref arterial pentru cealalt ; s-au reconstruit dou vene. Leziuni vasculare localizate la nivelul amputaiei anastomoz arterial viabil, fr complicaii i dou anastomoze venoase pe faa dorsal care au asigurat ntoarcerea sngelui.

I AMF

IV Baza F1

III F1

II -AIFP

Refacerea vascularizaiei n amputaiile subtotale


Caz
1

Nivel
IV - AMF

Formaiunile vasculare reconstruite


Traumatism prin flex cu punte tegumentar (0,6 cm) uniformizarea capetelor arteriale, fr punerea n tensiune: s-a suturat artera bordului ulnar i s-a efectuat o incizie de degajare.

I AMF

Traumatism prin topor cu punte tegumentar (0,5 cm) leziuni vasculare localizate; s-a optat pentru reconstruirea arterei pe bordul radial si o incizie de degajare i drenaj pe faa dorsal
Traumatism prin flex s-a luat decizia de arteriorafie si neurorafie pe bordul radial, datorit distruciei tisulare mai mici. S-a reconstruit artera , i o incizie pe faa dorsal a degetului IV. Traumatism produs prin flex, la nivelul bazei falangei proximale, cu pstrarea unei puni tegumentare de 0,8 cm pe faa dorsal; a fost suturat artera bordului ulnar cu fire ntrerupte 8.0; incizie dorsal. Traumatism prin topor leziuni localizate, deci refacerea circulaiei nu a avut riscuri majore; s-a efectuat arteriorafie pe bord radial i incizie de degajare i drenaj, fr venorafie

III AIFP

I Baza F1

II F1

Rezultate
Pacienii au beneficiat de supravegherea atent a semnelor vitale, precum i a viabilitii segmentului replantat cel puin 10 zile. Insuficiena arterial deget rece, de culoare alb-albstruie, iar umplerea capilar i turgorul sunt sczute. Insuficien venoas (tromboze venoase) - degetul este rece i cianotic, umplerea capilar i turgorul crescute Replantrile degetelor sau minii pot fi urmate de complicaii:
Precoce - sngerare datorat heparinizrii, macerarea sau necroza tegumentelor, infectii locale cu risc de generalizare, insuficien renal acut, tulburri de ritm cardiace Tardive - aderene tendinoase, anchiloze, pseudartroze, nevroame dureroase, etc

Complicaiile postoperatorii
AMPUTAII COMPLETE
Nr. crt. 1 2 3 Vrsta 20 27 23 Mecanism de producere tiere (topor) tiere (flex) tiere (flex) I I IV Deget amputat Nivel AIF AMF Baza F1 Necroza periferic a unuia din lambouri Aderen tendinoas (flexorul prof. deg IV) Complicaii postoperatorii

4
5

32
29

tiere (circular)
tiere (topor)

III
II

F1
AIFP

Hemoragie postoperatorie (dat. heparinizrii)


-

AMPUTAII CU PUNTE TEGUMENTAR (SUBTOTALE)


Nr. crt. Vrsta Mecanism de producere Deget replantat Nivel Complicaii postoperatorii

6
7 8 9 10

33
24 28 21 34

tiere (flex)
tiere (topor) tiere (topor) tiere (flex) tiere (topor)

IV
I III I II

AMF
AMF AIFP Baza F1 F1

Necroza periferic a unuia lambouri


Anchiloz AIFP Aderen tendinoas (flexor lung police) -

Complicaiile precoce au survenit n 3 din 10 cazuri: Cazul 2 s-a observat n ziua 4 postoperator necroz la periferia unuia din lambouri, fr a afecta viabilitatea degetului. Cazul 6 s-a observat n ziua 6 postoperator necroza periferic a unui lambou, datorit traumatizrii prea intense a tegumentului pre/intraoperator, fie datorit formrii de trombi n unele vase periferice Cazul 4 a suferit o hemoragie postoperatorie n ziua 2, care a fost inut sub control, fr a necesita reintervenie. Complicaiile tardive au survenit tot n 3 din 10 cazuri: Cazul 3 a dezvoltat o aderen tendinoas observat dup 9 saptmni, la extragerea BCM; s-a reintervenit la 27 sptmni; Cazul 9 a dezvoltat aderen tendinoas observat dup 7 sptmni; s-a reintervenit la 26 sptmni; Cazul 8 distrucia cartilajului articular al AIFP datorit amputaiei cu fractur intraarticular, ce a dus la anchiloza AIFP

n cazul unei insuficiene venoase, i dac fluxul arterial este suficient, se poate aplica hirudoterapia, metod de refacere a circuitelor venoase din ce n ce mai utilizat astzi.

Perioada de recuperare
Pacienii au semnalat n timpul evoluiei postoperatorii urmtoarele: Intolerana la frig posibil conexiune cu circulaia arterial Pierderea forei minii Diminuarea dexteritii Diminuarea sensibilitii Teama de a nu traumatiza degetul amputat Perioada de recuperare (sptmni)
Nr. crt.
1. 2. 3. 4. 5.

Amputaii complete
23,4 (spt.) 23,9 (spt.) 23,7 (spt.) 24,2 (spt.) 23,8 (spt.)

Amputaii cu punte tegumentar


23,7 (spt.) 28,8 (spt.) 23,1 (spt.) 23,4 (spt.) 23,5 (spt.)

Demonstrarea semnificaiei statistice


Testul Graphpad:
- am demonstrat faptul ca ambele grupuri de pacieni au trecut testul de normalitate, aadar curba distribuiei este gaussian - am obinut intervalele de confiden pentru ambele grupuri Testul Fisher: - am determinat tipul de variane ale grupurilor (FTEST = 0,7177) => variane inegale Testul T Student: - am ales varianta 3 a testului, pentru variane inegale - p = 0,0416 < 0,05

Concluzii
Evoluia postoperatorie n cele dou grupuri de pacieni decurge aproximativ similar, ba chiar cu o medie mai mic n cazul pacienilor cu amputaii subtotale, crora li s-a practicat o incizie dorsal de degajare, care mpreun cu puntea tegumentar au asigurat drenajul venos pn la neoformarea de circuite venoase. Reconstruirea unei singure vene n cazul amputaiilor complete poate s duc la o insuficien venoas i n final nereuita operaiei de replantare. Am obinut rezultate semnificative, ambele grupuri trecnd testul de normalitate, iar valoarea lui p obinut cu testul T Student a fost 0,0416 < 0,05. Studiu este semnificativ i din punct de vedere tiinific i are scopul de a diminua munca depus de chirurg n sala de operaie n timpul interveniilor chirurgicale, fr s afecteze evoluia postoperatorie, i fr s impun riscuri majore.