PATOLOGIA DEL RION

PATOLOGIA II SEXTA UNIDAD

ESTRUCTURA NORMAL DEL GLOMERULO

Estructura vascular (penacho de capilares agrupados en lbulos derivados de la arteriola aferente)
Drenan en la arteriola eferente

ESTRUCTURA NORMAL DEL GLOMERULO

Cada lbulo est adherido parcialmente a una estructura de soporte (el mesangio) El glomrulo est rodeado por la cpsula de Bowman La hoja visceral: clulas epiteliales especializadas (podocitos)

PODOCITOS
Sintetizan la membrana basal del glomrulo Se adhieren a esta membrana por medio de prolongaciones del citoplasma llamadas pies o procesos podocitarios

GLOMERULO NORMAL

GLOMERULO NORMAL (TINCION DE PAS)

GLOMERULO NORMAL

ENDOTELIO DEL CAPILAR GLOMERULAR

Es fenestrado. Descansa en la membrana basal correspondiente La membrana basal glomerular est recubierta por endotelio (en una de las superficies) y por podocitos (en la superficie opuesta)

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Tiene 3 capas (una central o lmina densa [electrodensa al microscopio electrnico], y dos capas superficiales, la rara interna y la rara externa [electrolcidas al microscopio electrnico])

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Funciona como barrera de filtracin Formada por colgeno tipo IV, laminina, proteoglicanos polianinicos (importantes por brindar cargas negativas a la membrana basal, solo las molculas con cargas positivas pueden depositarse en ella), fibronectina, entactina y otras glucoproteinas

ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DE UN LOBULO GLOMERULAR

ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DE UN LOBULO GLOMERULAR

MICROFOTOGRAFIA DE UN GLOMERULO RENAL: END = CELULA ENDOTELIAL, CL = LUMEN CAPILAR MES = CELULA MESANGIAL, EP = CELULA EPITELIAL

ESTRUCTURA DEL FILTRO GLOMERULAR: HACIA ABAJO EL ENDOTELIO FENESTRADO Y HACIA ARRIBA PIES PODOCITARIOS Y FLECHAS SEALANDO LAS HENDIDURAS DE FILTRACIN, LA MEMBRANA BASAL PROPIAMENTE DICHA TIENE LAS LAMINAS RARAS INTERNA Y EXTERNA Y LA LAMINA DENSA CENTRAL

EXISTEN 6 CADENAS DE COLAGENO IV GENETICAMENTE DISTINTAS (ALFA 1 A ALFA 6), Y SE COMBINAN FORMANDO TRIPLES HELICES

EL EXTREMO CARBOXILO TERMINAL SE DENOMINA DOMINIO NO COLAGENO (NC1) Y CONFIEREN ESPECIFICIDAD PARA LA ASOCIACIN DE CADENAS, EL EXTREMO AMINOTERMINAL SE DENOMINA DOMINIO 7S

MODELO TEORICO DE LA ARQUITECTURA MOLECULAR DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR EN LA QUE LOS MONOMEROS DE COLAGENO TIPO IV (EN GRIS), FORMAN UNA RED ESTABLE MANTENIDA POR LOS DOMINIOS NC1 Y 7S

LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR TIENE NORMALMENTE CARGAS NEGATIVAS, POR LO QUE SOLO LAS MOLECULAS CON CARGAS POSITIVAS PUEDEN ATRAVESARLA

MICROFOTOGRAFIA ELECTRONICA DE UN CAPILAR GLOMERULAR (EN = CELULA ENDOTELIAL), EP = CELULA EPITELIAL (PODOCITO), ME = CELULA DEL MESANGIO

MICROGRAFIA ELECTRONICA TOMADA CON MICROSCOPIO DE BARRIDO (DE SCANNING), MOSTRANDO ASAS CAPILARES CUBIERTAS POR CELULAS EPITELIALES MOSTRANDO LOS PROCESOS PODOCITARIOS

CELULAS DEL MESANGIO GLOMERULAR

Inmersas en una matriz con el mismo tipo de sustancias de la membrana basal Tienen capacidad contrctil (filamentos de actina y miosina del citoplasma), pueden producir factores de crecimiento si se activan y tienen capacidad fagoctica

HOJA VISCERALDE LA CAPSULA DE BOWMAN

Se refleja en el polo vascular del glomrulo para dar origen a la hoja parietal que reviste el espacio urinario, contiene clulas epiteliales aplanadas

APARATO YUXTAGLOMERULAR
Produce renina - CELULAS YUXTAGLOMERULARES (clulas musculares lisas modificadas de la capa media de la arteriola aferente) - LA MACULA DENSA (porcin especializada del tbulo contorneado distal) - CELULAS LACIS O CELULAS NO GRANULOSAS situadas entre las yuxtaglomerulares y la mcula densa (celulas mesangiales extraglomerulares)

ESTRUCTURA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR

ESQUEMA DE UNA NEFRONA

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

SINDROME NEFRITICO
Hematuria, retencin nitrogenada, oliguria hipertensin y edema SINDROME NEFROTICO

Proteinuria (mas de 3.5 gr de protenas en orina en 24 horas), edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria

ALGUNAS COMPLICACIONES DEL SINDROME NEFRTICO

Susceptibilidad a infecciones: se pierden inmunoglobulinas y componentes del complemento

Susceptibilidad a trombosis (se describe trombosis de la vena renal), por la orina se pierden protenas que funcionan como anticoagulantes naturales

TIPOS DE PROTEINURIA
Proteinuria normal: hasta 200 mg en 24 horas Proteinuria leve: hasta 1 gr en 24 horas Proteinuria significativa o proteinuria moderada: entre 1 y 3.5 gr en 24 horas

TIPOS DE PROTEINURIA

Proteinuria selectiva: protenas de bajo peso molecular (albmina y transferrina)

Proteinuria no selectiva: protenas de alto peso molecular (inmunoglobulinas)

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

HEMATURIA O PROTEINURIA ASINTOMTICAS
Significan alteraciones glomerulares leves INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Oliguria o anuria, y elevacin de rea y creatinina en sangre de corto tiempo de evolucin

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Cuadro clnico producido por la elevacin de sustancias nitrogenadas de largo tiempo de evolucin (uremia) Estado final de todas las enfermedades renales crnicas Implica dao renal irreversible

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS Bacterias, leucocitos y pus en el examen de orina (pielonefritis si afecta al rin y cistitis si afecta solo la vejiga)
Puede o no ser asintmtica

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

DEFECTOS TUBULARES AISLADOS
Defectos de la capacidad de transporte tubular de solutos (reabsorcin o secrecin). Se puede manifestar como glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria Defectos en acidificar y concentrar la orina. Puede dar lugar a acidosis hiperclormica La capacidad de filtracin glomerular es normal

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

LITIASIS RENAL
Formacin de clculos en la orina OBSTRUCCIN URINARIA Vaciado incompleto de la vejiga (obstruccin baja) o dilatacin de pelvis renal y urteres (obstruccin urinaria alta)

ENFERMEDADES RENALES CONGENITAS

AGENESIA RENAL Bilateral: incompatible con la vida Unilateral: el otro rin desarrolla glomeruloesclerosis focal y segmentaria por la hipertrofia compensadora

ENFERMEDADES RENALES CONGENITAS

HIPOPLASIA Nmero reducido de lbulos y pirmides, pero la cicatrizacin tambin produce riones pequeos

Bilateral: insuficiencia renal en la infancia

ENFERMEDADES RENALES CONGENITAS

OLIGOMEGANEFRONIA Riones pequeos y nefronas hipertrficas

RIONES ECTOPICOS
Ubicacin mas frecuente: pelvis Predisponen a infecciones urinarias

URETER DOBLE BILATERAL

RION EN HERRADURA (FUSION POR EL POLO INFERIOR)

DISPLASIA QUISTICA RENAL

Diferenciacin anmala del metanefros Usualmente unilateral. Puede ser bilateral, segmentaria o focal Se puede acompaar de malformaciones de vas urinarias que dan obstruccin y malformaciones en otros rganos

DISPLASIA QUISTICA RENAL

Microscopicamente: quistes revestidos por epitelio cbico, elementos mesenquimales inmaduros (cartlago y tejido fibromuscular), glomrulos y tbulos de aspecto embrionario

DISPLASIA QUISTICA RENAL ASPECTOS MACROSCOPICO Y MICROSCOPICO. PRESENCIA DE TUBULOS DILATADOS, CON ZONAS DE ESTROMA PRIMITIVO E ISLOTES DE CARTILAGO

DISPLASIA QUISTICA RENAL

DISPLASIA QUISTICA RENAL, SE OBSERVA TEJIDO CONJUNTIVO EMBRIONARIO Y TUBULOS Y GLOMERULOS DE ASPECTO INMADURO

RION POLIQUISTICO DEL ADULTO

Herencia autosmica dominante La mayor parte de casos (85%) se deben a una mutacin en el gen PKD1 (policistina 1), el resto de casos la mutacin es en el gen PDK2 (policistina 2) y se considera adems otro gen PDK3

RION POLIQUISTICO DEL ADULTO

Los quistes se originan en cualquier punto de la nefrona Proliferacin de las clulas epiteliales que revisten los quistes, finalmente estos se separan de la nefrona y aumentan de tamao por secrecin de lquido de las mismas clulas de revestimiento

Entre los quistes se observan nefronas normales

RION POLIQUISTICO DEL ADULTO

Los quistes producen dolor al aumentar de tamao por acumulacin de lquido o hemorragia Hematuria, y dolor por cogulos en vas urinarias Los riones pueden llegar a palparse durante el exmen clnico de abdomen, el aumento de tamao y peso provoca sensacin de pesadez abdominal

RION POLIQUISTICO DEL ADULTO

Se acompaa de enfermedad poliqustica heptica, quistes tambin en: pncreas, bazo y pulmones

Otras anomalas: aneurismas del polgono de Willis, prolapso de la vlvula mitral Cuadro clnico: insuficiencia renal de inicio en el adulto

ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL DEL ADULTO

ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL DEL ADULTO

ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL DEL ADULTO O AUTOSOMICA DOMINANTE

ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL DEL ADULTO

QUISTE DE LA CAPSULA DE BOWMAN

RION POLIQUISTICO INFANTIL

Herencia autosmica recesiva Afectacin de hgado y riones Hgado: fibrosis hepatica congnita (acompaada de hipertensin portal)

RION POLIQUISTICO INFANTIL

Durante la vida fetal: oligohidramnios Al nacimiento: deformidades articulares e hipoplasia pulmonar Insuficiencia renal crnica de inicio en la infancia

