Etiologia urgenelor medicale

Terenul pacientului Interaciunile ntre substana anestezic, vasoconstrictor i medicaia pacientului Farmacologia substanei anestezice

Inervaia vegetativ parasimpatic a regiunii oromaxilo-faciale (nervul vag, pachetul vasculo -nervos latero - cervical, ganglionii Meckel i Arnold i glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune) favorizeaz accidente generale cu aspect de criz vagal. Vascularizaia bogat reprezentat de vase mici i mijlocii determina rezorbia anestezicului i trecerea acestuia rapid n circulaie

Urgena n stomatologie (CAVAILLON i GIRARD)

Survine ca o stare patologic imprevizibil, neateptat n manifestri i durat, susceptibil n unele cazuri s compromit prognosticul funcional i vital al pacientului.

 Urgena n cabinetul stomatologic reclam o maxim

operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai direct i mai scurt de rezolvare. Pentru prevenirea ei, sunt necesare att cunotine teoretice, ct i practice.

Clasificarea urgenei

Momentul apariiei accidentului Intensitatea debutului clinic Simptomatologia Evoluia accidentului Substana anestezic folosit

Prevenirea urgenei medicale

Anamnez medical complet i competent, prin examen clinic minuios i corect Recomandarea investigaiilor biologice generale, coroborate cu starea clinic i cu consultaia interdisciplinar acolo unde este cazul Terapia cea mai sigur, direct i n timpul cel mai scurt posibil

Tratamentul urgenei medicale

Succesul terapiei depinde de: Recunoaterea rapid i corect a situaiei de urgen Primele msuri de reanimare aplicate

Accidente generale
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Angina pectoral Hipertensiunea arterial Criza de hipotensiune arterial Coma hiper i hipoglicemic Accidentele alergice Criza de astm bronic Convulsiile

1. Angina pectoral
Cauz: spasm temporar al arterelor coronare ce determin reducerea debitului sanguin ctre miocard

Emoie Durere la anestezie i n timpul interveniei terapeutice

Angina pectoral (criza de angor pectoris)

Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariie brusc, ca o ghear ; dureaz 10-15min. Iradiere n braul stng, hemimandibula stng Durerea se nsoete de lips de aer i palpitaii Dac se prelungete peste 20min. diagnosticul se modific n infarct miocardic

Atitudinea de urgen n cabinetul stomatologic:

Oprirea interveniei chirurgicale Se aeaz pacientul n poziie semieznd cu picioarele paralele la orizontal pat pentru inim"

Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe masc sau canul nazal Linitirea pacientului (psihoterapie)
Monitorizarea tensiunii arteriale i a pulsului Administrarea de Nitroglicerin sublingual o tablet(0,5 mg) sau spray Nitromint

Nitroglicerina (0,5mg) se va administra doar dac tensiunea arterial sistolic este mai mare de 100 mm Hg

Se administreaz o capsul sau 2 pufuri apoi se ateapt 5 minute se administreaz pn la 1-1,5mg dac TA=100mmHg

Aspirin 100-250 mg (o tablet de uz cardiologie sau tablet obinuit) - mestecat sau lsat s se topeasc sublingual
Administrarea de aspirin este contraindicat la pacienii care au antecedente de hemoragie digestiv superioar sau de ulcer gastric sau duodenal.

dac evoluia nu se amelioreaz se instaleaz: - anxietatea - lipsa de aer - tegumente teroase, cianotice - dispnee - TA= 80/60mmHg

perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer Oxigenoterapie pe masc Analgetice: metamizol, algocalmin, ketorol,tramadol Se anun salvarea - pn la sosirea Ambulanei vor fi monitorizate funciile vitale (respiraie, puls, tensiune arterial)

2. Maladia hipertensiv
TA normal = 120-80mmHg

Cauzele crizei de HTA -teama - stresul - manoperele dureroase - aciunea substanei anestezice cu vasoconstrictor

Urgene ce apar dup o criz de HTA

Hemoragie cerebromeningial Edem cerebral Edem pulmonar acut

Simptomele crizei de HTA

Creterea brusc a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolic depind 14O mm Hg Cefalee intens Stare de agitaie Somnolen, obnubilare Senzaie de grea, vom Tulburri de vedere

Tratamentul crizei de hipertensiune arterial

Msuri generale: ntreruperea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziia pacientului pe jumtate ridicat i cu picioarele mai jos dect corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale i a pulsul

