Intervencin en aspectos semnticos y pragmticos

Jornada sobre TEL

Marc Monfort

Modelos de intervencin 1
Modelos basados en la desaparicin : . De las causas . De los sntomas Modelos basados en la diferencia : . Aprender destrezas a pesar de la discapacidad

Modelos de intervencin 2
MODELO FORMAL
Basado en una enseanza explcita fuera del contexto de uso MODELO basado en una de ambos y prevalencia

MODELO FUNCIONAL
Basado en la modificacin de las contingencias e inmerso en el uso MIXTO combinacin del enfoque funcional

EN INTERVENCIN, OCURRE A MENUDO QUE DISTINGUIR ENTRE LOS DISTINTOS ASPECTOS DEL LENGUAJE NO SEA REAL : MUCHAS SITUACIONES DE ESTIMULACIN SON GLOBALES ; DESARROLLAR ASPECTOS POR SEPARADO ES MS UN RECURSO DIDCTICO QUE EL REFLEJO DE LO QUE SE HACE EN REALIDAD ; ES ESPECIALMENTE CIERTO EN ASPECTOS SEMNTICOS Y PRAGMTICOS.

INTERVENCIN EN ASPECTOS SEMNTICOS

La semntica se refiere a la capacidad del lenguaje para representar con palabras unos significados : incluye el vocabulario y las distintas formas de combinacin de las palabras entre s.

Trastornos semnticos
EN COMPRENSIN
. Limitacin general del lxico . Limitacin especfica del lxico . Dificultad para comprender combinaciones de palabras

EN EXPRESIN
. Limitacin general del lxico . Limitacin especfica del lxico . Dificultad para combinar palabras par expresar referentes complejos . Dificultades de evocacin . Parafasias (semnticas o fonolgicas)

Origen de los trastornos semnticos

Limitaciones cognitivas Limitaciones de memoria, general o slo de tipo auditivo-verbal Limitaciones especficas Limitaciones derivadas ( el caso de los nios que combinan trastornos semnticos y pragmticos / el caso de los nios con TDAH )

Intervencin en aspectos semnticos 1

1. Dficit lxico. 2. Trastornos de evocacin

Se basa en una presentacin ordenada y sistemtica, basada en principios de contraste y ampliacin progresiva

Se basa en una combinacin de : . Entrenamiento en rapidez de evocacin . Ejercicios de estructuracin interna del lxico

Intervencin en aspectos semnticos 2 : principios generales

. Extraer los contenidos de la observacin del nio . Usar situaciones activas para la comprensin . Introducir refuerzos internos si los temas no son suficientemente estimulantes . Usar situaciones funcionales para la expresin

Intervencin en aspectos semnticos 3

Un programa logopdico no puede pretender ensear todo el lenguaje a un nio : quiere, a partir de una muestra til, entrenar los mecanismos de adquisicin y modificar las contingencias externas de la estimulacin con el objetivo de conseguir que dicha adquisicin se vuelva algn da autnoma.

INTERVENCIN EN ASPECTOS PRAGMTICOS

La pragmtica trata del uso social del lenguaje, tanto en recepcin ( comprender no slo las palabras sino la intencin del otro ) como la expresin ( ser capaz de ser eficaz, pertinente y de ajustar el lenguaje al contexto y al interlocutor)

Importancia de la comunicacin no verbal

Contacto ocular Postura corporal Expresin facial Gestos de acompaamientos Gestos significativos Entonacin

Sntomas por defecto

-

Carencia de iniciativa Limitacin funcional Limitacin de registros Limitacin lxica especfica Dificultad de comprensin no lxica Informacin no pertinente Dificultades resistentes en el manejo de ciertos contenidos verbales : pronombres, posesivos No respeto a reglas conversacionales

Importancia de la amplitud funcional

La presencia temprana de declarativas (para compartir atencin, para expresar estados mentales internos y compartirlos, para entregar informacin sin peticin previa), aunque sea de forma limitada y ocasional, es un factor muy importante de pronstico positivo. No se puede achacar la reduccin funcional de la comunicacin simplemente a la insuficiencia del lenguaje oral

Sntomas por exceso

-

Habla no dirigida a interlocutor Jerga no comunicativa Ecolalias diferidas Ecolalias inmediatas Seleccin lxica atpica (lenguaje pedante) Temas restrictivos y reiterativos Rutinas y estereotipias

Tipos de trastornos pragmticos

Trastornos secundarios a las limitaciones cognitivas y/o lingsticas : Trastornos primarios ligados a las habilidades sociales :