RION POLIQUISTICO INFANTIL

Quistes alargados, de forma cilndrica, y disposicin radiada de la mdula hacia la corteza (perpendiculares a la corteza)

Se originan en los tubos colectores, crecen por acumulacin de lquido, entre los quistes, se observan nefronas normales

MUTACION EN EL RION POLIQUISTICO INFANTIL

Gen que codifica la fibrocistina (brazo corto del cromosoma 6), esta protena se ubica en la membrana celular, probablemente juegue un papel en la diferenciacin de los tubos colectores y conductos biliares

DILATACION CILINDRICA DE LOS TUBOS COLECTORES, ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL INFANTIL

A Y B, ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL DEL ADULTO, C, ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL INFANTIL, CON CONDUCTOS DILATADOS QUE FORMAN UN ANGULO RECTO CON LA CORTEZA, D, QUISTES HEPATICOS

PATOGENESIS DE LA ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA

RION ESPONJOSO MEDULAR

Dilatacin de tubos colectores Quistes en la mdula renal Complicaciones: clculos, hematuria, infecciones Patognesis desconocida

RION ESPONJOSO MEDULAR

La enfermedad se manifiesta en el adulto, (4 a 5 dcada), la funcin renal se conserva Si el proceso est complicado con litiasis o pielonefritis, el intersticio de la mdula presenta inflamacin, cicatrizacin y atrofia tubular

COMPLEJO NEFRONOPTISIS ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR

Grupo de enfermedades genticamente diferentes entre si pero con caractersticas macroscpicas y microscpicas similares

NEFRONOPTISIS: herencia autosmica recesiva ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR RENAL: herencia autosmica dominante

COMPLEJO NEFRONOPTISIS ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR

Nefronoptisis: insuficiencia renal temprana (infancia y adolescencia) 3 formas, la juvenil es la mas frecuente (insuficiencia renal alrededor de los 19 aos)

Otras formas: infantil y del adolescente

COMPLEJO NEFRONOPTISIS ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR

Enfermedad qustica medular: insuficiencia renal de inicio en el adulto
Solo la forma juvenil de la nefronoptisis se acompaa de alteraciones extrarrenales (retinitis pigmenosa, fibrosis hepatica, malformaciones esquelticas y del sistema nervioso central)

COMPLEJO NEFRONOPTISIS ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR

Microscpicamente en todas las variantes se observan riones pequeos, de superficie granular y quistes en la unin crtico-medular que pueden llegar hasta los 2 cm de dimetro Los quistes nacen del asa de Henle, tubo contorneado distal, y tubos colectores

COMPLEJO NEFRONOPTISIS ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR

Existe tambin nefritis y fibrosis tbulointersticial con atrofia tubular Cuadro clnico dominado por los defectos en la funcin tubular: disminucin de la capacidad de la concentracin de la orina (poliuria y polidipsia), prdida de sodio y acidosis tubular, tambin insuficiencia renal

ESQUEMA SOBRE LOS DIVERSOS TIPOS DE ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL ADQUIRIDA

Se observa en pacientes urmicos no dializados y en los dializados por largo tiempo Los quistes son consecuencia de la obstruccin de los tbulos renales por fibrosis, depsito de oxalatos, e hiperplasia epitelial

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL ADQUIRIDA

Los quistes pueden sangrar, romperse o infectarse Predisposicin al carcinoma renal Riesgo de 50/1 con respecto a la poblacin normal

QUISTES RENALES ADQUIRIDOS

QUISTES RENALES ADQUIRIDOS

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL UREMICA. SECCION DEL RION MOSTRANDO LOS QUISTES SITUADOS EN LA UNION CORTICOMEDULAR Y EN LA MEDULA

ENFERMEDAD QUISTICA RENAL UREMICA COMPLICADA CON CARCINOMA DE CELULAS RENALES

ALTERACIONES HISTOLOGICAS EN GLOMERULOPATIAS

HIPERCELULARIDAD ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR HIALINIZACIN Y ESCLEROSIS

HIPERCELULARIDAD
- Proliferacin de clulas endoteliales y mesangiales - Infiltracin leucocitaria (neutrfilos, histiocitos, linfocitos) - Formacin de semilunas epiteliales

SEMILUNAS EPITELIALES
Proliferacin de la hoja parietal de la cpsula de Bowman, consecuencia del contacto con fibrina (estmulo proliferativo)
La fibrina hace contacto con estas clulas cuando atraviesa la membrana basal glomerular y llega al espacio urinario

SEMILUNAS EPITELIALES
La permeabilidad de la membrana basal glomerular debe ser anormal para que se filtre fibrina
Las semilunas epiteliales indican dao glomerular grave, son tpicas de la glomerulonefritis rpidamente progresiva

ESQUEMA CON LA ESTRUCTURA DE UNA SEMILUNA EPITELIAL

SEMILUNAS EPITELIALES COMPRIMIENDO GLOMERULOS

SEMILUNA EPITELIAL Y ENGROSAMIENTO MARCADO DE LAS MEMBRANAS BASALES GLOMERULARES

TINCION INMUNOFLUORESCENTE PARA FIBRINA CON POSITIVIDAD EN LA MEDIA LUNA EPITELIAL (LA FIBRINA ES EL ESTIMULO PATOGENICO PARA SU FORMACION)

ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Es una consecuencia del depsito de anticuerpos (croglobulinas), complejos inmunes, fibrina, amiloide, y protenas fibrilares anormales
En la diabetes el engrosamiento es por deposito de protenas plasmticas y acumulacin del mismo material de la membrana basal

HIALINIZACIN Y ESCLEROSIS

Resultado final de diversas formas de lesin glomerular obliteracin del glomrulo y abolicin de su capacidad de filtracin

DISTRIBUCION DE LAS LESIONES GLOMERULARES

- Glomerulopatas difusas: afectan a todos los glomerlos - Glomerulopatas focales: afectan a grupos de glomrulos, pero existen glomrulos normales

- Glomerulopatas globales: Cada glomrulo afectado muestra anormalidades en la totalidad del penacho de capilares
- Glomerulopatas segmentarias: Cada glomrulo afectado muestra anormalidades solo en una parte del penacho de capilares

MECANISMOS PATOGENICOS DE LAS GLOMERULOPATIAS

GLOMERULONEFRITIS MEDIADAS POR COMPLEJOS INMUNES
Los complejos inmunes ubicados en el glomrulo fijan complemento causando lesin Se pueden detectar en el glomrulo POR INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

GLOMERULONEFRITIS MEDIADAS POR COMPLEJOS INMUNES

Existen tres posibiIidades: DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR FORMACION IN SITU DE COMPLEJOS INMUNES DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES

DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Ejemplo tpico: ENFERMEDAD DE GOODPASTURE No se conoce la razn por la que se producen este tipo de autoanticuerpos El antgeno contra el cual estn dirigidos se ubica en la cadena alfa 3 del colgeno tipo IV (COLGENO PROPIO DE LAS MEMBRANAS BASALES) La zona antignica de la molcula se denomina NC1 (dominio no colgeno tipo 1) en el extremo carboxilo terminal

DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Anticuerpos antimembrana basal glomerular reaccin cruzada con antgenos de la membrana basal de alveolos pulmonares (hemoptisis)
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: detecin del depsito de Inmunoglobulinas en membranas basales del glomrulo, patrn de tipo LINEAL

GLOMERULO CON PATRON LINEAL DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA, INDICANDO DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL

REACTIVIDAD LINEAL PARA IgG A LO LARGO DE LAS PAREDES CAPILARES (GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL DEL GLOMERULO)

DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Formas experimentales de este tipo de nefritis:
NEFRITIS EXPERIMENTAL DE MASUGI: Se produce en ratas inyectandoles anticuerpos anti-rin de rata elaborados en conejos

DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Existe una FASE HETERLOGA (los anticuerpos reaccionan con los antgenos de la MBG), y una FASE AUTLOGA en la cual se deposita una segunda oleada de anticuerpos sintetizados en las mismas ratas contra los anticuerpos hechos en conejos e implantados previamente en la MBG (por la Rx Ag Ab inicial)

ANTICUERPO ANTI MEMBRANA BASAL HECHO EN CONEJOS

ANTICUERPO DE RATA CONTRA INMUNOGLOBULINAS HECHAS EN CONEJO

ANTIGENO

ANTIGENO

FASE HETEROLOGA

FASE AUTOLOGA
LOS ANTIGENOS SE UBICAN EN LA MEMBRANA BASAL DE LOS GLOMERULOS DE RATAS

DEPOSITO DE ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

NEFRITIS EXPERIMENTAL DE HEYMANN Se inmuniza ratas con antgenos del borde en cepillo del TCP Los anticuerpos se depositan en el lado epitelial de la membrana basal (subepiteliales), porque experimentan reaccin cruzada con antgenos de podocitos El cuadro histolgico es igual al de la glomerulopata membranosa

FORMACION IN SITU DE COMPLEJOS INMUNES

Los antgenos circulan en la sangre y se implantan en el glomrulo, los anticuerpos contra ellos que tambin circulan los reconocen producindose reaccin Antgeno Anticuerpo Fijan complemento (reaccin inflamatoria)

FORMACION IN SITU DE COMPLEJOS INMUNES

Los antgenos implantados pueden ser:
EXGENOS: protenas virales, bacterianas, parasitarias (en general consecuencia de infecciones) y frmacos ENDGENOS: DNA, nucleosomas, protenas nucleares, agregados de inmunoglobulinas (en general consecuencia de procesos autoinmunes)

DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES

La reaccin Antgeno Anticuerpo se produce fuera del rin y los complejos inmunes circulantes son atrapados durante su paso por el glomrulo Fijacin del complemento y reaccin inflamatoria

LA FIJACION DE COMPLEMENTO CAUSA DAO A LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR, GENERA FACTORES QUIMIOTACTICOS DE NEUTROFILOS, LOS CUALES LIBERAN PROTEASAS Y RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXIGENO

En el caso de complejos inmunes formados in situ o circulantes, mediante INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA se detecta el depsito de Inmunoglobulinas en membranas basales y mesangio, siendo el patrn GRANULAR

ESQUEMA PARA ILUSTRAR EL DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES Y SU FORMACION IN SITU

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA GRANULAR Y LINEAL

GLOMERULONEFRITIS MEDIADA POR ANTICUERPOS CONTRA LAS CELULAS GLOMERULARES

Anticuerpos contra:
- CLULAS ENDOTELIALES: produciendose trombosis en capilares glomerulares - CLULAS MESANGIALES: produciendose mesangiolisis y proliferacin mesangial - CLULAS EPITELIALES: dando lugar a desprendimiento de pies podocitarios, retraccin y vacuolizacin

