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Inmunizaciones

Dr. Enrique Pontes Gonzlez

Aspectos Inmunolgicos
Manipulacin de la Respuesta inmunitaria Las enfermedades infecciosas son la principal causa de defunciones y morbilidad en todo el mundo. Las dos contribuciones ms importantes a la Salud Pblica en los ltimos 100 aos, han sido la mejora de las condiciones Sanitarias y la Vacunacin. La inmunologa moderna creci a partir del xito de las vacunas desarrolladas por Jenner y Paster, contra la Viruela y el Clera aviar respectivamente, y su mayor triunfo ha sido erradicar la Viruela de acuerdo con la OMS en 1980. En la actualidad se lleva una campaa mundial para la erradicacin de la Poliomielitis, recordemos que en Mxico el ltimo caso de esta enfermedad fue reportado en 1996.

Aspectos Inmunolgicos
La inmunidad especfica a un agente infeccioso, puede lograrse de diversas maneras: 1. Una estrategia inicial fue producir de forma deliberada una enfermedad leve con el agente patgeno no modificado se llamo Variolizacin, ya que se aplic para tratar de inmunizar contra la Viruela, recordemos el caso del Dr. Balmis. 2. Jenner observo que la infeccin de un virus anlogo de la viruela bovina, tambin otorgaba inmunidad con la viruela, sin el riesgo de una enfermedad importante en sus manifestaciones clnicas y a esto se le denomino Vacunacin.

Aspectos Inmunolgicos
Esto estableci los principios generales de la vacunacin segura y eficaz en el desarrollo de las vacunas a principios del siglo XX, seguida de dos vas empricas: 1. La bsqueda de microorganismos Atenuados. 2. La utilizacin de microorganismos Muertos.

Aspectos Inmunolgicos

Aspectos Inmunolgicos
An existen muchas enfermedades en las que no se ha desarrollado vacunas eficaces, por otro lado algunas enfermedades como el sarampin, la vacuna requiere de condiciones especficas en su aplicacin que no todos los pases pueden aplicar.

Por tanto, la creacin de vacunas sigue siendo una meta importante, el desarrollo en el conocimiento de la respuesta inmune, la comprensin ms detallada de la patogenia microbiana a nivel molecular y la regulacin de la respuesta inmune del hospedador son tomados en cuenta para desarrollar nuevas vacunas.

Aspectos Inmunolgicos

Aspectos Inmunolgicos
Requisitos para una vacuna eficaz Los principales requerimientos para una vacuna satisfactoria dependen de las caractersticas del microorganismo infeccioso: En el caso de los microorganismos extracelulares, el Anticuerpo, proporciona el mecanismo de adaptacin ms importante de la defensa del hospedador. En el caso de los microorganismos intracelulares, se requiere de una respuesta eficaz de las clulas T CD8. La vacuna ideal tambin debe de proporcional defensas al hospedador en el sitio de entrada natural del microorganismo infeccioso; por lo tanto la estimulacin de la inmunidad de las mucosas es una meta importante.

Aspectos Inmunolgicos
Caractersticas de Vacunas Eficaces

Seguridad

La vacuna por s mismo no produce enfermedad ni muerte. La vacuna debe proteger contra la enfermedad cuando el individuo sea expuesto al microorganismo de forma natural. La proteccin contra la enfermedad debe persistir por varios aos o incluso durante toda la vida. Algunos microorganismos patgenos (como el virus de la polio) infectan algunas clulas que no pueden reemplazarse (como las neuronas). El anticuerpo neutralizante es esencial para prevenir la infeccin de esas clulas. Algunos microorganismos patgenos, sobre todo los intracelulares, son atacados de manera ms eficaz mediante respuestas mediadas por clulas Bajo costo por dosis Estabilidad biolgica Facilidad de administracin Escasos efectos secundarios Biodisponibilidad

Proteccin
Desarrollo de proteccin sostenida Induccin de anticuerpos neutralizantes

Induccin de clulas T protectoras

Consideraciones prcticas

Aspectos Inmunolgicos
Las respuestas inmunitarias a los agentes infecciosos por lo general involucran anticuerpos dirigidos a mltiples eptopos y solo algunos de estos confieren proteccin. Un programa de inmunizacin eficaz debe proporcionar inmunidad gregaria, o sea proteger a los miembros de una comunidad que no han recibido vacunacin, si los miembros de dicha comunidad en su mayora han recibido la inmunizacin correspondiente.

