NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INTEGRANTES:
Burgos Mendez, Zoraida. Castro Goicochea, Michael. Cornejo Morales,Alberto.

Florian Garcia, Roy.

Paredes Mercado, Claudia. Villar Burga, Ross Anyeri.
1

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.

EPIDEMIOLOGIA
La

Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas comn en los seres humanos. La Neumona es la causa de muerte mas importante en nios en el mundo entero. La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo.

Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.

www.thelancet.com Vol 379 June 9, 2012

Meta anisis de NAC. Incidencia por 100 000 nios

Grupo etario 0 23 meses 0 11 meses Estudios 7 4 Incidencia 1412.01 1587.21

12 23 meses
24 60 meses 0 60 meses

4
5 9

964.21
538.92 918.81

International Journal of Infectious Diseases. Epidemiology of community acquired pneumonia in children of Latin America and the Caribbean. 2011

March 26, 2013

March 26, 2013

March 26, 2013

ETIOLOGA
En el Per, los virus son responsables de la

mayora de casos de NAC. Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumona en nios (5) (B) Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC con consolidacin alveolar a la Rx de trax. [1++] (A).

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor

En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en

lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el 28% eran portadores nasofarngeos de neumococo. De estos: 47% eran resistentes a la penicilina. 55% al cotrimoxazol. 35% a la azitromicina. El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en:

 Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de

Lima durante 2 aos Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva, de los cuales 48% correspondi a casos de neumona. 23% eran resistentes a la penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloramfenicol, y 12% a la ceftriaxona
Existe relacin en el consumo de antibiticos,

individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofarngeos).

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per 2008. (En Prensa)

DIAGNOSTICO CLINICO
FIEBRE
TAQUIPNEA (S=74%, E= 67% para neumona a cualquier edad)
VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Aleteo nasal (en < 12 meses) Saturacin de oxigeno < 94% Taqupnea Retraccin subcostal VALORES PREDICTIVOS NEGATIVOS Taqupnea sola Todos los otros signos: Frecuencia respiratoria Auscultacin y Esfuerzo respiratorio

DISNEA

DOLOR TORACICO TOS SIBILANCIA Dolor abdominal Vmitos

Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009

cefalea

En nios < 1 ao, una FR>70 x tuvo una sensibilidad de 63% y una especificidad de 89% para hipoxemia En nios < 5 aos, la taquipnea tuvo una sensibilidad de 74% y una especificidad de 67% para neumona (SPEIT 2009 y BTS 2011).

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009.

CRITERIOS DE SEVERIDAD a) mbito primario:

Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009

b) mbito hospitalario

RADIOGRAFA
Examen ms solicitado para nios con IRA.
Poco tiles para Diagnstico cuando la

Observacin Clnica, Historial Mdico y Examen Fsico se muestran bastante indicativos. Si existe duda o contradiccin en Examen Fsico e Historial Mdico las Radiografas parecen tener mayor impacto en el Diagnstico.
Estudio de Signos y sntomas indicadores de neumonia en la infancia y su utilizacin en programas de control de IRA

EXAMENES BACTERIOLGICOS
Cultivos de Expectoracin. Hemocultivo baja sensibilidad (15%-20%) pero alta especificidad (100%) Aspirado nasofaringeo. Antigenos Bacterianos( baja sensibilidad)

Examenes complementarios y patrones radiolgicos

no son tiles en la diferenciacin de neumona viral y bacteriana.

Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J
Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-441

BACTERIANA VIRAL

Inicio Fiebre
Estado general

Brusco = >39
Afectado

Podromos Febrcula
Poco afectado Estertores bilaterales + sibilantes Intersticial No Variable

Auscultacin Estertores
localizados
Alveolar o condensacin Frecuente Leucocitosis

Radiologa Derrame pleural Hemograma

TRATAMIENTO

Tratamiento

Fluidoterapia
Los pacientes que estn gravemente enfermos pueden requerir lquidos intravenosos y la vigilancia de las concentraciones plasmtica de sodio, potasio, urea y / o de la Creatinina. Tambin deberan ser medidos al inicio y al menos una vez al da cuando se administra lquidos intravenosos.

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011

Oxigenoterapia
Un estudio a nivel del mar reporta que el riesgo de muerte

durante la hospitalizacin fue 4.6 veces mayor en nios menores de 5 aos con infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas e hipoxemia (saturacin de oxgeno menor de 90%) en comparacin a nios con IRA baja con saturacin de oxgeno normal.

No Oximetria Pulso, en estudios entre 150 nios con neumonia en Nepal:

Tiraje mejor predictor de hipoxemia (69%S y 83%E) Cianosis central, gruidos y rechazo lactancia

Signos estadisticamente asociados a Hipoxemia Sin embargo es notable que Cianosis central Altamente especifico para Hipoxemia (84-100%E). Haciendolo confirmatorio

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Antibioticoterapia
El manejo de un nio con NAC implica una serie de decisiones respecto al tratamiento con antibiticos:

Si se debe tratar con antibiticos Que antibiticos y por qu va El momento de cambiar al tratamiento oral si el tratamiento se inicio por va intravenosa, La duracin del tratamiento.