ESQUEMA PARA ILUSTRAR LOS EFECTOS DEL DAO SOBRE LAS CELULAS EPITELIALES (APLANAMIENTO, RETRACCION Y DESPRENDIMIENTO)

LESION GLOMERULAR SIN PARTICIPACIN DE CLULAS INFLAMATORIAS Y SIN FIJACIN DEL COMPLEMENTO

Consecuencia de accin de citoquinas producidas por linfocitos o por mediadores de la inflamacin producidos por clulas epiteliales daadas

LESION GLOMERULAR CAUSADA POR LA ACTIVACIN DE LA VIA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II LESION GLOMERULAR CAUSADA POR ACCION DEL COMPLEJO DE ATAQUE DE MEMBRANA DEL COMPLEMENTO

Se inserta el complejo C5b-C9 en el glomrulo (glomerulopata membranosa), pero no se encuentra reaccin inflamatoria

CLULAS QUE MEDIAN LA LESIN GLOMERULAR

- NEUTRFILOS Y MONOCITOS: liberan radicales libres derivados del oxgeno, proteasas, citoquinas, quimiocinas, eicosanoides - LINFOCITOS Y CLULAS NK: liberan citoquinas - PLAQUETAS: producen trombos en capilares glomerulares, secretan eicosanoides y factores de crecimiento - Clulas mesangiales: cuando se activan por lesin liberan mediadores de la inflamacin

MEDIADORES DE LA LESION GLOMERULAR DE MECANISMO INMUNITARIO

EFECTO DE LA REDUCCION DE LA MASA RENAL PROGRESION DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

La masa renal disminuye por destruccin de nefronas por alguna enfermedad, o por exresis (donacin de rin para trasplante o necesidad de extirpacin de rin por traumatismo u otras causas)

EFECTO DE LA REDUCCION DE LA MASA RENAL PROGRESION DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES

Los glomrulos que quedan sufren aumento del flujo plasmtico, hipertrofia compensadora, incremento de la presin capilar glomerular y aumento de la filtracin Hipertensin sistmica GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

PATOGENESIS DE LA GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA POR EXERESIS RENAL

EFECTO DE LA LESIN TBULOINTERSTICIAL EN LA PROGRESION DE ENFERMEDADES GLOMERULARES

Proteinuria: lesin directa y activacin de clulas tubulares Expresin de mayor cantidad de molculas de adhesin y secrecin de citoquinas inflamatorias, quimiocinas y factores de crecimiento que empeoran la fibrosis

MECANISMOS DE LA LESION TUBULO INTERSTICIAL CRONICA EN LAS GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

Causa mas frecuente: GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-ESTREPTOCCICA (Estreptococo grupo A beta hemoltico ubicado en piel o faringe)
Otras infecciones pueden dar lugar al mismo cuadro clnico-patolgico (GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA)

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

La infeccin estreptoccica puede ser epidmica o espordica, tienen mejor pronstico los casos que ocurren durante una epidemia Complicacin mas frecuente en nios, teniendo estos mejor pronstico que los adultos Igual que en Fiebre Reumtica: manifestaciones clnicas 1 a 4 semanas despus de la infeccin (TIEMPO NECESARIO PARA LA FORMACIN DE ANTICUERPOS Y COMPLEJOS INMUNES)

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

Complejos inmunes ubicados en el lado subepitelial de la membrana basal glomerular formando protuberancias (JOROBAS SUBEPITELIALES)

Proliferacin de todas las clulas del glomrulo e inflamacin (infiltracin por leucocitos)
Los complejos inmunes depositados fijan complemento inflamacin

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

Cuadro clnico: SINDROME NEFRITICO
Los complejos inmunes experimentan catabolismo y desaparecen el cuadro clnico remite Si en la biopsia se observa en el glomrulo, necrosis, trombos o formacin de medias lunas epiteliales mal pronstico, puede evolucionar hacia glomerulonefritis crnica

A: GLOMERULO NORMAL B: GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA (HIPERCELULARIDAD DEL GLOMERULO POR PRESENCIA DE LEUCOCITOS Y PROLIFERACION DE CLULAS GLOMERULARES) C: JOROBA SUBEPITELIAL ELECTRODENSA

ESQUEMA PARA MOSTRAR LA PROLIFERACION DE CLULAS ENDOTELIALES Y MESANGIALES Y LOS DEPOSITOS SUBEPITELIALES EN LA GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA CON PATRON GRANULAR, DETECTANDOSE IgG, IgM Y C3

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA

No se sabe que antgeno o antgenos del estreptococo forman parte de los complejos inmunes Cepas que causan glomerulonefritis (NEFRITOGENICAS): serotipos 1, 2, 12, 49, 55, 57, 60
Los serotipos se determinan en base a la protena M de la pared celular

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA CON FORMACION DE MEDIAS LUNAS EPITELIALES Glomerulopata grave, deterioro rpido de la funcin renal Hematuria con cilindros hemticos, proteinuria variable, oliguria severa Microscopio electrnico: ruptura de la membrana basal glomerular Esto permite el paso al espacio urinario de protenas plasmticas (ejm. fibrina) y clulas de la sangre (neutrfilos y monocitos)

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA CON FORMACION DE MEDIAS LUNAS EPITELIALES Fibrina y leucocitos estimulan la proliferacin de clulas epiteliales de la cpsula de Bowman Glomrulos: necrosis focal y cambios proliferativos Tres mecanismos patogenticos: TIPO I: anticuerpos anti-membrana basal glomerular (S. de Goodpasture) TIPO II: deposito de complejos inmunes TIPO III: asociado a vasculitis

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA CON FORMACION DE MEDIAS LUNAS EPITELIALES

Cualquier enfermedad que se acompae de depsito de complejos inmunes en el glomrulo puede dar lugar al tipo II En el tipo III, el marcador inmunolgico se llama ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies), se trata de anticuerpos presentes en vasculitis, pero en el glomrulo no se encuentran complejos inmunes

SEMILUNA EPITELIAL (FLECHA) Y COMPRESION DEL GLOMERULO

MEDIAS LUNAS EPITELIALES (FLECHAS) COMPRIMIENDO GLOMERULOS (COLORACION DE PAS)

GLOMERULO CON SEMILUNA EPITELIAL Y 2 TROMBOS HIALINOS

RUPTURA DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (FLECHAS) GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

RUPTURA DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (FLECHAS), GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

GLOMERULOPATIAS QUE CAUSAN SINDROME NEFROTICO

Las primarias mas frecuentes:
- Glomerulonefritis membranosa. - Enfermedad con cambios mnimos - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria - Las menos frecuentes: - Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis proliferativa focal Glomerulonefritis mesangial Nefropata por IgA

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
Depsito de complejos inmunes en el lado epitelial de la MBG (formados in situ o circulantes y atrapados en el glomrulo) Puede ser primaria o secundaria Formas secundarias causadas por: FRMACOS: - Sales de oro D-penicilamina Captopril AINEs

OTRAS CAUSAS DE GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA SECUNDARIA

TUMORES MALIGNOS: - Melanoma Cancer de pulmn Cancer de colon INFECCIONES: - Hepatitis crnica (B y C) Sfilis Esquistosomiasis Paludismo

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

ESTADIOS MICROSCOPICOS DE LA GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

ESTADO I: Complejos inmunes observados como depsitos electrodensos en el lado epitelial de la MBG y los pies podocitarios que los cubren: fusionados
ESTADO II: Deposito de material tipo membrana basal alrededor de los depsitos electrodensos (EXTENSIONES DE LA MEMBRANA BASAL EN FORMA DE PICOS)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (TINCION CON PAS), OBSERVAR EL ENGROSAMIENTO DE MEMBRANAS BASALES SIN AUMENTO EN EL NUMERO DE CELULAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (ENGROSAMIENTO DE MEMBRANAS BASALES SIN AUMENTO DE LA CELULARIDAD)

ESQUEMA PARA MOSTRAR LOS CAMBIOS EN EL ESTADIO I DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES SUBEPITELIALES Y DESTRUCCION FOCAL DE PODOCITOS)

DEPOSITOS SUBEPITELIALES (FLECHAS) Y ALTERACION DE LA MORFOLOGIA DE LOS PROCESOS PODOCITARIOS

DEPOSITO ELECTRODENSO SUBEPITELIAL (FLECHA), Y ALTERACION DE LA MORFOLOGIA DE LOS PROCESOS PODOCITARIOS. Ep = CELULA EPITELIAL. End. = CELULA ENDOTELIAL. B = MEMBRANA BASAL

ESQUEMA PARA MOSTRAR LOS CAMBIOS EN EL ESTADIO II DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA SE DEPOSITA MATERIAL TIPO MEMBRANA BASAL ALREDEDOR DE LOS DEPOSITOS SUBEPITELIALES (EXTENSIONES DE LA MEMBRANA EN FORMA DE PICOS)

ESTADIO II DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA, LOS DEPOSITOS SUBEPITELIALES ESTAN SEPARADOS POR PROYECCIONES DE LA MEMBRANA BASAL

ESTADIOS MICROSCOPICOS DE LA GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

ESTADO III: El depsito de material tipo membrana basal cubre la totalidad de los complejos inmunes ESTADO IV: Los depsitos de complejos inmunes pierden su caracterstica electrodensa, haciendose claros, la MBG contina engrosada, obliteracin de capilares y esclerosis glomerular

ESTADIO III DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA, EL MATERIAL TIPO MEMBRANA BASAL LLEGA A CUBRIR LOS DEPOSITOS ELECTRODENSOS SUBEPITELIALES

ESTADIO IV DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA, LOS DEPOSITOS ELECTRODENSOS SE HACEN CLAROS, Y LOS CAPILARES GLOMERULARES EMPIEZAN A OBLITERARSE

ESQUEMA DE LAS ALTERACIONES EN LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

COLORACION CON PLATA PARA MOSTRAR LAS EXTENSIONES DE LA MEMBRANA BASAL (PARA RODEAR Y DESPUES CUBRIR LOS DEPOSITOS SUBEPITELIALES), EXTENSIONES EN FORMA DE PICOS

COLORACION CON PLATA PARA MOSTRAR LAS EXTENSIONES DE LA MEMBRANA BASAL EN FORMA DE PICOS

ESTADIO III DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA, LA MEMBRANA BASAL RODEA A LOS DEPOSITOS ELECTRODENSOS SUBEPITELIALES