Terapia medicamentoas: (Adalat) capsule 10 mg sublingual, repetat dup 15 minute, 20 mg sublingual Nitroglicerin sublingual sau Nitromint spray 1-4 jeturi pe inspir Furosemid 20mg/ 2ml 1 fiol intravenos lent Indapamid (Tertensif) 2,5mg/tablet Se anun salvarea
Nifedipin

3. Insuficiena hipoton acut (hipotensiunea acut)

Scderea brusc a tensiunii arteriale n poziie ortostatic Reducerea acut a volumului sanguin prin insuficien vascular Ischemie cerebral

Modificrile sistemului circulator prin hipotensiune acut determin: a) sincopa i b) ocul.

a. Sincopa

ntrerupere de foarte scurt durat a unei funcii vitale (contien, respiraie, circulaie) cu revenire spontan. Cauze: fric, teama de durere, lips de oxigen, cldur

Examenul clinic

Presincopal : - paloare facial - grea - cscat - hiperventilaie - tahicardie urmat de hipotensiune Sincopal: - pierderea brusc a strii de contiin - ventilaie neregulat - hipotensiune i bradicardie

Recomandri pentru pacienii care declar episoade de sincope vagale n antecedente:

Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) nainte cu 30 de

minute de nceperea tratamentului

Analgezie bun Atmosfer relaxant

Tratament de urgen
mbuntirea irigrii i oxigenrii creierului prin:

Aezare n poziie orizontal cu capul mai jos dect corpul cu 15-20 Aezarea capului n poziie de siguran (rotat lateral) Controlul libertii cilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activ Activarea respiraiei i circulaiei prin stimulare fizic Dup revenirea strii de contien, pacientul nu trebuie ridicat att timp ct mai resimte ameeal deoarece sincopa va reaprea

Instalarea unei linii venoase:

Soluii perfuzabile cu Ser fiziologic, soluie Ringer Medicamente de susinere a circulaiei ( efedrin, cortizon

4. Terenul diabetic
Diabetul zaharat este cea mai cunoscut i mai rspndit boal metabolic, afectnd pn la 5% din populaia general n rile dezvoltate.
Ungureanu i Covic ,1993

Reguli generale pentru pacientul diabetic

Premedicaie oral (barbiturice, benzodiazepine), cu o or naintea interveniei Profilaxie cu antibiotice nceput cu minim patru ore naintea tratamentului chirurgical (Amoxicilin 500mg, una la 6 ore 3 zile) Anestezie loco-regional de calitate cu xilin 12% fr adrenalin Nu se intervine avnd ca reper doar nivelul glicemiei

Diabetul zaharat

edinele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenele cu regimul alimentar

Zahrul i soluia perfuzabil de Glucoza 5-10% vor fi la ndemn pentru a putea fi administrate prompt n cazul apariiei semnelor de hipoglicemie

COMA DIABETIC (coma hiperglicemic)

Semnele prodromale:

Sete i uscciunea gurii Vrsturi Dureri n epigastru

Coma hiperglicemic se caracterizeaz prin :

Halen acetonic Respiraie acidotic (Kusmaul- profund, fr pauze) Tegumente i mucoase uscate Hipotensiune arterial Midriaz Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

Tratament de urgen

Perfuzii intravenoase cu soluii izotone de NaCl 9 /1000 i Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml n primele 2 ore) Administrare de Insulin (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat) Transportul imediat al pacientului la spital

COMA HIPOGLICEMIC

Scderea rapid a valorii glicemiei sub valoarea de 40 mg/100 ml snge

Cauzele inducerii comei hipoglicemice

Doza inadecvat de insulin (crescut)

Renunarea la un prnz
Efortul fizic prelungit i exagerat Stress-ul, angoasa, infeciile locale

Simptomatologia accidentului hipoglicemic

Confuzie mental , diminuarea capacitii de a se exprima prin vorbire Senzaie acut de foame i grea Tahicardie, hipotensiune arterial Pierderea strii de contiin

Tratament de urgern

Se ntrerupe anestezia sau intervenia Se administreaz glucoz, zahr per os Dac simptomele se agraveaz se instaleaz o linie venoas i se administreaz glucoz 10% i se solicit serviciu spitalizat

5. Terenul alergic

Reaciile alergice la anestezicul loco-regional (Xilin, Novocain) Reaciile alergice la Penicilin, Algocalmin, Iodoform etc.

Urticarie Edemul Quincke ocul anafilactic

Conduit

Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaie cu antihistaminic derivat de Prometazin (Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau n perfuzie continu cu ser fiziologic, cu o or interveniei stomatologice

Anestezie general de elecie la cei cu antecedente alergice

Din aceste motive preferm anestezice mai puin alergogene: Mepivacaina, Marcaina, Articaina

Edemul Quincke

Debut brusc Edem al feei Cianoz Urticarie a extremitii cefalice Dispnee de inspir cu stridor Senzaie de corp strin n zona laringian Tiraj Cornaj

Tratament

Se oprete imediat dac e posibil administrarea medicamentelor alergogene Adrenalin 1%o intravenos sau subcutanat. Corticosteroizi pe cale intravenoas: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg Tavegyl 1-2 fiole intravenos; Oxigenoterapie sub presiune

n cazurile grave - gestul salvator

Puncie cricotiroidian Cricotirotomie

 ocul anafilactic

cea mai dramatic manifestare sistemic a reaciei alergice imediate de tip I

ocul anafilactic

oc (tahicardie, prbuirea tensiunii arteriale) Dispnee sever Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parial a contienei

Stopul cardio-respirator

Stop cardio-circulator Stop respirator Pierderea contienei

Conduita de urgen

ntreruperea tratamentului ndeprtarea alergenului suspectat (dac este posibil) Aezarea pacientului n clinostatism cu picioarele ridicate deasupra nivelului capului Curirea gurii i a faringelui de snge, comprese, resturi dentare, materiale de amprent, proteze mobile i orice alte corpuri care pot fi aspirate Aezarea capului pacientului n poziie de siguran" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice i administrarea de soluie de ser fiziologic sau Ringer n jet

Dac presiunea arterial maxim este mai mic de 7080 mm Hg se administreaz Adrenalin 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan -se dilueaz 1 mg de Adrenalin (1 fiol de 1 ml) n 10 ml ser fiziologic i se injecteaz cte 3 ml Administrarea se poate repeta la 5 minute dac nu s-a obinut o presiune arterial maxim > 80 mm Hg Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous

Miofilinul-1 fiol de 240 mg pe cale intravenoas, este un bun relaxant al musculaturii bronice, favoriznd reluarea unei respiraii spontane. n insuficiena respiratorie sever prin edem Quincke, se recomand puncia intercricotiroidian Dac survine stopul cardio-respirator se ncep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.

Poziia decubitus dorsal pentru resuscitare cardio-respiratorie

6.CRIZA DE EPILEPSIE

Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronal anormal, ce apare n crize paroxistice , de durat limitat i intermitent,cu revenire spontan la normal Crize mici ("petit mal") - absene de scurt durat Crize mari ("grand mal") - epilepsia major

Factorii declanatori n cabinetul de medicin dentar

Anxietatea Infecii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaiei antiepileptice Supradoz de anestezice locale

Criza de "grand mal"

Faza preconvulsiv se caracterizeaz prin : eventual aur cu halucinaii optice i auditive anxietate i nelinite transpiraii Faza convulsiv: pierderea brusc a contienei ipt iniial cdere brusc n fa convulsii tonico-clonice globii oculari ntori ctre n sus, divergent, pupilele mari, cu reactivitate redus oprirea temporar a respiraiei cianoz

Automucarea limbii, spume la gur, relexare sfincterian, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.

Faza postconvulsiv: confuzie stare crepuscular sau somn profund amnezie retrograd modificri EEG caracteristice

n status epilepticus :

Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante Respiraia devine stertoroas Febra crete peste 40 Pulsul se accelereaz Limba devine uscat Reflexele sunt abolite, bolnavul intr n com i poate muri prin insuficien cardiac acut sau apnee prea ndelungat n timpul accesului

Tratamentul profilactic

Anamnez corect Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie s se precizeze frecvena crizelor, condiiile precipitante, data ultimei crize Se recomand pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corect a medicaiei antiepileptice

Premedicaie:
Fenobarbital Diazepam pe cale oral sau parenteral Anestezie general pe cale intravenoas cu barbiturice (de elecie)

Tratamentul de urgen

ntreruperea tratamentului Aezarea pacientului n clinostatism Curirea cavitii orale Desfacerea oricror accesorii vestimentare strmte n convulsiile tonico-clonice, introducerea ntre arcadele dentare a unei pene de cauciuc Dac convulsiile dureaz mai mult de 15-20 de secunde, se va administra intravenos fracionat: Diazepam (15-20 mg n bolusuri de 2,5 mg) sau Midazolam (510 mg n bolusuri de 1 mg) pn la oprirea convulsiilor Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular n cazul apariiei apneei, pacientul va fi asistat respirator.