Una forma de abordar el TRATAMIENTO es conociendo la etiologa segn grupos etarios, esto aumenta las probabilidades de que el tratamiento sea eficaz

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011

Neumona no severa
Amoxicilina 50 mg/kg/da en 2 dosis, antimicrobiano inicial preferido. 2. Cotrimoxazol 8mg/kg, alternativa aceptable
1.

3.

Nios tratados inicialmente con Amox y con una FR todava elevada y sin ninguna indicacin para referencia, deberan decidir dosis elevadas de:

Amoxicilina + Ac. Clavulanico (terapia 2linea) + Eritromicina 50 mg/kg/dia en 4 dosis (> 3 aos)

OMS, The Lancet, March 2009

Tratamiento Fallido
Persistencia tirajes

Cianosis central
estridor mientras calmado FR persistente al 3er da

OMS, The Lancet, March 2009

Tratamiento ATB en Neumona no severa

Amoxicilina 15 mg/kg/d VO c/8 horas para 3 o 5 das

Eficacia clnica en rgimen de 3 o 5 das similar. Tasa fallo (10.5% vs 10.1%)

En ambos estudios las tasas de recada fueron similares en ambos regmenes de tratamiento Amoxicilina es tan efectivo para 3 o 5 das

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona Severa Hospitalizados

1.

Via Parenteral

Penicilina G Sdica 50 000 UI/kg/ 4 dosis al da, hasta evidenciar mejora, cambiar a:

2.

Va Oral

Amoxicilina 45 mg/kg/dia en 3 dosis

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona muy Severa

Penicilina G Sodica 50 000 UI/kg 4 dosis al da + Gentamicina 7.5 mg/kg/da x 10 das. + 2. Cloranfenicol 25 mg/kg 3 dosis al da, hasta evidenciar mejora.
1.

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona muy Severa

Neumona Atpica (Mycoplasma o Chlamydia pneumonia)
Eritromicina 40 50 mg/kg /da.
Claritromicina 15 mg/kg/ da. Azitromicina (10 mg/kg el da 1, seguido de 5 mg/kg/da una vez

al da, das 2-5)

La Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios de 2 meses a 17 aos Per (2009)

UKPMC Funders Group. Author Manuscript. Pediatr Infect Dis J. Author manuscript; available in PMC 2009 March 11.

Assess condition: Has patient improved?

Complete course of antimicrobial therapy

Indications for emergent referral Chest indrawing Stridor when calm Central cyanosis Not able to drink/breastfeed Vomiting Convulsions Lethargy

Is there an indication for emergent referral?

Transport to higher level of care

Are antimicrobial agents being taken incorrectly?

Correct administration and follow up in 48-72h

Does child have a wheeze? Tuberculosis, HIV or malnutrition rapid assesment Does anyone at home have TBC? Has cough lasted more than 21 days? Does this child or ther mother have HIV? Is childs weight for age consistent with severe malnutrition

Add bronchodilators

Does child have positive response on tuberculosis, HIV or malnutrition rapid assessment?

Refer for appropiate treatment

Dispense second line agent CHANGE TO amoxicilin clavulanic acid (80-90mg/kg amoxicilin) in 2 divided doses for 5 days. OR ADD erythromycin 50mg/kg in 4 divided doses for 7 days, if aged over 3 years (azithromycin and clarithromycin for 5 days, if affordable.

OMS, The Lancet, March 2009

Criterios Alta
Ausencia de fiebre por ms de 72 horas. Ausencia de dificultad respiratoria. Buena tolerancia oral.

Seguridad

en

el

cumplimiento

del

tratamiento

ambulatorio.

PREVENCION

Florian Garca, Roy

 La vacuna conjugada neumoccica (vacuna

9-valente) es efectiva en la prevencin de neumona radiogrficamente confirmada (37% de reduccin)

La vacuna contra el hib es eficaz en prevenir

el 21.2% de neumonas radiolgicamente confirmadas.

En relacin a la vacuna contra influenza, la nica

evidencia proveniente de ensayo clnico seala que la vacuna trivalente atenuada intranasal confiere proteccin contra neumona en nios de 5 a 18 aos.

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN

Se recomienda indicar la lactancia materna,

pues disminuye la incidencia de neumona hasta en 32%.

Se recomienda la reduccin a la exposicin al

humo de cigarrillo y del humo del combustible. reducir tambin exposicin al humo de combustible intradociliario

 Se recomienda que las siguientes medidas

de prevencin sean discutidas con los familiares: lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios.
La suplementacin con 70mg semanales de

zinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona.