Consulta Externa

Mujer de 46 aos, 6 meses de evolucin de: Artralgias en ambas manos, muecas, rodillas Rigidez de 90 minutos en la maana Limitacin funcional, boca seca

Examen fsico Peso: 68kg; TA: 130/60. FC: 78pm, FR: 18 pm Examen de la mano

Examen de la mano

Caso Clnico
Cul es su diagnstico?

A.) Osteoartrosis
B.) Lupus eritematoso C.) Sd. Sjgren D.) Artritis reumatoide E.) Overlap con esclerodermia

Caso Clnico
De acuerdo a su diagnstico que exmenes paraclnicos le son de utilidad, para su confirmacin ? A). ANAS, FR, Anti CCP. B). Complemento, Anti Ro, anti La C). CH, FR, VSG, PCR, Creatinina, Bun, FR. D). AntiCCP, CH, Creatinina, Complemento, ANCAs,

 Con respecto a los Anti CCP usted: A.) Los solicita siempre para la confirmacin de AR B.) Los solicita solo cuando quiere diferenciar entre LES y AR. C.) Solo los solicita si tiene Reporte de ANAs negativo D) Los solicita cuando tiene sospecha diagnostica y FR (-) E.) No los solicita nunca, porque no son tiles.

Sealar la respuesta FALSA respecto a la artritis reumatoide: a) La VSG y la PCR estn aumentadas.

b) Es habitual la anemia de proceso crnico con Hb < 9 gr./dl.

c) El 65% de pacientes tienen el factor reumatoide positivo. d) El 25% son ANA positivos a ttulos bajos. e) El lquido sinovial es de tipo inflamatorio

Son criterios diagnsticos de artritis reumatoide todos menos uno de los siguientes: a) Rigidez matutina articular de ms de 30 minutos.

b) Artritis de 3 o ms articulaciones durante ms de 6 semanas.

c) Artritis de las articulaciones de las manos durante ms de 6sem d) Artritis simtrica durante ms de 6 semanas. e) Factor reumatoide positivo

Cul de los siguientes frmacos no se considera modificador de enfermedad en AR?

a.) Sulfasalazina
b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina

ARTRITIS REUMATORIDEA

CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc. MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

Procesos Fisiopatolgicos
Degeneracin cartilaginosa Miositis Tendinitis

Bursitis

Entesopata

Sinovitis

Inflamatoria Cristales Infeccin

DEFINICIN
ES UN DESRDEN INFLAMATORIO SISTMICO CRNICO CARACTERIZADO POR AFECTACIN DE LA MEMBRANA SINOVIAL ARTICULAR. EL PROCESO INFLAMATORIO PUEDE ENVOLVER TEJIDOS BLANDOS TALES COMO TENDONES, LIGAMENTOS, FASCIA, MSCULO Y HUESO.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia en la poblacin general en el rango del 1% al 2%

Mayor frecuencia en la Mujer: 2.5 veces ms frecuente que en el hombre

Incidencia aumenta con la edad. Pico entre cuarta a sexta dcada Puede afectar nios y adolescentes menores de 15 aos: Artritis Reumatoidea Juvenil.

ETIOLOGA
Predisposicin Gentica
Incrementada prevalencia del haplotipo HLA-DR4 Estudios Genticos han demostrado asociacin con secuencias especficas de DNA, conocido como Eptope Reumatoide Otros factores Factores infecciosos: Epstein-Barr virus, Helicobacter Pylori, micobacterias Factores ambientales como el cigarrillo

EVENTOS FISIOPATOLGICOS
EVENTO Predisposicin gentica EVIDENCIA

HLA-DR4 Polimorfismo DRB1*0401

Agentes infecciosos Toxinas Citoquinas pro-inflamatorias IL-1, IL-8, TNF, FsCGM, citocinas, CAM CAM, citocinas,

Disparadores Medioambientales

Inflamacin Crnica

Quimiotxis celular

PATOGNESIS
La formacin de Pannus es la caracterstica patolgica de la Artritis Reumatoide
Membrana Sinovial
Clulas tipo A Clulas tipo B Tejido Conectivo escaso Abundante Vascularizacin Macrfago Fibroblasto