Retraso mental en general Sordera etc

TGD Ciertas formas de Retraso Mental Trastorno Pragmtico del Lenguaje

CLASIFICACIN DE RAPIN-ALLEN 1983

TRASTORNOS EXPRESIVOS Dispraxia verbal

Sndrome de desorganizacin fonolgica

Comprensin relativamente conservada Imposibilidad de producir sonidos del habla Alteraciones de la prosodia La comprensin es mas o menos buena Son ms fluidos que los anteriores Nivel de inteligibilidad muy bajo No mejora con la repeticin No habla No entiende La comprensin lexica es buena, pero la sintctica no La pragmtica bien, pero limitada Trastornos en la pronunciacin y en la gramtica-sintctica Es la evolucin de la dispraxia verbal Parecida a la anterior, pero no evocan fcilmente las palabras Fluidez aceptable Parafrasisas (muletillas) Dificultad de comprensin (muchas palabras que no entiende) Les cuesta entender lo que hay "detrs del lenguaje" Hablan bien, pero con dificultades de ajuste al contexto Problemas de habilidades sociales (fronterizos con TGD) Se aplica tanto al nios TEL como autistas

TRASTORNOS MIXTOS Agnosia auditiva verbal Sndrome fonolgico-sintctico

Lxico-sintctica

Dficit semntico-pragmtico

Trastorno Pragmtico del Lenguaje

-

Asimilable al sindrome/trastorno semntico pragmtico

Limtrofe con ciertas formas de TGD como el Asperger o el TGD no especificado

ARGUMENTACIN A FAVOR Y EN CONTRA

En contra :
-

A favor :
-

Similitud de los sntomas, sobre todo no verbales Similitud de los programas propuestos para la intervencin

Criterio pronstico basado en la autonoma social (como para el RM) Ventajas para la toma de decisiones ( necesidad de pluri-disciplinaridad )

Identificacin Diferencial
Respecto a formas fronterizas de los TGD : paralelismo o no de la mejora en lenguaje y habilidades sociales importancia de los sntomas conductuales
Respecto al Asperger : importancia y resistencia de las dificultades formales del lenguaje -----------------------Confirmacin de una hiptesis raramente antes de los 8 aos

EXISTE EL TPL?
Mi conclusin es que existen muchos nios para los cuales las dos opciones de diagnstico, autismo y TEL, fracasan : sus dificultades de desarrollo no se limitan a aspectos estrcuturales del lenguaje pero, por otro lado, no presentan todo el conjunto de deficiencias invasivas que permiten un diagnstico de autismo
Bishop 2000

Bishop
Estructura del lenguaje

Uso social del lenguaje

Intereses

La evaluacin de la pragmtica
CUANTITATIVA
La pragmtica carece de un marco normativo cuantificable. Posibilidad de aplicar escalas con lnea de corte como se hace para el TA o en Asperger

CUALITATIVA
Se plantean importantes dificultades de subjetividad Posibilidad de evaluaciones contrastadas por varias personas de diferente estatus

La evaluacin de la pragmtica
1. Los tests ( Shulman,Phelps,Bloc ). 2. El anlisis de grabaciones y marcadores especficos (Adams y Bishop Andersen-Wood y Smith) 3. El uso de registros de observacin : CCC de Bishop PTP de Monfort/Jurez/Monfort

Especificidad de los trastornos de la pragmtica respecto a otros aspectos del lenguaje

. Menos modular que la fonologa o la sintaxis . Muy difcil de interpretar para el entorno . Con normas mucho ms difusas (ejemplo del contacto ocular, del saludo a desconocidos) . Sin frontera precisa entre normalidad y patologa

INTERVENCIN 2
An ms que en los dems trastornos del lenguaje, es indispensable un programa dirigido a los entornos naturales, familia y colegio, porque son nios/nias que presentan sntomas muy difciles de interpretar y que producen por lo tanto desajustes en las respuestas de los dems.