ESTADIO III DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
La INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA indica presencia de inmunoglobulinas y complemento DEPOSITOS GRANULARES Se considera que existe lesin directa por el complejo de ataque de membrana del complemento (MAC), complejo C5b C9, con escasez de clulas inflamatorias y de proliferacin celular Proteinuria no selectiva, mala respuesta a corticosteroides

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (DEPOSITOS GRANULARES EN LA PERIFERIA DEL GLOMERULO), GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (DEPOSITOS GRANULARES DE IgG EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR)

ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDEA)

80% de casos de sndrome nefrtico en nios y alrededor de 30% de casos de sndrome nefrtico en adultos Tiene este nombre porque al microscopio ptico, e inmunofluorescencia los glomrulos son normales. La anormalidad es visible solo al microscopio electrnico

ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDEA)

Generalmente es primaria Causas de las formas secundarias: FARMACOS: AINEs (pueden causar tanto Glomerulopata Membranosa como Enfermedad por cambios mnimos) NEOPLASIAS: Linfoma de Hodgkin Otros Linfomas Leucemias INMUNIZACIONES PREVENTIVAS ALERGIAS INFECCIONES

ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDEA)

Microscopio electrnico: fusin de pies podocitarios, retraccin de los mismos, vacuolizacin del citoplasma de podocitos, formacin de microvellosidades en su citoplasma
Proteinuria selectiva, respuesta notable a corticosteroides

EN LA ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS (NEFROSIS LIPOIDEA) EL GLOMERULO ES NORMAL AL MICROSCOPIO OPTICO

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS ALTERACIONES DE LOS PODOCITOS (VISIBLES SOLO AL MICROSCOPIO ELECTRONICO) EN LA ENFERMEDAD POR CAMBIOS MINIMOS

PODOCITOS MOSTRANDO MICROVELLOSIDADES Y VACUOLIZACION DEL CITOPLASMA

FLECHA DOBLE: DESAPARICION DE PROCESOS PODOCITARIOS VACUOLIZACION DEL CITOPLASMA Y MICROVELLOSIDADES EN PODOCITOS (FLECHA UNICA)

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS ALTERACIONES DE PODOCITOS Y LA AUSENCIA DE DEPOSITOS EN LA MEMBRANA BASAL EN LA NEFROSIS LIPOIDEA

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Causa sndrome nefrtico y propensin a evolucionar a Insuficiencia Renal Crnica (a diferencia de las dos anteriores) Primaria o secundaria Formas secundarias: SIDA Obesidad mrbida Adiccin a la herona

OTRAS CAUSAS DE GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Asociacin a glomerulonefritis focal (Nefropata por IgA) Disminucin de la masa renal (varias causas), hipertensin sistmica Nefropata de reflujo

Alteraciones genticas de las protenas que forman parte del diafragma poroso entre los pies podocitarios (nefrina, podocina, alfa-actinina 4)

ESQUEMA PARA MOSTRAR LA UBICACIN DE DIFERENTES PROTEINAS EN LA HENDIDURA DE FILTRACION ENTRE LOS PROCESOS PODOCITARIOS, CD2AP = PROTEINA ASOCIADA A CD2

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Los glomrulos de la unin crtico-medular se afectan en primer lugar, el dao se extiende a la corteza Biopsias renales superficiales: pueden no revelar lesin
Esclerosis del glomrulo por deposito de material tipo matriz mesangial

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

A diferencia de la Glomerulopata Membranosa y Enfermedad con Cambios Mnimos en esta se encuentra atrofia tubular y fibrosis intersticial INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: DEPSITOS SEGMENTARIOS DE IGM Y C3
Proteinuria no selectiva, respuesta a corticosteroides variable

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (COLORACION CON PAS), A: ESCLEROSIS SEGMENTARIA EN UNO DE LOS TRES GLOMERULOS (FLECHA), B: MASA HIALINA Y LIPIDOS (VACUOLAS PEQUEAS), EN EL REA ESCLEROSADA DEL GLOMERULO (FLECHA)

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA (LA PARTE INFERIOR DEL GLOMERULO TIENE MORFOLOGIA CONSERVADA)

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA (FLECHA), EL COMPROMISO DEL GLOMERULO ES PARCIAL

HIPERCELULARIDAD DEL GLOMERULO DE LA IZQUIERDA, EL DE LA DERECHA MUESTRA ESCLEROSIS FOCAL (FLECHA)

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: GLOMERULO CON DEPOSITOS DE IgM EN ALGUNOS SEGMENTOS

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: GLOMERULO CON UN SEGMENTO MOSTRANDO DEPOSITOS GRANULARES DE INMUNOGLOBULINAS

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA COLAPSANTE

Variedad asociada a SIDA (junto a glomrulos con la lesin tpica se observan otros con esclerosis total, proliferacin de podocitos y microquistes tubulares)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
TAMBIEN SE LLAMA GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR - Proliferacin celular en el mesangio - Engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares - Infiltracin leucocitaria

Clnicamente: S. Nefrtico, S. Nefrtico, o una combinacin de ambos. Tambin hematuria aislada o proteinuria en rangos no nefrticos

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO I

Se depositan complejos inmunes subendoteliales, activando la va clsica y la va alternativa del complemento Se demuestra la activacin de la va clsica porque se detectan en los glomrulos C3, C1q, C4, IgG e IgM (INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA) Se produce sntesis de material tipo membrana basal en la pared de capilares, lo que causa engrosamiento, y a dicho nivel el citoplasma de las clulas mesangiales penetra, contribuyendo al engrosamiento

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA, CON PROLIFERACION DE LAS CELULAS MESANGIALES, AUMENTO DE LA MATRIZ MESANGIAL (QUE SE TIE DE NEGRO CON LA TINCIN DE PLATA), ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL Y PRESENCIA DE LEUCOCITOS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA: TINCION CON PLATA PARA MOSTRAR EL DESDOBLAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

FLECHA: DEPOSITO ELECTRODENSO SUBENDOTELIAL, M = MEMBRANA BASAL, E = CELULA ENDOTELIAL, CL = LUMEN CAPILAR

FLECHA: INTERPOSICIN DEL CITOPLASMA DE UNA CELULA MESANGIAL ENTRE EL MATERIAL DE MEMBRANA BASAL

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: DEPOSITOS GRANULARES DE C3

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II

Se llama tambin ENFERMEDAD POR DEPOSITOS DENSOS
Engrosamiento de la MBG a expensas del depsito de material PAS positivo y electrodenso al Microscopio Electrnico (no son complejos inmunes)

DEPOSITOS ELECTRODENSOS EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II)

ENFERMEDAD POR DEPOSITOS DENSOS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II

Est demostrada la activacin de la va alternativa del complemento y no de la clsica (no se detectan por Inmunofluorescencia indirecta C1q y C4, pero si C3) En el suero estn disminuidos el factor B y el properdn (activacin de la va alternativa del complemento)

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II

La C3 convertasa de la va alternativa es degradada por los factores H e I, pero existe un autoanticuerpo que se une a esta convertasa y la estabiliza
El autoanticuerpo se denomina: FACTOR NEFRTICO C3, (C3NEF)

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS TIPOS DE GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

PATOGENESIS DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Las secundarias son del tipo I Causas: - Enfermedades por complejos inmunes: LES Infecciones hepaticas virales con crioglobulinemia (Virus B y C) Infecciones crnicas: endocarditis bacteriana, derivaciones infectadas de ventrculos cerebrales, abscesos viscerales crnicos

NEFROPATIA POR IgA O ENFERMEDAD DE BERGER

Depositos de IgA en el mesangio
Puede depositarse tambin IgG en el mesangio y est demostrada la activacin de la va alternativa del complemento (Detecccin de C3 pero no C1q y C4 por Inmunofluorescencia indirecta)

NEFROPATIA POR IgA O ENFERMEDAD DE BERGER

Es la forma mas comn de glomerulonefritis primaria hematuria de curso ondulante y variable Frecuente que la hematuria sea posterior a infeccin gastrointestinal, respiratoria o urinaria
Afecta a gente jven (2 o 3 dcada)

NEFROPATIA POR IgA O ENFERMEDAD DE BERGER

Existe una relacin directa con la PURPURA DE HENOCH SHONLEIN (O PURPURA ANAFILACTOIDE), en esta ltima tambin se encuentran depsitos de IgA pero no solo en el rin sin en la pared de vasos pequeos de mltiples rganos
Se considera que la Prpura de Henoch Shonlein representa una enfermedad sistmica por IgA y la Nefropata por IgA, una forma localizada en el rin

NEFROPATIA POR IgA O ENFERMEDAD DE BERGER

Microscopicamente: proliferacin mesangial, aumento de la matriz mesangial, glomerulonefritis focal y segmentaria La cicatrizacin en el glomrulo da lugar a glomeruloesclerosis focal y segmentaria

NEFROPATIA POR IgA, AUMENTO DE LA MATRIZ MESANGIAL E HIPERCELULARIDAD MESANGIAL

NEFROPATIA POR IgA, AUMENTO DE LA MATRIZ MESANGIAL E HIPERCELULARIDAD MESANGIAL

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN LA NEFROPATIA POR IgA

NEFROPATIA POR IgA, AUMENTO DE LA MATRIZ MESANGIAL Y PROLIFERACION MESANGIAL

DEPOSITOS GRANULARES DE IgA EN LA MATRIZ MESANGIAL

DEPOSITOS MESANGIALES ELECTRODENSOS (FLECHAS)

DEPOSITOS GRANULARES DE IgA EN EL MESANGIO

DEPOSITOS GRANULARES DE IgA EN EL MESANGIO

GLOMERULONEFRITIS HEREDITARIA (SINDROME DE ALPORT)

Mutaciones del gen del colgeno IV (colgeno de membranas basales) Hematuria, proteinuria variable, progresin a insuficiencia renal crnica Manifestaciones extrarrenales: - Sordera sensorineural Anormalidades oculares (lenticono [protrusin del cristalino], queratocono, cataratas, desprendimientos de retina, retinitis pigmentosa)

GLOMERULONEFRITIS HEREDITARIA (SINDROME DE ALPORT)

Microscopio electrnico: desorganizacin de la lmina densa de la MBG (apariencia EN CESTO por la separacin de sus componentes, LAMINACION)

Forma mas frecuente: herencia recesiva ligada al sexo, mutacin de la cadena alfa 5 del colgeno IV Tambin alteracin de cadenas alfa 3 y 4 del colgeno IV, en forma secundaria o por mutaciones

LAMINACION DE LA MEMBRANA BASAL (FLECHA)

