Sunteți pe pagina 1din 89

Infecia de tract urinar

Definiie

Germeni n urin

Simptomatologie clinic

Infecii urinare

Epidemiologie
Locul 2 la motive de consultaie dup infeciile respiratorii 7% dintre femei au 2 cistite/an 50% dintre femei au 1 n timpul vieii 48% dintre infeciile nosocomiale

Definiii

Infecie urinar joas

Infecia aparatului urinar inferior (vezica)

Cistit acut

Infecie urinar nalt

Implic aparatul urinar superior (rinichiul)

Pielonefrit acut (PNA)

Definiii

Infecie urinar simpl

Fr anomalii anatomice sau funcionale ale aparatului urinar.

Infecie urinar complicat

Apare n context de anomalie anatomic sau funcional a aparatului urinar

Definiii

Infecie urinar comunitar

Fr context spitalicesc

Germeni sensibili

Infecie urinar nosocomial

Survenit n context spitalicesc

Germeni rezisteni

Generaliti

Normal

Urina normal este steril, clar


Doar ultimul centimetru al uretrei are flor bacterian comensal

Germeni responsabili

BACILI GRAM NEGATIVI

Escherichia coli

+ de 80 % dintre ITU comunitare Foarte sensibili la antibioticele active pe Gram

Klebsiella pneumoniae

Prezent n cantitate redus n flora fecal

Enterobacter Proteus i Providentia

Intens activitate ureazic - rol important n litogenez

Serratia Citrobacter Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) Acinetobacter


8

Germeni responsabili

COCI GRAM +

enterococul

Singurul streptococ implicat n infeciile urinare

stafilococul

auriu alb - slab patogenicitate

BACTERII ANAEROBE STRICTE

Sugereaz contaminare masiv (fistule entero-urinar)

Ci de contaminare

Calea ascendent Calea limfatic Calea hematogen direct

10

Aprare

Agresivitate

Miciunea diureza Factori bactericizi Factori imunologici Integritatea aparatului urinar

Pili Endotoxin Rezistena la antibiotice

11

Examinarea urinii

Aspect macroscopic bandelet urinar (B.U.) Examen cito-bacteriologic urinar


Sediment urocultur

12

Aspect macroscopic
tulbure miros urt +/- hematurie fr claritate

i urinile clare pot fi infectate!

13

B.U.

test de detecie rapid bandelete

Multistix, Uritest 2

14

B.U.

BU depisteaz

leucocituria (activitatea esterazic a leucocitelor) bacteriuria (detectarea nitriilor) hematurie pH densitate

15

B.U.

Rezultate fals negative dac


Inocul bacterian redus Germeni fr nitrit-reductaz Urina a stat < 4 h n vezic Urin prea diluat Diabetici, anergici

Nu au leucociturie

16

E.C.B.U.

Recoltarea urinii

Condiii de asepsie cateterism suprapubian

Teoretic ideal

brbat

toaleta glandului

Betadin, apoi ser fiziologic

jetul urinar mijlociu

17

E.C.B.U.

femeie

toaleta perineului jetul mijlociu obeze - sondaj vezical

copii

colectoare sterile perineale

18

E.C.B.U.

recoltarea trebuie fcut


fie la laborator, fie s ajung ct mai repede la laborator, la 4C

19

E.C.B.U.

Celularitate

leucociturie
/mm3 sau /ml sau /cmp = peste 10/mm3 sau 10.000/ml expresia microscopic a piuriei

= reacie celular la infecia arborelui urinar

20

E.C.B.U.

bacteriuria cantitativ
nesemnificativ <1.000/ml <103 incert 1.000-100.000/ml 103-105

semnificativ >100.000 /ml >105

21

E.C.B.U.

urocultura
identificarea germenului antibiograma

22

E.C.B.U.

infecia urinar
1.
2.

leucociturie bacteriurie semnificativ

23

Infecia urinar joas


Cistita acut bacterian

Cistita acut

rspunsul inflamator la aderena bacteriilor la suprafaa mucoasei vezicale

25

Generaliti

foarte frecvent 50% dintre femeile adulte Cistite acute


necomplicate (simple) complicate

26

Cistita acut simpl

femeie 15-65 ani

aparat urinar inferior sntos evoluie de mai puin de 72 ore fr sond, obstrucie urinar, probleme neurologice

fr APP urologice (litiaz, tumori...) fr diabet fr imunosupresie fr sarcin


27

Cistita acut complicat

femeie peste 65 ani gravid brbat uropatie malformativ uropatie obstructiv diabet imunodeprimat