Aspectos Inmunolgicos
Desarrollo de vacunas eficaces que se perciben como seguras La historia de la vacunacin contra Bordetella Pertussis (tos ferina), constituye un buen ejemplo de los retos que representa desarrollar y difundir una vacuna eficaz. A principios del siglo XX la tos ferina mataba a casi el 0.5% de los nios de 0 a 5 aos de edad. Durante la dcada de los 30 un ensayo de aplicacin de una vacuna de bacterias muertas en las Islas Faroe dio las pruebas necesarias de su efecto protector contra la tosferina, por lo que se desarrollo la vacuna DPT, se agrego a estas clulas enteras muertas el toxoide de la difteria y el tetnico, esta se inicia su aplicacin a principios de la dcada de los 40 con lo que se declin la morbilidad y la mortalidad de la Difteria, Tosferina y Ttanos a menos de 200 casos por cada 100,000 habitantes.

Aspectos Inmunolgicos
En 1979 se presentaron 13,000 casos de Tos ferina, el estudio de la respuesta inmune natural a B Pertussis, demostr que la infeccin inducia la formacin de anticuerpos contra 4 componentes de la bacteria.
Toxina de la tos ferina. Hemaglutinina filamentosa. Pertactina. Antgenos Fmbricos.

Se observo que la inoculacin de estos cuatro antgenos purificados produca inmunidad a los ratones, posteriormente se aplic a los humanos y demostr su efectividad a esto se denomina vacunas no celulares (acelulares).

Aspectos Inmunolgicos
Desarrollo de vacunas conjugadas Si bien las vacunas no celulares son ms seguras que las de microorganismos enteros, una vacuna eficaz normalmente no puede elaborarse a partir de un componente aislado, se debe a la necesidad de estimular ms de un tipo de clula para activar la respuesta inmunitaria. Una consecuencia de este conocimiento ha sido el desarrollo de vacunas conjugadas.

Aspectos Inmunolgicos
El uso de adyuvantes es otro mtodo para intensificar la inmunogenicidad de las vacunas La mayora de las vacunas no celulares requieren de adyuvantes, que potencialicen su capacidad inmunognica de los antgenos, es el caso del toxoide tetnico que se aplica en el vehculo sales de aluminio, las cuales se unen de manera polivalente al toxoide mediante interacciones inicas y estimulas de manera selectiva las respuestas en la produccin de anticuerpos. La toxina de la Tos Ferina por si sola tambin acta como adyuvante y cuando se mezcla con la toxina del Ttanos y la Difteria, tambin acta como adyuvante de los otros toxoides y esta es la base de la vacuna DPT acelular que se administra actualmente dentro del primer ao de vida.

Aspectos Inmunolgicos
El uso de adyuvantes El descubrimiento de que el efecto de muchos adyuvantes son mediados por la activacin de los receptores tipo Toll en las clulas dendrticas secretando citocinas y expresando molculas coestimuladoras, las cuales, a su vez incitan la activacin y diferenciacin de clulas T especfica de antgeno. El segundo mecanismo de la estimulacin de clulas dendrticas mediante organismo invasores es indirecto y es generada por la liberacin de citocinas derivadas de la respuesta inflamatoria, los potenciadores engaan al sistema inmunitario para que responda como si se tratara de una infeccin activa, y as como diferentes agentes infecciosos estimulan diferentes tipo de respuesta inmunitaria, diversos adyuvantes pueden favorecer distintos tipos de respuestas inmunolgicas inflamatorias. Esto abre la puerta para el desarrollo de nuevos adyuvantes para el tratamiento de nuevas vacunas.

Aspectos Inmunolgicos
Las vacunas de virus vivos atenuados suelen ser ms potentes que las vacunas de virus muertos y pueden volverse ms seguras, con el empleo de tecnologa de DNA recombinante Las vacunas nde virus vivos atenuados por lo general son ms potentes, porque desencadenan un mayor nmero de mecanismos efectores pertinentes, entre ellos las clulas T CD8 citotxicas: los virus inactivados no pueden producir protenas en el citosol, de manera que los pptidos de los antgenos vricos no pueden ser presentados por las molculas MHC de clase I y por tanto estas vacunas no generan clulas T CD8 citotxicas. La vacuna de virus vivos atenuados se utilizara solo si ocurriese una pandemia, debido a que administrarla con antelacin introducira nuevos genes del virus gripal que podra recombinarse con los virus de influenza existentes.