INTERVENCIN 3
Los nios/nias con trastornos pragmticos tienen siempre muchas dificultades de interaccin con iguales . - por sus propias dificultades en habilidades sociales - porque su comportamiento, difcil de interpretar, suele generar rechazo o marginacin

INTERVENCIN 4

TRASTORNOS SECUNDARIOS

TRASTORNOS PRIMARIOS

Se suelen trabajar dentro de esquemas funcionales

Requieren un planteamiento especfico

PRINCIPIOS GENERALES DE INTERVENCION EN TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA PRAGMTICA

1. Importancia fundamental del trabajo sobre comprensin. 2. Necesidad de procesos muy intensos de explicitacin. 3. Necesidad de un control estricto de las contingencias tanto en situaciones de trabajo como en adaptacin del estilo interactivo y en presentacin de los items de contenidos 4. Uso de sistemas visuales, sobre todo el lenguaje escrito

Paradoja aparente de la intervencin en trastornos de la pragmtica

Nuestro modelo general parte de un modelo esencialmente funcional, pragmtico, desde el manejo de las contingencias de la interaccin. En trastornos de la pragmtica, es muy a menudo necesario la aplicacin de modelos ms formales, partiendo de una enseanza explcita, fuera de la situacin natural.

ES UNA PARADOJA APARENTE

El beneficio de un enfoque funcional se basa precisamente en el aprovechamiento de las habilidades pragmticas y sociales.
Es lgico que no se pueda aplicar de entrada en nios y nias que carecen de dichas habilidades

EVALUACIN DE LA INTERVENCIN
Muy pocos estudios sobre evaluacin de la terapia en pragmtica.
Ejemplo : Adams y col. (2005) a partir de un programa aplicado a dos nios de 8 y 9 aos durante ocho semanas, en sesiones directas y en entrenamiento de las personas del entorno, evaluados con tests de lenguaje y registros conductuales.
Adams C., Baxendale J., Lloyd J. y Aldred C. (2005) : Pragmatic language impairment : case studies of social and pragmatic language therapy. Child Language Teaching and Therapy 21,3 227-250

PROGRAMA DE ADAMS Y COL.

1.Adaptacin de la comunicacin . Capacidad para demanda social . Entorno altamente adaptado . Adaptacin del curriculum . Monitorizacin de las respuestas
2. Cognicin social y flexibilidad . Estimular empata y comprensin de emociones . Incrementar la flexibilidad . Comprensin de inferencias sociales y verbales 3. Terapia en pragmtica del lenguaje ( reduccin de la verborrea, mejorar coherencia y pertinencia de la informacin)

INTERVENCIN 1
La intervencin debe necesariamente combinar dos enfoques : - sobre el propio lenguaje, su forma y su uso (fundamentalmente a nivel de la comprensin) - sobre las habilidades sociales y la conducta en general

ANLISIS DE RESULTADOS
El nio con dificultades sociales y pragmticas aisladas muestra incrementos en habilidades de conversacin El nio que presenta adems trastornos lingsticos, muestra cambios en el procesamiento del lenguaje pero no en habilidades pragmticas

PRINCIPALES CONTENIDOS
1. Comprensin de trminos mentalistas 2. Comprensin de preguntas 3. Interpretacin de intenciones .comunicacin no verbal .contexto .teora de la mente 4. Interpretacin de enunciados indirectos, ambiguos, mentiras, irona 5. Desarrollo funcional (declarativas, preguntas, ldica) 6. Comunicacin referencial 7. Inferencias 8. Ampliacin de Registros 9. Desarrollo de patrones conversacionales 10. Reduccin de conductas en exceso

PRINCIPALES RECURSOS
Modelado Explicitacin Induccin Imitacin diferida ----------------------------------Apoyos visuales : dibujos lenguaje escrito ----------------------------------Importancia del refuerzo interno ( motivacin, placer de comunicar y de aprender )

FACTORES DETERMINANTES
La eficacia de estrategias formales estn directamente ligadas al nivel cognitivo de los alumnos ( posibilidad de compensacin intelectual de otras limitaciones )
El perfil general en el que se inscriben los trastornos pragmticos ( TGD vs TEL, sub-tipos del TPL) determina eficacia y rapidez en resultados

Los programas deben ser intensivos y de muy larga duracin : el comportamiento general del nio/de la nia es un factor muy determinante (atencin, impulsividad, aceptacin de normas )
La implicacin del entorno es an ms determinante que en otras patologas del lenguaje.

PERSPECTIVAS
Podemos ensear a un nio a comunicar Pero. podemos ensearle a comunicarse con los dems?
Tenemos la impresin emprica de que algunos nios con fuerte restriccin inicial del instinto del lenguaje, despus de una larga fase de entrenamiento explcito, alcanzan una

masa crtica de destrezas y saberes que cambia su forma de relacionarse con la realidad y con las personas. Es un fenmeno que supone otra inversin del proceso normal que parte del impulso comunicativo para permitir la adquisicin del cdigo : en estos casos, la adquisicin del cdigo y su prctica funcional dirigida terminara por activar o despertar dicho impulso.

Muchas gracias por su atencin.