ENGROSAMIENTO IRREGULAR DE LA MEMBRANA BASAL Y LAMINACION

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL FINA

Adelgazamiento uniforme de la MBG y conservacin de la funcin renal (HEMATURIA BENIGNA FAMILIAR) Mutaciones de cadenas alfa 3 y alfa 4 del colgeno IV Se puede diferenciar del Sindrome de Alport porque en las biopsias cutneas se detecta la cadena alfa 5 del colgeno IV

GLOMERULONEFRITIS CRONICA
Estado final de muchas enfermedades glomerulares
Cuadro clnico: Insuficiencia Renal Crnica y Uremia

GLOMERULONEFRITIS CRONICA (MORFOLOGIA)

Riones pequeos, adelgazamiento de la corteza, superficie externa del rin con aspecto granuloso, dificultad para la descapsulacin
Microscopa: gran cantidad de glomrulos esclerticos (masas redondeadas, acelulares y fibrticas)

GLOMERULONEFRITIS CRONICA (MORFOLOGIA)

Tbulos atrficos, intersticio con fibrosis e inflamacin crnica En el caso de hemodilisis de mucho tiempo de evolucin: engrosamiento de la ntima arterial a expensas de proliferacin de fibras musculares lisas y acumulo de proteoglicanos Calcificaciones (depsito de oxalato de calcio) y Enfermedad Qustica Adquirida

ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS QUE EVOLUCIONAN A GLOMERULONEFRITIS CRONICA, EL GROSOR DE LAS FLECHAS ES PROPORCIONAL AL PORCENTAJE APROXIMADO DE PACIENTES DE CADA GRUPO

GLOMERULONEFRITIS CRONICA, TINCION CON TRICROMICA DE MASSON, QUE MUESTRA LA SUSTITUCIN COMPLETA DE LOS GLOMERULOS POR TEJIDO FIBROSO (TEIDO EN AZUL)

GLOMERULONEFRITIS CRONICA, FIBROSIS PERIGLOMERULAR, FIBROSIS INTERSTICIAL Y TIROIDIZACIN

GLOMERULOS TOTALMENTE ESCLEROTICOS, FIBROSIS INTERSTICIAL Y NEFRITIS INTERSTICIAL

LESIONES GLOMERULARES EN EL LUPUS ERITEMATOSO

Consecuencia del deposito de complejos inmunes en glomrulos (membrana basal y mesangio), membranas basales de tbulos renales, capilares peritubulares, y paredes vasculares Tambin trombosis en capilares del glomrulo y otros vasos renales por anticuerpos antifosfolpido (dao del endotelio)

CLASIFICACION DE LA GLOMERULONEFRITIS LUPICA

- Tipo I: normal o anormalidad mnima
- Tipo II: solo alteraciones mesangiales (complejos inmunes en el mesangio) - Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal (proliferacin, necrosis o esclerosis en el glomrulo, afectndose solo algunos glomrulos de manera global o segmentaria)

CLASIFICACION DE LA GLOMERULONEFRITIS LUPICA

- Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa (proliferacin, necrosis, inflamacin y esclerosis en el glomrulo, formacin de medias lunas, afectacin de la mayor parte de glomrulos de manera global o segmentaria) - Tipo V: Glomerulonefritis membranosa (engrosamiento difuso de las paredes de capilares glomerulares) - Tipo VI: Glomerulonefritis esclerosante avanzada (esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial)

GLOMERULONEFRITIS LUPICA (LESION TIPO III): GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL, CON NECROSIS SEGMENTARIA, ADHERENCIA A LA CAPSULA DE BOWMAN (FLECHA) E INFILTRACION LEUCOCITARIA

GLOMERULONEFRITIS LUPICA (LESION TIPO IV), GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA, CON NECROSIS SEGMENTARIA Y PROLIFERACION GLOBAL

GLOMERULONEFRITIS LUPICA (LESION TIPO V): GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

LESIONES GLOMERULARES EN LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

Glomerulonefritis proliferativa aguda similar a la post-estreptoccica Tambin glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria y glomerulonefritis rpidamente progresiva

LESIONES GLOMERULARES EN LA CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL

Croglobulinas: complejos de un tipo de inmunoglobulinas o de varios Precipitan a temperaturas bajas (4C) y se resolubilizan a temperatura elevada (30) Pueden ser inmunoglobulinas monoclonales (Mieloma mltiple o Macroglobulinemia de Waldenstron)

LESIONES GLOMERULARES EN LA CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL

Tambin pueden ser mezclas de IgG e IgM (se producen durante un proceso infeccioso crnico, enfermedad linfoproliferativa, enfermedad heptica crnica y enfermedad autoinmune) Cuadro histolgico mas frecuente: glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I

GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR
Deposito extracelular de fibrillas que no se ramifican y que se disponen al azar y (20 nm de dimetro)

Las fibrillas no son amiloide, ni croglobulinas ni inmunoglobulinas monoclonales

GLOMERULOPATA INMUNOTACTOIDE
Deposito extracelular de microtbulos, dimetro: entre 30 a 50 nm Histolgicamente en ambas (fibrilar e inmunotactoide) se encuentra proliferacin mesangial, material amorfo PAS positivo, engrosamiento de la pared de capilares glomerulares, glomerulonefritis membranoproliferativa, proliferativa focal, proliferativa difusa, membranosa y formacin de medias lunas epiteliales

GLOMERULONEFRITIS INMUNOTACTOIDE (MICROTUBULOS EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR)

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Supresin aguda de la funcin renal y evidencia morfolgica de dao a las clulas epiteliales del tbulo renal

Dos grandes grupos (segn la patognesis): NTA isqumica NTA txica

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Forma isqumica: mala perfusin renal por hipotensin (trauma, quemaduras grandes, shock de cualquier causa, pancreatitis, deshidratacin, CID, obstruccin urinaria) Forma txica (accin de algunas sustancias):

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Hemoglobina: llega a la orina durante una reaccin hemoltica por sangre incompatible, hemoglobinuria paroxstica nocturna, paludismo

Mioglobina: llega a la orina por destruccin muscular por trauma, miositis, ejercicio excesivo, muerte de msculo estriado por sustancias como veneno de serpiente, alcohol, cocana

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Solventes orgnicos: tetracloruro de carbono, etilnglicol Metales pesados: mercurio, plomo Antibiticos: anfotericn B, aminoglucsidos

Quimioterpicos: cisplatino, metrotexate

Medios de contraste radiolgico

MORFOLOGIA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Hinchazn de clulas tubulares, necrosis, desprendimiento Cilindros granulares, hialinos y pigmentados en los TCD y TC
Cilindros de los tbulos: protena de TammHorsfall (glucoprotena secretada por el asa de Henle y el TCD)

RESOLUCION DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Proliferacin de las clulas epiteliales que no llegaron a morir, para reemplazar a las que desaparecieron Produccin de factores de crecimiento por las clulas epiteliales que han quedado viables y por las clulas inflamatorias

CARACTERISTICS PARTICULARES DE NECROSIS POR SUSTANCIAS TOXICAS

NTA por etilenglicol: edema celular, deposito de cristales de oxalato de calcio en tbulos
NTA por Tetracloruro de carbono: degeneracin grasa de clulas epiteliales

CARACTERISTICS PARTICULARES DE NECROSIS POR SUSTANCIAS TOXICAS

NTA por intoxicacin por plomo: inclusiones nucleares oscuras Hemoglobinuria y mioglobinuria: cilindros pigmentados Inclusiones eosinfilas en NTA causada por cloruro de mercurio

NECROSIS TUBULAR AGUDA, MUERTE CELULAR Y DESPRENDIMIENTO DE CELULAS

NECROSIS TUBULAR AGUDA, EOSINOFILIA CITOPLASMATICA Y APLANAMIENTO DE CELULAS TUBULARES

NECROSIS TUBULAR AGUDA POR INTOXICACION POR ETILENGLICOL, EDEMA CELULAR MARCADO Y CRISTALES DE OXALATO EN TUBULOS

NECROSIS TUBULAR AGUDA, TUBULOS DILATADOS, MATERIAL HIALINO EN SU INTERIOR Y APLANAMIENTO DE CELULAS TUBULARES

NECROSIS TUBULAR AGUDA, EDEMA CELULAR, NECROSIS Y DESPRENDIMIENTO DE CELULAS NECROTICAS

PATOGENESIS DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Las clulas del epitelio renal son muy sensibles a la isquemia, el transporte activo de una serie de sustancias depende del aporte de O2

PATOGENESIS DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Las mas sensibles son las de la porcin recta del tbulo contorneado proximal y las de la porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle Se ha descrito la alteracin de la polaridad celular (las ATPasas transportadoras de Na y K ubicadas en la porcin basolateral de la clula tubular se colocan en el borde luminal)

PATOGENESIS DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Ello causa que el Na+ no pase del lumen tubular al intersticio (reabsorbiendose) sin que se produzca secrecin de este in

El TCD detecta el incremento en la concentracin de Na+ de la orina y pone en marcha un mecanismo denominado RETROALIMENTACION TUBULOGLOMERULAR

RETROALIMENTACION TUBULO-GLOMERULAR
Produccin de sustancias vasoconstrictoras por el glomrulo (renina, endotelina) y disminucin de la produccin de vasodilatadores como Oxido Ntrico y Prostaciclina La vasoconstriccin disminuye el filtrado glomerular

OBSTRUCCIN TUBULAR EN LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

Las clulas necrticas se desprenden de los tbulos y los obstruyen aumentando la presin en el lumen, favoreciendo el paso de lquidos del al intersticio

POSIBLES MECANISMOS PATOGENICOS DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA DE ORIGEN ISQUEMICO

EN LA NTA DE ORIGEN ISQUEMICO LA NECROSIS ES PARCHEADA (MAS VULNERABLE LA PORCIN RECTA DEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL Y LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE), EN LA DE ORIGEN TOXICO EL COMPROMISO DEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL ES EXTENSO, TAMBIN SE COMPROMETE LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE

ESQUEMA PARA MOSTRAR ALGUNAS ALTERACIONES FUNCIONALES EN LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA

Infeccin de la va urinaria y el parnquima renal Es una de las causas de nefritis tbulointersticial

PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA

Tres picos de incidencia de infeccin de la va urinaria: LA INFANCIA Y LA NIEZ TEMPRANA: lesiones obstructivas congnitas

MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA: traumatismo durante el coito y obstruccin temporal de la va urinaria durante el embarazo
MUJERES Y VARONES A PARTIR DE LA 6 DCADA: hipertrofia de la prstata, prolapso genital, cncer de cuello uterino y nefrolitiasis