Aspectos Inmunolgicos
Se pueden desarrollar vacunas de bacterias vivas atenuadas mediante seleccin de mutantes no patgenos o desactivados

La BCG actual, que sigue siendo la vacuna ms utilizada en el mundo se obtuvo de una cepa patgena de Mycobacterium bovis, obtenida en el laboratorio a principios del siglo XX. Desde entonces han evolucionado varias cepas genticamente diversas de BCG.

Aspectos Inmunolgicos
Los pptidos sintticos de antgenos protectores Pueden provocar inmunidad protectora Una nueva va para desarrollar vacunas es la identificacin de los eptopos del pptido de clula T que estimula la inmunidad protectora, depurarlos y administrarlos como vacuna.

Aspectos Inmunolgicos
La va de vacunacin es un factor Importante que determina el xito La mayora de las vacunas se administran por va intramuscular tiene las desventajas prcticas tales como: son dolorosas, costosas (porque requieren agujas, jeringas y una persona capacitada para aplicar inyecciones, no son muy aceptadas y la inmunizacin masiva es laboriosa), desde el punto de vista inmunolgico, tienen las desventajas: tal vez no sea la forma de estimular una respuesta inmunitaria apropiada en virtud de que no se asemeja a la va habitual de entrada de los grmenes patgenos que se trata de inmunizar.

Aspectos Inmunolgicos
La inmunidad protectora puede inducirse al inyectad DNA que Codifica antgenos microbianos y citocinas humanas en el musculo.

Cuando se inyecta por va intramuscular DNA que codifica un inmungeno vrico, se provoca el desarrollo de respuestas de anticuerpos y de clulas T citotxicas. Es segura y eficaz, no conlleva el riesgo de una infeccin activa.

Aspectos Inmunolgicos
La eficacia de una vacuna puede intensificarse al dirigirla al sitio de presentacin de antgenos.

Una de las formas de intensificar la eficacia de una vacuna es dirigirla de manera efectiva a las clulas presentadoras de antgeno, este es el mecanismo de accin ms importante de los adyuvantes de las vacunas

Esquema de Vacunacin

Vacunas
Vacuna BCG Enfermedad que previene Tuberculosis Epidemiologa En Mxico se detectan 20,000 casos anuales, la cual causa 6,000 muertes Distribucin mundial (300 millones infecta.) Dosis Edad Efectos Secundarios Crecimientos ganglionares Contraindicaciones RN menores de 2 Kg. de peso, Inmunodeficiencias, procesos anergizantes. Alrgico a las Levaduras Observaciones En algunos casos hay diseminacin y replicacin sangunea (antifmicos) A los no vacunados 12 aos (2 dosis) 4 meses despus Menores de un Al mes 0.05 ml. nacimiento Mayores de un mes 0.1 ml (Intradrmica) 0.5 ml IM (tres dosis) Al nacimiento 2 meses 6 meses 2 meses 4 meses 6 meses 18 meses

ANTI HEPATITIS B

Hepatitis B

Locales, fiebre. Se ha descrito S. Guillan Barre

PENTAVALENTE ACELULAR

Difteria, Tosferina, Ttanos, Poliomielitis, Hemofilus tipo B

Ultimo Caso 0.5 ml IM (4 Mxico agosto dosis) 1990, Difteria ltimo caso 1991, Tosferina incremento H. tiene variaciones regionales dem al anterior

Locales leves, fiebre, ataque al estado general

Hipersensibilidad a 2007 Merck cualquier componente retir lotes de de la frmula vacuna por contaminacin