Componentes de la Sinovitis Reumatoide

Inflamacin Proliferacin de clulas A y B Infiltracin

CARACTERSTICAS MHC
1978 se identific un grupo de genes con polimorfismos en MHC 70% de pacientes blancos con AR clsica , expresaban HLA-DR4 En personas blancas existe un riesgo de 3.5 mayor de AR que otros blancos con otros tipos de DR
N Engl J Med 1978; 298:869-71

Patognesis de la Artritis Reumatoide

NORMAL Membrana Sinovial ARTRITIS REUMATOIDE Membrana Sinovial Inflamada
Tipos Celulares mayores: Linfocitos T, Macrfagos

Pannus Cartlago
Tipos Celulares menores: Fibroblastos, Cel plasmticas, endotelio, cl dendrticas

Cpsula

Lquido Sinovial

Tipo Celular mayor: Neutrfilo

Adelgazamiento del cartlago

COMPONENTES CELULARES DEL SINOVIUM EN A.R.

Poblacin celular ms abundante
Linfocitos T Sinovitos tipo A (macrfagos) Sinovitos tipo B (fibroblastos)

Otras poblaciones celulares

Clulas dendrticas Linfocitos B

Clulas plasmticas
Mastocitos Osteoclastos

Nuevas interleucinas

ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2007

Linfocito Th 17

NATURE IMMUNOLOGY VOLUME 9 NUMBER 6 JUNE 2008

SINOVIOCITOS
Tipo A: Tipo macrfago tanto en la intima normal , como en la reumatoide Tipo B: Tienen una apariencia morfolgica de fibroblastos, poseen la maquinaria estructural para sintetizar y secretar proteoglicanos, citocinas, metabolitos del cido araquidnico y metaloproteinasas

Activacin enzimtica y de condrocitos

PATOGNESIS
Factor Reumatoideo y otros auto-anticuerpos I Macrfago

Clula Plasmtica Cl B

IL-4 IL-6 IL-10

Interfern- Cl T CD4+ TNF, IL-1, IL-6 Condrocito

Sinovial
Osteoclasto Fibroblasto Produccin de Metaloproteinasas y otras molculas efectoras Migracin de PMN

Erosin de Hueso y Cartlago

Monocito
Secreta

Clulas endoteiales

Activa

TNF

Activa

Monocito

Osteoclasto
ODF

Elabora

Activa Activa

Secreta Activa

Molculas de Adhesin

Fibroblasto Sinovial
Secreta

IL-1

Clula T
Ataca Cartlago

quimiocina

IL-8

Metaloproteasas de la matrix PG E2 IL-6

Vaso Sanguneo

Ayuda a estimular la migracin de clulas a travs del endotelio dentro del tejido sinovial

Adherencia de Cl T y Monocitos de la circulacin

Metaloproteinasas

EFECTOS PROINFLAMATORIOS DE Il-1 y TNF-

CITOKINA ROL EN ARTRITIS REUMATOIDEA COX-2; Il-1 y TNF- Prostaglandina E2 (PGE2); Citoquinas

Oxido Ntrico (ON);

Molculas de adhesin;

Il-6;

Colagenasa y Stromelisina Il-1 TNF-; Activacin de los osteoclastos;

Factores angiognicos TNF-

Il-1; Apoptosis; Acumulacin y Activacin de LT y Macrfagos

ROL DE LAS CITOQUINAS Y SUS INHIBIDORES EN LA INFLAMACIN CRNICA

TNF IL-1

IFN GM-CSF IL-8 Otras

IL-15 IL-16 IL-17 IL-18

TGF IL-6

Pro-Inflamatorias

IL-1RA sTNF-R; Ac IL-4 sIl-1R1 monoclonal IL-10 ILa TNF 11 IL-13 IL-18BP
Anti-Inflamatorias