ESQUEMA QUE MUESTRA LAS VIAS DE INFECCION RENAL

VIA ASCENDENTE DE INFECCION RENAL

Las bacterias deben colonizar primero la uretra (proceden del tubo digestivo)
Esto es favorecido por la presencia de molculas de adhesin en las fimbrias (adhesin al epitelio)

VIA ASCENDENTE DE INFECCION RENAL

De la uretra las bacterias pasan a la vejiga, pero durante la miccin se eliminan, salvo que exista vaciamiento incompleto por obstruccin El REFLUJO VSICO-URETERAL permite la llegada de las bacterias a la pelvis renal

REFLUJO VESICO-URETERAL
Puede ser producto de malformaciones congnitas, y vejiga neurognica El reflujo intrarrenal permite la diseminacin bacteriana al resto del parnquima renal se produce en los polos renales porque las papilas a ese nivel son aplanadas o cncavas y convexas en papilas de otras ubicaciones

REFLUJO VESICOURETERAL DEMOSTRADO POR URETEROCISTOGRAFA POSTMICCIONAL

NORMALMENTE LA PORCION INTRAVESICAL DEL URETER ES OBLICUA

LA CONTRACCION DE LA PARED MUSCULAR DE LA VEJIGA PERMITE EL CIERRE DE LA PORCIN INTRAVESICAL DEL URETER DURANTE LA MICCION

EL URETER INTRAVESICAL CORTO FAVORECE EL REFLUJO VESICO-URETERAL

REFLUJO VESICO-URETERAL

LAS PAPILAS DE LOS POLOS DEL RION SON CONCAVAS (LO QUE FAVORECE EL REFLUJO INTRARRENAL) LAS PAPILAS DEL RESTO DEL RION SON CONVEXAS

VIA HEMATOGENA DE INFECCION RENAL

Frecuente en inmunosuprimidos o con sepsis (durante episodios de bacteriemia la infeccin llega al rin)

MORFOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

Edema, congestin, exudado neutroflico en intersticio y lumen tubular Complicacin: necrosis papilar (generalmente en diabticos), pionefrosis y abceso perirrenal

PIELONEFRITIS AGUDA, LA SUPERFICIE CORTICAL PRESENTA AREAS BLANCO-GRISACEAS DE INFLAMACION Y FORMACION DE ABCESOS

PIELONEFRITIS AGUDA (EXUDADO NEUTROFILICO EN TUBULOS E INTERSTICIO)

PIELONEFRITIS AGUDA (EXUDADO NEUTROFILICO EN TUBULOS E INTERSTICIO)

PIELONEFRITIS AGUDA (EXUDADO NEUTROFILICO EN TUBULOS E INTERSTICIO)

NEFROPATIA POR POLIOMAVIRUS, INFECCION LATENTE FRECUENTE EN LA POBLACION GENERAL, QUE SE REACTIVA POR INMUNOSUPRESIN. INCLUSIONES VIRALES EN NUCLEOS DE CELULAS TUBULARES

INCLUSIONES VIRALES INTRANUCLEARES (POLIOMAVIRUS)

MORFOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS CRONICA

Cicatrizacin y deformacin del parnquima renal, clices y urteres por fibrosis Causas mas frecuentes: obstruccin crnica al flujo miccional y reflujo vsicoureteral

MORFOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS CRONICA

Microscpicamente la PIELONEFRITIS CRNICA causa cicatrices asimtricas y de distribucin irregular en los riones, mientras que la GLOMERULONEFRITIS CRNICA causa cicatrices pequeas de distribucin uniforme: rin de superficie granular

MORFOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS CRONICA

La pielonefritis crnica se diferencia del resto de nefritis tbulo-intersticiales por la fibrosis y deformacin de las papilas y clices renales Tambin atrofia y dilatacin tubular con aplanamiento de las clulas epiteliales

MORFOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS CRONICA

Los tbulos presentan cilindros hialinos (PROTENA DE TAMM-HORSFALL), dando lugar a un aspecto parecido al de la glndula tiroides (tiroidizacin)

El intersticio muestra fibrosis y clulas inflamatorias crnicas

glomeruloesclerosis focal y segmentaria y fibrosis periglomerular

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS DIFERENCIAS EN LA DISTRIBUCION DE LAS CICATRICES EN LA PIELONEFRITIS CRONICA

PIELONEFRITIS CRONICA POR REFLUJO VESICOURETERAL (CICATRICES EN LOS POLOS DEL RION

CICATRICES IRREGULARES EN LA PIELONEFRITIS CRONICA DEFORMACION DE LOS CALICES

DEFORMACION DE CLIZ MENOR Y TIROIDIZACIN DE LOS TUBULOS DE LA CORTEZA

NEFRITIS INTERSTICIAL, FIBROSIS INTERSTICIAL, GLOMERULOESCLEROSIS Y FIBROSIS PERIGLOMERULAR

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Masas amarillentas en el rin, constituidas por histiocitos espumosos (con fagocitosis de lpidos)

Bacterias asociadas a esta forma de pielonefritis: E. coli, Estafilococo aureus y Proteus mirbilis

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA (MASA AMARILLENTA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN TUMOR)

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA (MASAS DE HISTIOCITOS ESPUMOSOS)

FARMACOS QUE CAUSAN NEFRITIS TUBULO-INTERSTICIAL

Antibiticos beta-lactmicos AINEs Diurticos (tiazidas) Rifampicina Allopurinol Cimetidina

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL POR FARMACOS

Fiebre, hematuria, retencin nitrogenada, eosinofilia, rash cutneo Microscpicamente: edema intersticial, clulas inflamatorias (linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos), dao de clulas tubulares y regeneracin, ocasionalmente granulomas

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL POR FARMACOS

Se acepta que la patognesis es inmunolgica (tipo I, mediada por IgE o tipo IV, hipersensibilidad retardada)

NEFRITIS TUBULO-INTERSTICIAL POR FARMACOS, CLULAS INFLAMATORIAS MONONUCLEARES Y EOSINOFILOS ENTRE LOS TUBULOS

NEFROPATIA POR ANALGESICOS

Necrosis de papilas renales y nefritis tbulo-intersticial Consecuencia del consumo de aspirina o antipirina combinadas con fenacetina o uno de sus metabolitos, el acetaminofen (paracetamol), cafena o codena

NEFROPATIA POR ANALGESICOS

Defectos en la funcin tubular: incapacidad de concentrar la orina (poliuria y nicturia), aumento en la excrecin de sodio Las papilas renales necrticas que se desprenden pueden dar dolores tipo clico

NEFROPATIA POR ANALGESICOS

Puede evolucionar a insuficiencia renal crnica Predisposicin al desarrollo de carcinoma de clulas transicionales de vas urinarias

OTRAS CAUSAS DE NECROSIS DE PAPILAS RENALES

Pielonefritis aguda y crnica en diabticos Procesos obstructivos de vas urinarias TBC Anemia sickle cell (drepanocitosis)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS (NECROSIS DE PAPILAS RENALES)

NECROSIS Y FIBROSIS DE PAPILAS RENALES

DEFORMACION Y FIBROSIS DE PAPILAS RENALES

PAPILA RENAL NECROTICA Y FIBROTICA

HIPERCALCEMIA Y NEFROCALCINOSIS
Depositos de calcio en el parnquima renal, y tendencia a la formacin de clculos por la hipercalciuria

Tambin nefritis tbulo-intersticial con incapacidad para concentrar la orina, acidosis tubular y prdida de sal

NEFROPATIA DEL MIELOMA MULTIPLE

La manifestacin mas frecuente es la proteinuria (entre las protenas que se encuentran en la orina estn las cadenas ligeras PROTEINAS DE BENCE-JONES) El glomrulo filtra las cadenas ligeras y son reabsorbidas en el TCP, pero el exceso supera la capacidad absortiva de este y pueden llegar al TCD formando cilindros al mezclarse con las protenas de Tamm-Horsfall

NEFROPATIA DEL MIELOMA MULTIPLE

Los tbulos con cilindros muestran atrofia, necrosis del epitelio y reaccin granulomatosa a cuerpo extrao
Las cadenas ligeras son txicas para la nefrona

CILINDROS TUBULARES LAMINADOS RODEADOS POR CLULAS GIGANTES A CUERPO EXTRAO (NEFROPATIA POR CADENAS LIGERAS)

NEFROPATIA DEL MIELOMA, CILINDROS HIALINOS TUBULARES Y ANGULADOS RODEADOS POR HISTICITOS Y CLULAS GIGANTES A CUERPO EXTRAO

TRASTORNOS VASCULARES DEL RION

NEFROESCLEROSIS BENIGNA Cambios que aparecen como consecuencia de hipertensin o envejecimiento El envejecimiento por si solo sin hipertensin da lugar a cambios similares

NEFROESCLEROSIS BENIGNA
La diabetes mellitus empeora las alteraciones
Existe correlacin poco constante entre el grado de hipertensin y el dao al rin

NEFROESCLEROSIS BENIGNA
Microscopicamente: arterioloesclerosis hialina (engrosamiento de la pared arteriolar por depsito de material eosinfilo homogneo y disminucin del lumen vascular)

ISQUEMIA

ARTERIOLOESCLEROSIS HIALINA, ARTERIOLAS CON DEPOSITOS HIALINOS, ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES Y ESTRECHAMIENTO DE LOS LUMENES

NEFROESCLEROSIS BENIGNA
Engrosamiento de la ntima, hipertrofia de la capa media y reduplicacin de la lmina elstica Glomrulos: fibrosis en el espacio de Bowman, fibrosis glomerular y periglomerular

NEFROESCLEROSIS BENIGNA, SUPERFICIE LIGERAMENTE GRANULAR

HIPERTENSION MALIGNA Y NEFROESCLEROSIS ACELERADA

Hipertensin esencial Hipertensin maligna (aproximadamente en el 1% de casos)

HIPERTENSION MALIGNA Y NEFROESCLEROSIS ACELERADA

Raza negra mas susceptible a esta transformacin La hipertensin puede ser maligna desde el inicio Complicacin de hipertensin secundaria

HIPERTENSION MALIGNA Y NEFROESCLEROSIS ACELERADA

Presin diastlica superior a 130 mm de Hg Lesin tpica: NECROSIS FIBRINOIDE DE ARTERIOLAS RENALES Material eosinfilo correspondiente a fibrina en la pared vascular con clulas inflamatorias

