Pleurezia purulenta netuberculoasa

Daniela Mihaila

Anatomia pleurala:
Seroasa pleurala tapeteaza plaminul, coastele si spatiile intercostale, diafragmul si organele mediastinale. In mod normal nu exista spatiu real intre pleura viscerala si pleura parietala, acesta fiind virtual. Spatiul virtual devine real in acumularile aeriene, sanguine, lichidiene septice si lichidiene aseptice-pleurezii benigne sau maligne. Pleureziile purulente pot fi netuberculoase, tuberculoase sau mixte.

Pleurezia purulenta - Empiem pleural

Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta din acumularea de puroi la nivelul cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot spatiul pleural-pleurezie purulenta generalizata sau ocupa o zona limitata din aceasta-empiemul localizat pleural.

Stadiile bolii
exudativa, fibropurulenta organizare. -In faza exudativa se acumuleaza puroiul. -Este urmata de stadiul fibrinopurulent in care se creeaza pungi de puroi -Faza de organizare- sclerozarea spatiului pleural poate conduce la incarcerarea plaminului.

Stadiul 1 exudativ
Inflamatia pleurala prin continuitate de la o infectie de vecinatate determina cresterea permeabilitatii pleurei si colectarea unei mici cantitati de lichid. In acest stadiu pleurezia este mica si tratabila doar prin toracenteza, contine neutrofile, nivel al Ph-ului si glucozei normale si este frecvent sterila.

Stadiul 2-fibrinopurulent
Este caracterizat de invazia microorganismelor in spatiul pleural, inflamatia progresiva si invazia semnificativa a polimorfonuclearelor. Cresterea depozitarii de fibrin determina de asemenea loculatia spatiului pleural. Inflamatia este caracterizata de diminuarea progresiva in fluidul pleural a glucozei si Ph-ului si cresterea proteinelor si a lactat dehidrogenazei-LH

Stadiul 3-de organizare

Se formeaza un strat pleural prin resorbtia fluidului si este asociat cu proliferarea fibroblastelor care poate determina incarcerarea parenchimului

Tipuri de pleurezii
Pleurezia parapneumonica necomplicata: este forma exudativa, predominant neutrofilica reflectind pasajul crescut al fluidului interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul poate fi tulbure sau chiar clar fara niciun organism la coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic adecvat al pneumoniei.

 Pleureziile parapneumonice complicate: Acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in spatiul pleural conducind la cresterea numarului de neutrofile, scaderea glicopleuriei, acidoza pleurala si cresterea dehidrogenazei lactice. Aceste pleurezii sunt sterile de obicei deoarece bacteria este curatata rapid di spatiul pleural. Fluidul este tulbure si este clasificata drept complicata deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

 Empiemul toracic: Acesta se dezvolta ca acumulare de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de laborator indica ca este necesar fluid pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem deoarece empiemul nu este observat dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat. Puroiul este vazut dupa toracenteza sau orice procedura de drenaj a spatiului pleural si este caracterizat drept gros, viscos si opac.

Factori de risc
virsta (copii si persoanele in virsta) debilitatea pneumonia care necesita spitalizare bolile comorbide cum este bronsiectazia, artrita reumatoida, alcoolismul, diabetul si boala de reflux gastroesofagian

Semne si simptome
Simptomele tipice cuprind tusea, febra, durerea toracica, transpiratiile si scurtarea respiratiilor. Hipocratismul digital poate fi prezent in cazurile de natura cronica. Se detecteaza la percutie reducerea zgomotelor pulmonare de partea afectata a toracelui.

Simptomatologia in empiemul aerob bacterian

-prezentarea clinica a pacientilor cu pneumonie bacteriana aeroba este similar cu cel al pneumoniei bacteriene -prezinta febra acuta cu durere toracica, productie de sputa si leucocitoza -pleurezia parapneumonica complicate este sugerata de prezenta unei febre peste 48 de ore de la initierea terapiei antibiotice.

Simptomatologia empiemului anaerobic

-pacientii prezinta boala subacuta -au simptome de peste 7 zile -aproximativ 60% dintre pacienti au scazut in greutate -anemia este de asemeni frecventa -cel mai multi pacienti au o igiena orala deficitara, sunt alcoolici sau au factori care ii predispun la aspiratie recurenta.