IRC corticoterapie postoperator


28

Epidemiologie

mai frecvent la femeie

sex-ratio 30/1

la copii = de cutat o patologie malformativ

29

Factori favorizani

contactul sexual tulburri ale tranzitului intestinal consum insuficient de lichide contraceptive orale infecii ginecologice igiena perineal +++ sau --menopauza perioada perimenstrual sarcina

diabetul zaharat imunosupresia decubitul dorsal prelungit obstacol subvezical prolaps genital corp strin uretral sau vezical

30

Fiziopatologie

calea ascendent

rezervorul pentru germeni este digestiv

31

Bacteriologie

enterobacteriacee
90% Escherichia coli: 80%

32

Diagnostic

Diagnostic clinic
polakiurie arsuri micionale urini tulburi

urgen micional senzaie de durere hipogastric uneori hematurie

33

Diagnostic

Semne negative

febra! (T>38C) dureri lombare

34

Diagnostic

Examen clinic
sensibilitate hipogastric regiuni lombare indolore

35

Diagnostic bacteriologic

BU
leucociturie nitrii

36

Diagnostic bacteriologic

ECBU nu sistematic

citologie

leucociturie peste 10/mm3 (10.000/ml) hematii

urocultura

bactriurie >105 /ml

37

Examinri complementare

cistita simpl

doar BU sau ex. sedimentului urinar

38

Examinri complementare

cistita simpl

doar BU sau ex. sedimentului urinar

cistita simpl recidivant


ECBU sistematic ecografie reno-vezical

reziduu vezical postmicional

altele
cistoscopie CT/UIV

39

Cistita acut

40

Diagnostic diferenial
1.

2.

tumori vezicale sau CIS tumori sau inflamaii de vecintate


colit anexit

3.
4.

litiaz ureteral joas sau vezical cistalgia cu urini clare"

41

Evoluie natural

vindecare spontan (30-40%) complicare

PNA

42

Tratament

Antibioterapie

Simptomatice
antialgice AINS

43

Cistita acut simpl

antibioterapie monodoz (priz unic)


1. 2.

Fosfomicin-trometamol (Monural) Nitrofurantoin

3.

fluoroquinolone

44

Cistita acut simpl

antibioterapie 3 zile

norfloxacin (Nolicin 2x400 mg/zi) amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin 2x1g/zi) trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim, Biseptol) nitrofurantoin (Furadantine) fluoroquinolone

ciprofloxacin (Ciflox 2x500 mg/zi) ofloxacin (Ofloxin 2x200 mg/zi) levofloxacin (Tavanic 1x500 mg/zi)

cefixim (Oroken)

45

Cistita acut complicat

aceleai antibiotice 7-10 zile! ECBU de control

46

Cistita acut recidivant

fiecare episod e tipic, ngrijoreaz frecvena recidivelor >= 4 pe an tratament imediat identic examene complementare
ecografie UIV/CT cistoscopie

47

Cistita acut recidivant

tratament de prevenire a recidivelor

tratament igieno-dietetic 1. buturi abundente (2 l/zi) 2. miciuni regulate (din 3 n 3 ore) 3. toaleta dinspre anterior spre posterior

48

Cistita acut recidivant

tratament de prevenire a recidivelor


4. corectarea tulburrilor digestive (constipaie) 5. fr toalet intim prea frecvent sau prea agresiv (1/zi, fr irigatoare...) 6. miciune postcoital 7. alt tip de contracepie

nu oral, nu geluri intime spermicide

49

Cistita acut recidivant


tratament de prevenire a recidivelor foarte frecvente
norfloxacin: cp seara (200mg) biseptol: 1 cp seara nitrofurantoin: 1 cp/zi

cpuni, afine

50

Situaii particulare

cistit radic

cistit interstiial

51

ITU la femeia gravid

ITU la femeia gravid

complicaia cea mai frecvent forme


bacteriurie asimptomatic cistita acut pielonefrita acut

53

Bacteriologie

aceiai germeni

54

Tratament
aminopeniciline

cefalosporine

orale de generaia 1 i 3

55

Antibioticele i sarcina

Permise

nitrofurantoin (Amoxicilin, Clamoxyl)

aminopeniciline amoxicilin

+ acid clavulanic (Augmentin) cefalosporine de generaia 3 (Claforan,


Fortum, Rocephine, Oroken)
carbapenemi

(Tienam)

56

Antibioticele i sarcina

cu precauii
carboxipeniciline (Ticarcilin = Ticarpen) co-ticarciclav (Ticarcilin+Ac.Clavulanique, Claventin)

ureidopeniciline (Mezlocilline=Baypen, Pipracilline=Piprilline)