Arend. Arthritis Rheum 2001

MANIFESTACIONES CLNICAS
Ojo Epiescleritis

Pulmn Corazn

Neumonitis Pericarditis Ndulos subcutneos Hepatitis

Piel Hgado

Articulaciones

Sinovitis

MANIFESTACIONES CLNICAS
INICIO en semanas a meses: Debilidad, fatiga, dolor musculoesqueltico. Curso clnico variable Rigidez Matutina en articulaciones afectadas

Manifestaciones Articulares
MANOS Inflamacin simtrica de las articulaciones pequeas: metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones Articulares
MANOS Dedos fusiformes, Desviacin cubital de los dedos (sndrome de Jaccoud), Deformidad en cuello de Cisne y Boutonniere

Compromiso de nervio mediano en muecas. Atrofia de eminencia tenar

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones Articulares
RODILLAS Peloteo de rodilla y atrofia del cuadriceps Quiste de Baker PIS Y TOBILLOS Inflamacin de pequeas articulaciones: interfalngicas y metatarsofalngicas Deformidad en martillo, sublujacin de articulaciones CUELLO Dolor

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones Extra-Articulares
Fiebre, linfadenopata, atrofia muscular, debilidad

PIEL
Ndulos sub-cutneos Vasculitis en dedos. Infartos, lceras, Equmosis CORAZN Pericarditis Aguda Ndulos reumatoides en miocardio y vlvulas Miocarditis intersticial Arteritis coronaria

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones Extra-Articulares
PULMN Pleuresa Ndulos intrapulmonares Fibrosis Intersticial Neumonitis S.N.C. Mononeuritis Mltiple Compresin nerviosa Granulomas menngeos

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones Extra-Articulares
OJOS

Epiescleritis
Sindrome de Sjgren Escleromalacia SINDROME DE FELTY

A.R. crnica, Esplenomegalia, Linfadenopata, Anemia, Trombocitopenia, Neutropenia.

An leve enfermedad inflamatoria puede llevar a daos irreversibles Un tercio de pacientes con poliartritis inflamatoria tendr incapacidad funcional un ao despus del diagnstico

DIAGNSTICO
Su diagnstico es un reto, debido a la presentacin inespecfica inicial y la falta de signos fsicos y test de laboratorios definitivos

Laboratorio
Ligera anemia normoctica, normocrmica Velocidad de Sedimentacin y Protena C reactiva + Factor Reumatoideo + Ac antiDNA y Ag nuclerares + Lquido Sinovial: turbio, poco viscoso, proteinas elevadas Clulas blancas: 5.000-20.000 x mm3 Complemento disminuido F.R. + Test de coagulo de mucina pobre

DIAGNSTICO
Criterios del Colegio Americano de Reumatologa para la clasificacin de la Artritis Reumatoide
CRITERIO DEFINICIN

Rigidez Matutina*

En y alrededor de las articulaciones, durando por lo menos una hora Inflamacin lquido. Cuatro posibles reas: IFP,MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF izquierdas o derechas Inflamacin lquido en mueca, interfalngica proximal, metacarpofalngica

Artritis de tres o ms reas articulares* Artritis de las articulaciones de las manos*

DIAGNSTICO
Criterios del Colegio Americano de Reumatologa para la clasificacin de la Artritis Reumatoide

CRITERIO

DEFINICIN

Artritis Simtrica* Envolvimiento simultneo e las mismas reas articulares bilaterales: IFP, MCF, MTF Ndulos Subcutneos Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

DIAGNSTICO
Criterios del Colegio Americano de Reumatologa para la clasificacin de la Artritis Reumatoide
CRITERIO DEFINICIN

Factor Reumatoideo

Demostracin de cantidades anormales de Factor Reumatoideo en suero, por cualquier mtodo cuyos resultados han sido positivos en menos del 5% de los sujetos controles Cambios tpicos de AR sobre la mano y mueca: erosiones o descalcificacin localizada o marcada en las articulaciones afectadas

Cambios Radiolgicos

*Deben estar presente por lo menos seis semanas. IFP: Interfalngicas proximales, MCF: metacarpofalngicas, MTF: Metatarsofalngica. Cuatro criterios clasifican al paciente con A.R.