Examen fizic
Cei mai multi pacienti sunt febrile cu tahipnee si tahicardie, frecvent aparind toxici si indeplinind criteriile pentru sindromul de raspuns inflamator sistemic. Semnele de pleurezie cuprind: -scaderea sau absenta zgomotelor respiratorii -matitate la percutie -scaderea freamatului tactil -evidentierea tensiunii si a deplasarii traheale contralaterale posibile in pleureziile mari.

Diagnostic
Diagnosticul este confirmat prin toracocenteza, aspirarea de puroi franc sau fluid tulbure din spatiul pleural. Fluidul pleural prezinta tipic leucocitoza, organisme infectioase, lacticdehidrogenaza crescuta si pH-acid.

Bacteriologie
Streptococus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus milleri Klebsilla, Pseudomonas si Haemophilus sunt 3 dintre cele mai izolate organisme gram-negative aerobe Bacteroides si Peptostreptococus sunt 2 dintre cele mai izolate organisme anaerobe. Organismul cel mai izolat in empiemul toracic care complica operatiile anterioare este S.aureus

 Radiografia toracica de profil arata de obicei prezenta unei cantitati semnificative de lichid pleural. Daca nu se observa diafragmul pe intreaga sa lungime, unghiurile costofrenice posterioare sunt opace sau se observa un menisc lateral, se va obtine o radiografie bilaterala de decubitus. Se observa lichid pleural liber ca o umbra lineara densa intre peretele toracic si plamin. Daca distanta lichidului pleural masoara peste 10 mm fata de perete toracic este prezent fluid suficient pentru a efectua o toracenteza diagnostica.

 Echografia poate fi folosita pentru a localiza fluidul pentru toracenteza. Fluidul apare inchis sau negru la echografie. Se va masura grosimea lichidului. Puroiul este mai dens si are mai multe umbre. Uneori benzile fibrinoase potfi vazute plutind in lichid. Alte structuri precum diafragmul si parenchimul pulmonar pot aduce informatii asupra plasarii acului pentru toracenteza. Pleurezia loculata este dificil de localizat la examen fizic dar poate fi identificata echografic.

 Scanarea CT a toracelui cu contrat delineaza suprafata pleurala si loculatiile fluidului. Ajuta la detectarea anomaliilor cailor respiratorii si ale parenchimului cum este obstructia endobronsica sau prezenta de abcese pulmonare. Empiemul tipic este lenticular. Se pot demonstra pleureziile atipice de-a lungul mediastinului, pleura ingrosata, loculatiile in scizuri, septari sau bulele de gaz. Bulele de gaz in spatiul pleural sugereaza un empiem in contextul clinic adecvat

DDX
abces pulmonar gigant, chist aerian supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar excavat, supuratii pulmonare difuze, mezotelioame difuze, hernii si eventratii diafragmatice, tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, chist hidatic, hemotorax, chilotorax, hidaticotorax.

Tratament
Tratamentul definitiv pentru pleurezia purulenta necesita drenajul fluidului pleural infectat. Se va insera un tub toracic prin ghidaj echografic. Antibioticele intravenoase sunt importante. Poate fi necesare debridarea chirurgicala a spatiului pleural prin tehnici toracoscopice, dar daca boala este cronica poate fi necesara o toracotomie limitata pentru a drena complet lichidul si a inlatura exudatul purulent de pe plamin si peretele toracic

 Ocazional o toracotomie totala, decorticare si pleurectomie sunt necesare. Rar unele portiuni din plamin necesita rezectie. Tuburile toracice au tendinta de a se infunda. Pentru a combate aceasta problema se plaseaza tuburi largi cu gauri sau mai multe tuburi. Blocarea tuburilor poate conduce la acumularea de puroi si agravarea tabloului clinic, insuficienta de organ si chiar deces.

Instrumente de tratament
Antibioticoterapia Drenajul terapeutic Fibrinoliza pleurala Toracotomia Vats chirurgia video-asistata toracoscopica Drenajul prin toracotomie Rezectia de coasta si drenajul deschis al spatiului pleural