57

Antibioticele i sarcina

de evitat

aminozide (Gentamicin=Gentalline,
Amikacin=Amiklin, Pierami, Netilmicin=Ntromicine)

58

Antibioticele i sarcina

contraindicate
tetracicline (Doxiciclin, Vibramicin) sulfametoxazol+trimetoprime (Bactrim, Biseptol) quinolones de prima generaie (Flumequine=Apurone,

Ac.Nalidixique=Negram Fort, Ac.Pipemidique=Pipram, Ac.Oxolinique=Urotrate)

fluoroquinolones (Pefloxacine=Peflacine,
Ciprofloxacine=Ciflox, Ofloxacine=Oflocet, Norfloxacine=Noroxine)

59

Infeciile urinare nalte


- Pielonefrita acut -

Definiie

PNA = inflamaia de etiologie bacterian a epiteliului urinar pielo-caliceal i a parenchimului renal

61

Generaliti

Clasificare
PNA necomplicat PNA complicat

62

PNA simpl

femeie 15-65 ani

aparat urinar inferior sntos evoluie de mai puin de 72 ore fr sond, obstrucie urinar, probleme neurologice

fr APP urologice (litiaz, tumori...) fr diabet fr imunosupresie fr sarcin


63

PNA complicat

cel puin unul dintre urmtoarele:


obstacol urinar = PNAO teren


brbat femeie peste 65 ani copil femeie gravid anomalie anatomic IRC transplantat rinichi polichistic

antecedente

manevre urologice recente


64

PNA Obstructiv

cutare sistematic urgen chirurgical


risc de septicemie, oc septic

65

Fiziopatologie

66

Fiziopatologie

infectare pe cale ascendent microabcese

67

Diagnostic

Tablou clinic

febr > 38,5C, frisoane lombalgie piurie


astenie, cefalee, malez dureri abdominale simptome de debut cistit

68

Diagnostic

BU +

leucociturie, nitriturie

ECBU sistematic ECBU - nu exclude PNA

PNAO!

69

Examene complementare

hemocultur hemogram sindrom inflamator creatininemie, ionogram seric

70

Diagnosticul PNA

71

Examene complementare

Examene imagistice
scop: excluderea PNAO ecografie

dilataie de ci urinare

72

Examene complementare

Examene radiologice

CT
hipoperfuzie-segmentar cu imageini hipodense (60-80 UH) triunghiulare indicaii: dilataie eco sau febr persistent

73

CT

74

Pielonefrite acute atipice

PNA fr febr

dup automedicaie sau


PNA survenind la

diabetic imunodeprimat vrstnic

PNA indolor

diabetic (neuropatie) transplantai (deconectare nervoas)

75

Complicaii

Pielonefrita cronic
cicatrice corticale atrofice risc de IRC, HTA

Abces renal Flegmon peri-nefretic Pionefroz oc septic

76

Tratament

PNA simpl
ambulator antibioterapie

Bactericide,

bun difuziune tisular, eliminare renal, biodisponibilitate ridicat


fluoroquinolone p.o. cefalosporine de generaia 3 i.v. apoi p.o.

amoxicilin +/- acid clavulanic

monoterapie antibiogram

10-15 zile
ECBU

de control

77

Tratament

PNA complicat
spitalizare Antibioterapie asociat

fluoroquinolone (Oflocet, Ciflox, Tavanic) aminoside (gentamicin, amikacin) cefalosporine generaia 3 (Rocephine, Fortum, Claforan) iv apyrexie po

Pn la 3 sptmni

78

Tratament

PNA Obstructiv

79

PNA Obstructiv

Tratament

URGEN medico-chirurgical: drenaj urinar

Stent ureteral JJ

nefrostomie

80

PNA femeia gravid

riscuri
1-2% dintre gravide au bacteriurie asimptomatic 20-40% dintre cele de mai sus fac PNA

dreapta (compresiune ureteral) cefalosporine generaia 3 3 sptmni

81

Infecii renale cu tratament chirurgical

Abces renal
= supuraia parenchimului renal consecutiv
Unei infecii pe cale hematogen (stafilococ), Unei infecii pe cale ascendent (pielonefrit) (E coli)

83

Abces renal

Clinic
febr crescut persistent Durere lombar nefromegalie alterarea strii generale

84

Abces renal

85

Abces renal

Ex. complementare

biologice ECBU (urocultura steril) ecografie CT

evoluie

favorabil flegmon perinefretic


86

Flegmon perinefretic

puroi n exteriorul capsulei renale mpstare dureroas lombar ecografie i CT

87

Pionefroza

distrucia purulent a parenchimului renal nefrectomie

88

Tratament

antibioterapie chirurgie

drenaj
percutanat chirurgical

nefrectomie

89