DPT

Difteria, Tosferina, Ttanos

Refuerzo 0.5 ml 4 aos IM dosis nica

Locales, fiebre y ataque al estado general, Crisis Convulsivas


EXTREMADAMENTE

Reaccin anafilctica inmediata, Encefalopata RARO

Se reportaron casos 2 de encefalopata en UK y en Japn 2 muertes

Vacunas
Vacuna ROTAVIRUS Enfermedad que previene Epidemiologa Dosis 1 ml VO ( dos dosis) Edad 2 meses 4 meses Efectos Secundarios Irritabilidad, Fiebre, leo, Invaginacin intestinal, GEPI Contraindicaciones Malformacin gastrointestinal, gastroenteritis activa, hipersensibilidad a los componentes Observaciones Se sobre diagnostica la etiologa de enfermedad frecuentement e Gastroenteriti Se reporta s causada por como una RV enfermedad importante en Mxico, finales del invierno y principios del verano Infecciones Es responsable por del 30 a1 40% Neumococo de los casos de bacteremia oculta, con una mortalidad entre el 1.3 y 6.6%. es causa del 13 al 19% de los casos de meningitis bacteriana Virus de la El ao pasado Influenza (A1 HN1)

NEUMOCCCICA
CONJUGADA

HEPTAVALENTE

0.5 ml subcutnea o intramuscular (3 dosis)

2 meses 4 meses 1 ao

Son mnimos, se presenta eritema, dolor en el 50% de los vacunados.

No se recomienda durante el embarazo

Se recomienda su uso en mayores de 65 aos de edad. Puede administrarse en forma simultnea con otras vacunas

ANTI INFLUENZA

0.25 ml IM (2 dosis)

6 a 35 Local, Neumonitis meses 2 da Al mes

Hipersensibilidad al huevo y componentes

Revacunacin anual

Vacunas
Vacuna TRIPLE VIRAL S.R.P. Efectos Secundarios Sarampin: En Mxico son leves y en la Sarampin, en 1996 la D.G.E. SSA; 0.5 ml 1 ao mayora de los Rubeola, notific slo 2 casos Subcutne 6 aos casos presentan Parotiditis rubeola: frecuencia en a (2 dosis) entre 10 y 14 das los meses de despus de la primavera epidmicos aplicacin, fiebre cada 6 a 9 aos en 3.6% de los pandemias 10 a 30 casos, exantema aos. en 8% y Parotiditis: linfadenopata en distribucin universal 1.8%, con menos 5 a 15 aos invierno y frecuencia principios de la prpura y edema primavera parotdeo Ttanos y Difteria 0.5 ml A Reacciones intramusc partir locales, fiebre ular de los 12 aos Poliomielitis Ultimo Caso Mxico 3 gotas VO Adicio Gastroenteritis agosto 1990 nales leve Enfermedad que previene Epidemiologa Dosis Edad Contraindicaciones Observaciones

Embarazo, En Mxico, desde 1998 la Pacientes vacuna triple viral se inmunocomprometi autoriz en forma dos, hipersensibles rutinaria en todos los a la neomicina o al nios despus del ao de huevo y edad. gammaglobulina o transfusin posponer la vacunacin 3 meses

TD

Susceptibles a los Refuerzo componentes de la vacuna

SABIN

Reaccin anafilctica a la neomicina o estreptomicina

Adicional

Vacunas
Vacuna
VARICELA

Enfermedad que Epidemiologa previene Varicela Distribucin universal, evolucin generalmente benigna

HEPATITIS A

Hepatitis tipo A

Efectos Contraindicaciones Secundarios 0.5 ml 1a2 Fiebre y Enfermedad subcutnea aos, malestar, concomitante, De 1 a 2 aos Refuerzo exantema inmunocomprometidos, edad una sola a los 5-6 maculopapular embarazo, uso de dosis +2 (2 aos en gammaglobulina, dosis) con inmunocompro reaccin anafilctica. intervalo de6 metidos a 10 semanas. Endemicidad de IM (2 dosis) 1 ao y 6 es bien tolerada Riesgos mnimos enfermedad: 0.02 ml kg, meses de reacciones Alta, (30%) esta dosis la primera locales, fiebre y media, (10 25%) confiere malestar 10% Baja, (-l0%) proteccin de de los En Mxico 2 a 3 meses, vacunados seropositividad la de 0.06 ml del 87.5% en nios menores de kg de 5 meses 15 aos de edad, aprox. incremento paulatino hasta alcanzar el 97.3% en individuos de 40 aos

Dosis

Edad

Observaciones
No contemplada en el programa de vacunacin universal en Mxico

No contemplada en el programa de vacunacin universal en Mxico