A.

Compromiso articular 1 articulacin grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea) 5 B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificacin) FR negativo y ACPA negativo 0 FR dbil positivo o ACPA dbil positivo 2 FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificacin) PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 D. Duracin de los sntomas <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1
The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I.

FACTOR REUMATOIDE Y ANTICCP

Factor Reumatoide: Inmunoglobulina M frente a la porcin Fc de los anticuerpos 60-70% Anti CCP : Ac contra residuos Citrulinados de las Protenas
Critulina es resultado de una degeneracin aminocidos por deaminacion de los residuos de arginina en las protenas

S: 70% = FR E: 95%
Cerca del 35% con FR negativo son Ac CCP positivos

DIAGNSTICO

Hallazgos de laboratorio
La VSG y la protena C reactiva estn aumentadas. La Hb no suele ser < 9 g/dl.

El 60-70% de los enfermos tienen FR positivo

El 25% de los pacientes son ANA (+) a ttulos bajos con patrn homogneo. Los anticuerpos anti-DNA son (-) El lquido sinovial es de tipo inflamatorio con predominio de polimorfonucleares.

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TTO

Criterios ACR
Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploracin Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisin completa de la enfermedad

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TTO

Criterios de respuesta ACR
Mejora igual o superior al 20% (ACR 20) en el recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas y en al menos 3 de los siguientes: PCR, VSG, escala visual analgica (EVA) de la actividad por el mdico, EVA de la actividad por el paciente, EVA del dolor y test de capacidad fsica ACR 50 ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% al 70%

GLUCOCORTICOIDES
Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al control de los sntomas. Adems parecen retrasar la progresin de las erosiones seas. Dosis altas se pueden usar para casos severos

GLUCOCORTICOIDES
Objetivo: comparar a corto plazo bajas dosis de prednisolona con placebo y otros AINEs. Diseo: de 28 ensayos encontrados nos quedamos con 10. Criterios de exclusion: Uso de dosis altas Combinar ttos. Mtodos casi randomizados. Principales variables medidas: Sensibilidad articular Dolor Fuerza de prensin

GLUCOCORTICOIDES
Resultados: Prednisolona tiene mayor efecto que el placebo en todos los parmetros medidos. Prednisolona tiene mayor efecto que los AINEs para mejorar la sensibilidad articular y el dolor pero no se encontro diferencia significativa en cuanto a la fuerza de prensin. Conclusin: Prednisolona puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si sta no puede controlarse con otros medios.

Tratamiento
Modificadores DMARD Metrotexate Sulfasalazina Terapia Biolgica Adalimumab Infliximab Antiinflamatorio s AINES Esteroides

Hidroxicloroquina
Azatioprina Leflunomida Sales de oro

Etanercep
Rituximab

DMARD CLSICOS
Estudios sobre la eficacia de AZA en el tratamiento de AR

DMARD CLSICOS
Comparacin de AZA con otros DMARD

La eficacia es similar a otros DMARD, incluyendo cloroquina, oro y ciclosporina, pero menos que MTX

 El MTX es un antagonista del cido Flico

Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato

Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato

Unindose a Dihidrofolato Reductasa inhibe sntesis de nucletidos de Purina y Timidilato

Artritis Reumatoide Eficacia y seguridad del Metotrexato

Utilizado profusamente en tratamiento de enfermedades neoplsicas Tambin en Psoriasis y Artritis Psorisica

Efectos adversos
Gastrointestinales 20 al 70%
-

Nuseas , dispepsia, anorexia

Pulmonar

<5%

INFLAMATORIAS: neumonitis -INFECCIOSAS: P . jiroveci -NEOPLASICAS : LNH

Hepticas

-Correlacin con elevacin de transaminasas - Uso diario aumenta el riesgo -Dependiente de la dosis -Aumento de VCM