7.Urgena respiratorie
Criza de astm bronic

Astm bronic extrinsec: apare ca rezultat al contactului cu alergeni externi( polen, praf, alimente)

Astm bronic intrinsec este produs de

factori non-alergici( infecii respiratorii, fumat)

Criza de astm bronic

Insuficien respiratorie acut de tip obstructiv prin broniolo-stenoz

Spasm + hipersecreie + edem

Criza de astm bronic

Crize repetitive de dispnee uiertoare (wheezing) Provocat de emoie, fric, conservanii din familia sulfiilor, tratamente prelungite, acidul acetilsalicilic Reversibil n mod spontan sau dup aplicarea unui tratament

Tratament de urgen

Se suprim sau se nltur agentul declanator Epinefrin 0,2-0,4mg pe cale subcutanat Miofilin 1 fiol 240 mg - lent intravenos Corticosteroizi pe cale intravenoas: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg Becloforte (aerosol) 1-2 jeturi de spray

8.Accidentul vascular cerebral

Determinat de modificarea fluxului sanguin cerebral a)Embolie cerebral:- cefalee - convulsii

Tratament
ntreruperea manoperelor terapeutice Oxigenoterapie Monitorizarea semnelor vitale Instalarea unei linii venoase cu tratament antiedematos ( hidrocortizon 200mg sau dexametazon 8-16mg, n perfuzie cu glucoz 10%)

 b) Hemoragie cerebral: - cefalee sever - greuri - pupil midriatic - hipotonia muchiului obrazului - respiraie stertoroas - hipotermie

 Aspiraia secreiilor superioare i oxigenoterapie Masaj cardiac Tratamentul HTA(furosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10mg IV lent n perfuzie) Monitorizarea funciilor vitale i solicitarea serviciului de urgen.

TRUSA DE URGEN

1.Durerea
Folosirea acelor cu asperiti sau bizou teit Utilizarea soluiilor anestezice prea reci sau prea calde Folosirea soluiilor anestezice cu urme de alcool sau de substane antiseptice

a)neparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase

Frecvent n cazul anesteziilor tronculare periferice intracanaliculare perinervoase Bolnavul acuz o durere fulgurant localizat sau iradiant Durerea este de scurt durat i dispare odat cu instalarea anesteziei Anestezia dureaz 5-6 ore

b)Distensia brusc sau dilacerarea esuturilor

Injectarea sub presiune sau introducerea unei cantiti excesive de anestezic Frecvent n zone cu esut inextensibil ( bolta palatin, gingivo-mucoasa alveolar)

c) Soluiile anestezice
Datorate ph-lui, urmelor de alcool sau amestecrii cu soluiile antiseptice Normal pH-ul este n jur de 5 pentru soluiile far vasoconstrictor i de 3-3,5 pentru cele cu vasoconstrictor

d) Anestezia n esuturi inflamate

n esuturile inflamate exist edem inflamator, iar anestezia mrete gradul de distensie al esuturilor

2. Leziuni vasculare
Hematomul obrazului apare prin neparea plexului pterigoidian, al arterei alveolare postero-superioare, arterei maxilare interne. Hematomul dup anestezia la Spix -

3. Pareza de facial
Dup puncii anestezice la spina Spix efectuate prea profund (2,5-3 cm)

4.Tulburri oculare
Prin infiltraia accidental a nervului optic i oculomotor: - oftalmoplegie - exoftalmie - diplopie - pierderea temporar a vederii neparea esuturilor periorbitare: - hemoragii i hematoame intraorbitare - echimoze palpebrale - chemozis conjunctivo-bulbar

a) Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei

Descuamarea mucoaseai Aplicarea ndelungat pe mucoase a anestezicului topic Sensibilitate crescut la anestezicele topice Ulceratiile Stomatita aftoas recidivant( proces autoimun) Herpesul simplex

b) Necroza ale mucoasei

Frecvente dup anesteziile n mucoasa fix a bolii palatine prin folosirea soluiilor cu vasoconstrictor Tratament Detaarea zonelor necrozate Mee iodoformate Analgetice i antiinflamatorii

c) Supuraii postanestezice
Asepsie incorect Contaminarea acului nainte de puncia anestezic Pot s apar supuraii n spaiile pterigomandibular, pterigomaxilar, planeul bucal, regiunea genian

d) Trismusul
Puncia anestezic Hemoragie Cantiti mari de anestezic Puncie septic Ischemie prelungit

e) Parestezii persistente
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase Hemoragia n jurul tecii nervoase

f) Alveolita postextracional
Vasoconstrictorul din soluia anestezic Ischemia prelungit a esuturilor locale ( os alveolar, fibromucoas gingival)