COLORACION DE PAS: NECROSIS FIBRINOIDE DE LA ARTERIOLA AFERENTE

ARTERIOLITIS HIPERPLASICA, LESION EN CAPAS DE CEBOLLA

NECROSIS FIBRINOIDE DE LA PARED DE UNA ARTERIOLA

HIPERTENSION MALIGNA, NECROSIS FIBRINOIDE DE LA ARTERIOLA AFERENTE, CON TROMBO EN SU INTERIOR Y ENCOGIMIENTO DEL GLOMERULO POR ISQUEMIA

HIPERTENSION MALIGNA Y NEFROESCLEROSIS ACELERADA

Arterioloesclerosis hiperplsica (engrosamiento de la ntima y de la media por proliferacin de fibras musculares lisas, y deposito de matriz extracelular)
Glomrulos: necrosis y trombosis focales Funcin renal: deterioro rpido y progresivo

ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLASICA ENGROSAMIENTO DE LA CAPA MEDIA Y ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN

ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA Y ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN DEL VASO

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

La forma unilateral y bilateral causan HIPERTENSIN RENO-VASCULAR, por hipersecrecin de renina, estimulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, por isquemia

CAUSAS DE ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

Ateroesclerosis hemodinmicamente significativa de una o ambas arterias
Displasia fibromuscular: frecuente en mujeres entre 20 y 40 aos (puede afectar tambin cartidas)

DISPLASIA FIBROMUSCULAR COMO CAUSA DE ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

Se han descrito hasta 6 tipos, el mas frecuente es la displasia de la capa media (que se acompaa de aneurismas) Otras formas: - fibroplasia de la ntima hiperplasia de la media - fibroplasia perimedial - fibroplasia de la adventicia

ESQUEMA PARA MOSTRAR LAS ALTERACIONES MORFOLOGICAS EN CAROTIDAS EN LA DISPLASIA FIBROMUSCULAR

DISPLASIA FIBROMUSCULAR DE ARTERIA RENAL DE TIPO MEDIAL (TINCION DE FIBRAS ELASTICAS). MARCADO ENGROSAMIENTO FIBROSO DE LA MEDIA CON ESTENOSIS DE LA LUZ

DISPLASIA FIBROMUSCULAR VARIEDAD PERIMEDIAL, FIBROSIS DE LA PARTE EXTERNA DE LA CAPA MEDIA, TINCION PARA FIBRAS ELSTICAS (EN NEGRO)

ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDAS (ASPECTO ARROSARIADO DE LA DISPLASIA FIBROMUSCULAR)

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA)

Caractersticas: - Insuficiencia renal aguda - Anemia hemoltica microangioptica - Trombocitopenia Afecta nios y adultos

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA)

Causas diversas, el proceso bsico es: LESION DEL ENDOTELIO CON FORMACIN DE TROMBOS EN VASOS PEQUEOS
Las plaquetas circulantes disminuyen en nmero al empezar a formar los microtrombos (TROMBOCITOPENIA)

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA)

Los hemates sufren dao al circular por el lecho vascular alterado y con microtrombos: ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA Frotis de lmina perifrica: fragmentos de hemates y hemates en forma de casco

HEMATIES FRAGMENTADOS Y EN FORMA DE CASCO (HELMET CELLS)

INTERVIENE EN LA PATOGENESIS DE LA MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA)

Disminucin de la produccin de PROSTACICLINA (PGI2), vasodilatador, antiagregante plaquetario y antagoniza al TROMBOXANO A2 (TXA2), vasoconstrictor y proagregante plaquetario

INTERVIENEN EN LA PATOGENESIS DE LA MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA)

Vasodilatador probablemente disminuido: OXIDO NITRICO, vasoconstrictor probablemente aumentado: ENDOTELINA-1 El endotelio produce multmeros muy grandes del FACTOR DE WON WILLEBRAND que promueven la activacin plaquetaria Normalmente estos son degradados a multmeros mas pequeos por la enzima ADMTS-13

CAUSAS DEL SINDROME UREMICO HEMOLITICO INFANTIL - La microangiopata trombtica es consecuencia de dao endotelial por toxinas bacterianas (infecciones intestinales por E. coli productora de VEROTOXINA, tipo O157:H7)
La toxina se llama as porque lesiona las clulas de una lnea particular cultivable denominada Vero

CAUSAS DEL SINDROME UREMICO HEMOLITICO DEL ADULTO

Toxinas bacterianas que lesionan el endotelio (toxina Shiga de Shiguella disenteriae)
Otras infecciones: tifoidea, infeccin por Klebsiella, Pseudomona, infecciones virales, SIDA etc.

CAUSAS DEL SINDROME UREMICO HEMOLITICO DEL ADULTO

Anticuerpos antifosfolpido: daan el endotelio Desprendimiento prematuro de placenta Frmacos daan el endotelio o producen hipercoagulabilidad: Mitomicina C, Ciclosporina A, AINEs, Anovulatorios, Bleomicina, Cisplatino Enfermedades sistmicas: esclerodermia, nefropata por radiacin, trasplante renal, hipertensin esencial, hipertensin maligna

SINDROME UREMICO HEMOLITICO FAMILIAR

- Deficiencia gentica de la proteina H, reguladora del complemento (normalmente inactiva a la C3 convertasa de la va alternativa) - Activacin incontrolada del complemento

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA IDIOPTICA

Patognesis similar a la del SUH, los trastornos neurolgicos dominan el cuadro clnico En el SUH, la insuficiencia renal domina el cuadro clnico
Causa de la PTT idioptica: defecto congnito o adquirido de la enzima ADMTS-13

ALTERACIONES MOFOLOGICAS EN EL SHU/PTT

Trombos y necrosis fibrinoide en arteriolas renales incluyendo las arteriolas aferentes y arterias interlobulillares, engrosamiento de la ntima e hipertrofia de clulas de la capa muscular
Los glomrulos pueden presentar necrosis focal, trombos, y engrosamiento de la pared capilar

TINCION DE FIBRINA, MOSTRANDO TROMBOS DE PLAQUETAS-FIBRINA (EN ROJO) EN LOS CAPILARES GLOMERULARES, HALLAZGO CARACTERSTICO DE LOS PROCESOS MICROANGIOPATICOS

TROMBO GLOMERULAR (FLECHA)

TROMBOS GLOMERULARES DE FIBRINA Y PLAQUETAS (EN ROJO), TINCION PARA FIBRINA

SINDROME UREMICO-HEMOLITICO, DILATACION ANEURISMATICA DE LA ARTERIOLA AFERENTE CON PRESENCIA DE TROMBO

SINDROME UREMICO-HEMOLITICO (ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA Y ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN DEL VASO)

SINDROME UREMICO-HEMOLITICO: ESTENOSIS DE LOS VASOS POR ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA (FLECHAS)

ESQUEMA PARA MOSTRAR CAMBIOS DEL GLOMERULO EN EL SINDROME UREMICO-HEMOLITICO

SINDROME UREMICO HEMOLITICO: EDEMA SUBENDOTELIAL (ZONA ELECTROLUCENTE, FLECHAS)

NEFROPATIA ATEROEMBOLICA
Embolos de colesterol se desprenden de la aorta y se depositan en arterias del rin
Desprendimiento espontneo o por procedimientos mdicos (arteriografas o cateterismo cardiaco)

EMBOLIA ATEROMATOSA CON LAS TIPICAS HENDIDURAS DE COLESTEROL EN LA ARTERIA INTERLOBULILLAR

NEFROPATIA DE LA DREPANOCITOSIS (ANEMIA SICKLE CELL O ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES)

Necrosis papilar, infartos superficiales pequeos, falciformismo en capilares glomerulares, esclerosis glomerular, fibrosis intersticial Glomerulonefritis membranoproliferativa y sindrome nefrtico
Predisposicin a un tipo particular de carcinoma de clulas renales

NEFROPATIA DE LA DREPANOCITOSIS (ANEMIA SICKLE CELL O ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES)

Isquemia de la mdula renal: dificultades para concentrar la orina, acidosis tubular distal, trastorno en el mecanismo distal de secrecin de potasio Hematuria frecuente

ASPECTO DE LOS HEMATIES (FORMA DE HOZ) EN LA LAMINA PERIFERICA (ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES O SICKLE CELL)

CAUSAS DE NECROSIS CORTICAL

Complicaciones del embarazo (desprendimiento prematuro de placenta, pre-eclampsia y eclampsia, hemorragia post parto, sepsis puerperal, aborto sptico)

OTRAS CAUSAS DE NECROSIS CORTICAL

Infecciones bacterianas graves, hemlisis masiva, quemaduras graves, deshidratacin severa, rechazo hiperagudo de trasplante renal
Txicos: polietilenglicol, pirazolonas, fsforo, veneno de serpiente

NECROSIS CORTICAL DIFUSA. LAS AREAS NECROTICOISQUEMICAS DE ASPECTO PALIDO SE CIRCUNSCRIBEN A CORTEZA Y COLUMNAS DE BERTIN

INFARTO RENAL ISQUEMICO (AREA AMARILLENTA EN FORMA DE CUA CON EL VERTICE ORIENTADO HACIA LA MEDULA), ESTE ORGANO TIENE CIRCULACIN TERMINAL Y ESCASA CIRCULACION COLATERAL

INFARTO ISQUEMICO RENAL (NECROSIS COAGULATIVA), SE CONSERVA LA ARQUITECTURA DEL TEJIDO POR ALGUNOS DIAS, EN LA PARTE CENTRAL SE ENCUENTRA TEJIDO VIABLE

UROPATIA OBSTRUCTIVA
La orina desciende a la vejiga por gradiente de presin entre el glomrulo y esta y por peristaltismo ureteral Obstruccin del urter: aumento de la presin en su interior, que se trasmite retrogradamente hacia pelvis y parnquima renal

UROPATIA OBSTRUCTIVA
Al inicio aumenta el flujo plasmtico renal, pero termina por disminuir (produccin PGE2 y vasoconstriccin de la arteriola aferente), el filtrado glomerular se reduce desde el inicio de la obstruccin Funcin tubular: disminuye la capacidad de concentracin de orina, disminuye su acidificacin (acidosis tubular distal)

UROPATIA OBSTRUCTIVA (MORFOLOGIA)

Dilatacin de urteres, de pelvis renal, aplanamiento de papilas renales, dilatacin tubular
Edema e infiltracin leucocitaria peritubular (esto se empeora por la tendencia a infeccin)

UROPATIA OBSTRUCTIVA (MORFOLOGIA)

Si la obstruccin dura mucho tiempo: fibrosis intersticial, inflamacin crnica, fibrosis periglomerular, glomeruloesclerosis con atrofia de la corteza
La dilatacin de pelvis renal, urteres y atrofia de la corteza se denomina en conjunto HIDRONEFROSIS

LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL SISTEMA URINARIO

HIDRONEFROSIS,

DILATACION DE PELVIS RENAL, CALICES RENALES Y ATROFIA DE LA CORTEZA

HIDRONEFROSIS,

DILATACION DE PELVIS RENAL, CALICES RENALES Y ATROFIA DE LA CORTEZA

HIDRONEFROSIS

HIDRONEFROSIS: DILATACION MARCADA DEL URETER

LITIASIS RENAL: LOS CALCULOS SE PUEDEN ATASCAR EN ALGUN PUNTO DE LA VIA URINARIA PRODUCIENDO COLICOS

FORMACION DE CALCULOS EN ORINA

Se supera la capacidad de solubilizacin de las diferentes sales en la orina, la disminucin del volumen urinario favorece la precipitacin Alrededor del 70% de clculos renales contienen OXALATO DE CALCIO y FOSFATO DE CALCIO Se asocian a hipercalciuria acompaada de hipercalcemia (de mltiples causas, la mas frecuente es el hiperparatiroidismo)

HIPERCALCIURIA SIN HIPERCALCEMIA

- De tipo absortivo: trastorno del epitelio intestinal - De tipo renal: deficiencia en la reabsorcin tubular de calcio - Idioptica

HIPEROXALURIA COMO CAUSA DE LITIASIS RENAL

Puede ser primaria o de tipo absortivo, por enfermedades de la mucosa intestinal o por dietas vegetarianas

Los oxalatos se combinan con calcio

CALCULOS DE FOSFATOS TRIPLES (FOSFATO DE AMONIO MAGNESIANO)

15% de clculos urinarios, se asocian a infecciones urinarias por bacterias que producen ureasa: Proteus y Estafilococo (que descomponen la rea de la orina para dar amoniaco que eleva el pH favoreciendo la precipitacin de este tipo de sales)

Estos clculos pueden alcanzar gran tamao (formando moldes de la pelvis renal, clculos en asta de ciervo o coraliformes)

CALCULOS DE ACIDO URICO

5 al 10% del total y el pH urinario cido favorece su precipitacin
Existe hiperuricosuria en la gota, en el sindrome de Lesch-Nyhan y cuando se produce destruccin celular acelerada, ejem: leucemia en tratamiento

CALCULOS DE CISTINA
1 al 2% del total: defecto gentico que altera la reabsorcin tubular de algunos aminocidos, la cistina es particularmente insoluble, por lo que precipita al estar en cantidades aumentadas en orina

INHIBIDORES DE LA FORMACION DE CALCULOS

Citratos, pirofosfatos, difosfonatos, glucosaminoglicanos, protenas: osteopontina y nefrocalcina
Forman complejos solubles con diferentes iones que se encuentran en la orina oponiendose a la cristalizacin

CALCULO EN LA PELVIS RENAL

TUMORES BENIGNOS DE RION

- Adenoma tbulo - papilar renal Focos de epitelio tubular o papilar La mayora mide entre 1 y 3 mm, rara vez mas de 1 cm Asociados a cicatrices o fibrosis en el rin (de cualquier causa), frecuentes en casos de insuficiencia renal crnica con o sin dilisis peridica

ADENOMA TBULO - PAPILAR RENAL

En el pasado se consideraba como adenoma cualquier neoplasia renal epitelial papilar de 3 cm o menos, pero en la actualidad todos se consideran canceres precoces porque se han encontrado anomalas cromosmicas y metstasis a distancia en tumores tan pequeos como 1 cm

La histologa no permite diferenciar un adenoma tubulo-papilar de un adenocarcinoma papilar de bajo grado

CRECIMIENTO PAPILAR EN UN ADENOMA METANEFRICO

ONCOCITOMA
Tumor benigno, homogneo, bien encapsulado y de color caoba Microscopicamente las clulas tienen un citoplasma intensamente eosinfilo: abundantes mitocondrias

Pueden existir oncocitomas en otros rganos adems del rin. Ejem: glndulas salivales

COLORACION PARDA DE UN ONCOCITOMA, AL CENTRO SE OBSERVA UNA CICATRIZ

ONCOCITOMA RENAL: CELULAS AGRUPADAS EN NIDOS

ONCOCITOMA RENAL: CELULAS CON CITOPLASMA INTENSAMENTE EOSINOFILO, NUCLEOS CENTRALES REDONDEADOS Y DE ASPECTO BENIGNO

ONCOCITOMA RENAL: ABUNDANTES MITOCONDRIAS EN EL CITOPLASMA

ANGIOMIOLIPOMA
Tumor tipo hamartoma (mezcla de vasos sanguneos, msculo liso y tejido adiposo) Se asocia a ESCLEROSIS TUBEROSA (lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental, tambin se encuentran alteraciones cutneas)

CONDICIONES QUE SE ASOCIAN A CARCINOMA DE CLULAS RENALES VARIEDAD CELULAS CLARAS

Enfermedad de von Hippel-Lindau: hemangioblastomas en cerebelo, retina y quistes en rin, hgado y pancreas, alteracin del gen VHL (deleccin, incompleto por translocacin desequilibrada o silenciado por hipermetilacin)

CONDICIONES QUE SE ASOCIAN A CARCINOMA DE CLULAS RENALES VARIEDAD CELULAS CLARAS

Enfermedad qustica adquirida (por hemodilisis crnica) Rin poliqustico del adulto
La variedad celulas claras se llama as porque las clulas tienen un citoplasma de aspecto vaco por la presencia de lpidos y glucgeno

TUMOR REDONDEADO AMARILLENTO EN EL POLO SUPERIOR DEL RION

TUMOR RENAL MALIGNO DE ASPECTO NECROTICO Y HEMORRAGICO

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS DEL RION: LAS CELULAS TUMORALES TIENEN ESTE ASPECTO POR LA PRESENCIA DE GLUCOGENO Y LIPIDOS EN EL CITOPLASMA

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS DE RION

CARCINOMA DE CELULAS RENALES VARIEDAD PAPILAR

Alteraciones genticas definidas: Trisoma 7, 16, 17 y prdida del cromosoma Y en los varones En el cromosoma 7 se ubica el gen c-Met que codifica a un receptor del factor de crecimiento de hepatocitos

CARCINOMA DE CELULAS RENALES VARIEDAD PAPILAR

El gen PRCC (Papilar Renal Cell Carcinoma) tambin est implicado en esta variedad, se ubica en el cromosoma 1, los tumores presentan la translocacin t(X;1) Las papilas en este tipo de carcinoma tienen un estroma con macrfagos espumosos y neutrfilos

CARCINOMA DE CELULAS RENALES VARIEDAD CROMOFOBA

Hipodiploida (prdida de numerosos cromosomas)
Microscpicamente se observan membranas celulares prominentes, disposicin slida y ncleo central rodeado por un halo

CARCINOMA DE CELULAS RENALES TIPO CROMOFOBO: LAS MEMBRANAS CELULARES SON PROMINENTES, EXISTE UN HALO PERINUCLEAR Y LA DISPOSICIN ES SOLIDA

ALTERACIONES CITOGENETICAS (EN AZUL) Y GENETICAS (EN ROJO) EN EL CARCINOMA DE CELULAS CLARAS Y EL PAPILAR

NEOPLASIA ESFERICA Y DE COLOR AMARILLENTO EN EL POLO SUPERIOR DEL RION

LOS 3 TIPOS HISTOLOGICOS MAS FRECUENTES DEL CARCINOMA RENAL

CARCINOMA DE CELULAS RENALES VARIEDAD DERIVADA DE LOS CONDUCTOS COLECTORES

Representa el 1 al 2% de casos, tambin se le llama CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS DE BELLINI, se ubica en la mdula y tiene una estructura tbulopapilar

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS COLECTORES: SE UBICA EN LA MEDULA RENAL Y SE EXTIENDE HACIA LA PELVIS RENAL

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS COLECTORES: TUBULOS RAMIFICADOS REVESTIDOS POR CELULAS CUBICAS

CARCINOMA DE CELULAS RENALES VARIEDAD LLAMADA CARCINOMA MEDULAR RENAL

Caracterstica de pacientes con enfermedad Sickle cell o anemia de clulas falciformes La variedad sarcomatoide del carcinoma de clulas claras, tiene gran pleomorfismo, anaplasia y una conducta biolgica muy agresiva

CARCINOMA DE CELULAS RENALES SARCOMATOIDE, CON CELULAS GIGANTES PLEOMORFICAS

TUMORES MALIGNOS DEL RION EN NIOS

TUMOR DE WILMS (es el mas frecuente
Sinnimo: NEFROBLASTOMA (presencia de tejidos embrionarios) El 50% de los casos ocurren antes de los 3 aos, y el 90% antes de los 6 aos

TUMOR DE WILMS
CONDICIONES ASOCIADAS: Sindrome WAGR (Wilms - Aniridia anomalas Genitales Retraso mental), se observa deleccin de la regin 11p13 (donde se ubican los genes WT1, Wilms Tumor 1, y PAX6). El WT1 codifica un factor de transcripcin

CONDICIONES ASOCIADAS AL RIESGO DE TUMOR DE WILMS

Sindrome de Dennys Drash: - Disgenesia gonadal Nefropata de inicio precoz (esclerosis mesangial difusa)

Sindrome de Beckwith Wiedemann: Agrandamiento de rganos corporales (organomegalia) Macroglosia Hemihipertrofia Citomegalia en corteza suprarrenal

TUMOR DE WILMS
Generalmente es nico pero en el 10% de casos es bilateral o multicntrico, bien circunscrito y puede tener zonas de hemorragia, necrosis o degeneracin qustica

TUMOR DE WILMS
3 componentes: BLASTEMA (clulas embrionarias indiferenciadas) MESNQUIMA (tejido conjuntivo embrionario) COMPONENTE EPITELIAL (tbulos y glomrulos embrionarios)

TUMOR MALIGNO REDONDEADO EN EL POLO INFERIOR DEL RION

TUMOR DE WILMS: BLASTEMA, MESENQUIMA Y TUBULOS EMBRIONARIOS

TUMOR DE WILMS, SE OBSERVA BLASTEMA Y ESTROMA INMADURO (MESENQUIMA)

TUMOR DE WILMS, SE OBSERVA BLASTEMA, MESENQUIMA, GLOMERULOS Y TUBULOS INMADUROS

TUMOR DE WILMS ANAPLASICO (HISTOLOGIA DESFAVORABLE), MARCADO PLEOMORFISMO CELULAR