Medular

Dosis
Dosis semanales ; 7.5 a 25 mg ; Suplencia de A. flico

Contraindicado en embarazo Se sugiere suspender 2 meses antes de la concepcin

CLOROQUINA
MECANISMO DE ACCIN
Altera procesos de captacin y procesamiento de antgenos por M y Monocitos Efecto inhibidor sobre citoquinas pro inflamatorias Regulador de la apoptosis celular Downregulation de la fosfolipasa A y C, disminuyendo produccin de PG pro inflamatorias

INDICACIONES
AR: Control de signos y sntomas, sin efecto en erosiones seas
LES: En combinacin, para sntomas constitucionales; efectivo en lesiones discoides SAF: Disminucin de la incidencia de trombosis S. Sjgrens: Manifestaciones locales

TOXICIDAD
OFTALMOLGICA 1.Perdida de la acomodacin visual 2.Diplopa 3.Depsitos cornales 4.Retinopata

Evaluacin oftalmolgica anual Interrumpir si, toxicidad

TOXICIDAD
DERMATOLGICA 1.Rash 2.Fotosensibilidad y alopecia con HCQ NEUROMUSCULAR 1.Debilidad muscular y miopata 2.Insomnio, irritabilidad

TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR 1.Trastorno de conduccin (raro)

GASTROINTESTINAL 1.Nauseas, emesis, diarrea

METABLICA 1.Disminucin de los niveles de glucemia

TOXICIDAD
USO EN LA GESTACIN Y LACTANCIA 1.FDA clase C 2.No se ha demostrado teratogenicidad 3.Probablemente segura en lactancia 4.Faltan estudios

SULFASALAZINA
EFECTOS NO INMUNOLOGICOS: Inh. Proliferacin de fibroblastos Inh. Sntesis de citoquinas y mtaloproteinasas Inh. Proliferacin de clulas endoteliales: Inh. Migracin de clulas inflamatorias

Inh la produccin de superxidos y enzimas proteolticas.

EFECTOS INMUNOLOGICOS
IN VIVO:

12 semanas : - Disminuye linfocitos B activados - Disminuye de IgM y FR

16 semanas: - Alteracin de subtipos de linfocitos en mucosa intestinal. - Disminucin de Il-1a y 1b con evidencia de mejora clnica y de laboratorio.

Efectos Inmunolgicos
Inhibe la Adhesin de los Leucocitos y la Migracin Atreves del Endotelio Mayor efecto sobre los Linfocitos Reactivos
Mayor Tendencia a la Proliferacin Detiene a la Mayora en la Fase G0 del Ciclo Celular

La Infiltracin de los Leucocitos en el Tejido Sinovial

LEFLUNOMIDA
Mecanismo de Accin Inhibicin de la dihidroorotato deshidrogenasa Regula la Sntesis de Uridina 5monofosfato Disminuye la Sntesis de Pirimidina

TRATAMIENTO
Drogas Antirreumticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
Efectivos como monoterapia Ms efectivos en combinacin Mecanismo de accin no es claro Inicio de accin en semanas a meses Pierde eficacia en el tiempo

Efectos colaterales y toxicidad

TRATAMIENTO
Drogas Antirreumticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
MEDICACIN
Sales de Oro VO Sales de Oro IM Hidroxicloroquina Sulfazalazina Metrotexate

Tiempo de Beneficio
4 6 meses
3 6 meses 2 4 meses 1 2 meses 1 2 meses 3 6 meses 2 3 meses

DOSIS
3 mg 1 2 veces d al da 25 20 mg cada 2 4 semanas 200 mg VO 2 veces al da 1000 mg VO 2 3 veces al da 7.5 15 mg VO cada semana

D-Penicilamina Azathioprina
Leflunamide

250 750 mg VO diario 50 150 mg VO diario

100 mg VO X 3 das, 20 mg/da

Terapia biolgica
Para pacientes con larga historia de enfermedad Pacientes sin respuesta a Metrotexate En pacientes en combinacin con Metrotexate Estrecha vigilancia

TRATAMIENTO
Agentes Biolgicos
Efectivo como monoterapia o en combinacin. Frecuentemente superior a DMARDs Mecanismo de accin identificada Rpido inicio de accin

Bien tolerada
Respuesta sostenida en algunos pacientes

TRATAMIENTO
Agentes Biolgicos Anticitoquina disponibles
TNF- Receptor soluble (Etanercept) Anticuerpo Monoclonal (Infliximab)

IL-1 Antagonsta del receptor (anakinra)

TRATAMIENTO
Agentes Biolgicos
Etanercept (Embrel) Estructura
Protena de fusin humana -SC bisemanal -Sola o con Metrotexate -Continuo

Infliximab (Remicade)
MaB ratn/human o -Infusin endovenosa c/1 2 meses - Metrotexate requerido - Intermitente Crohns (8/1998) AR + MTX (11/1999) In vitro In vitro 8.5%

Anakinra (Kineret)
Forma recombinante de IL-1Ra

Adallmumab
MaB humano

Administracin

SC diario

SC, probable semanalmente EOW

Indicaciones
Unin a complemento Promueve lisis celular Anticuerpos

AR (11/1998) ARJ (5/1999) PsA (20/2002) No No No-Neutralizante 5%

AR (11/2001)

No aprovado por la FDA

No No < 1% neutralizante

No claro No claro No claro

PRONSTICO
A largo plazo es pobre: 80% de los pacientes estn incapacitados despus de 20 aos
La esperanza de vida est reducida a un promedio de 3 a 18 aos Criterios para Remisin Duracin de la rigidez matutina < 15 minutos No debe haber fatiga, dolor o inflamacin en articulaciones

No debe haber pannus en articulaciones o en tendones

Velocidad de Sedimentacin < 30 mm en mujeres y < 20 mm en hombres

Consulta Externa
Mujer de 46 aos, 6 meses de evolucin de: Artralgias en ambas manos, muecas, rodillas Rigidez de 90 minutos en la maana Limitacin funcional, boca seca Examen fsico Peso: 68kg; TA: 130/60. FC: 78pm, FR: 18 pm

Examen de la mano

Caso Clnico
Cul es su diagnstico?

A.) Osteoartrosis
B.) Lupus eritematoso C.) Sd. Sjgren D.) Artritis reumatoide E.) Overlap con esclerodermia

D.) Artritis reumatoide

Qu criterios diagnsticos cumple su paciente ?

1. Rigidez matutina >1hora 2. Artritis simtrica 3. Artritis de tres grupos articulares 4. Artritis de las manos

Caso Clnico
De acuerdo a su diagnstico que exmenes paraclnicos le son de utilidad, para su confirmacin ? A). ANAS, FR, Anti CCP. B). Complemento, Anti Ro, anti La C). CH, FR, VSG, PCR, Creatinina, Bun, FR. D). AntiCCP, CH, Creatinina, Complemento, ANCAs,

 Con respecto a los Anti CCP usted: A.) Los solicita siempre para la confirmacin de AR B.) Los solicita solo cuando quiere diferenciar entre LES y AR. C.) Solo los solicita si tiene Reporte de ANAs negativo D) Los solicita cuando tiene sospecha diagnostica y FR (-) E.) No los solicita nunca, porque no son tiles.

Sealar la respuesta FALSA respecto a la artritis reumatoide: a) La VSG y la PCR estn aumentadas.

b) Es habitual la anemia de proceso crnico con Hb < 9 gr./dl.

c) El 65% de pacientes tienen el factor reumatoide positivo. d) El 25% son ANA positivos a ttulos bajos. e) El lquido sinovial es de tipo inflamatorio

b.)Es habitual la anema de proceso crnico con Hb < 9 gr./dl.

Son criterios diagnsticos de artritis reumatoide todos menos uno de los siguientes: a) Rigidez matutina articular de ms de 30 minutos.

b) Artritis de 3 o ms articulaciones durante ms de 6 semanas.

c) Artritis de las articulaciones de las manos durante ms de 6sem d) Artritis simtrica durante ms de 6 semanas. e) Factor reumatoide positivo

d.) Rigidez matutina articular de ms de 30 minutos.

Cul de los siguientes frmacos no se considera modificador de enfermedad en AR?

a.) Sulfasalazina
b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina

c.) Prednisona