DR HUGO ALFREDO MARTINEZ NAVARRO MEDICINA INTERNA

3 ABRIL 2013

ARTRITIS REUMATOIDE OSTEOARTRITIS GOTA POLIMIALGIA REUMATICA

EDAD (20-40 aos). MUJERES 3:1 RAZA BLANCA TABAQUISMO HERENCIA (HLA DR4) OBESIDAD TABAQUISMO

 La sintomatologa aparece habitualmente de forma gradual con una afectacin poliarticular, simtrica, en especial de manos, muecas, rodillas y pies, y por lo general de forma simtrica. En 10% de los pacientes, el inicio es ms agudo y cursa con la aparicin rpida de poliartritis, acompaada de sintomatologa general que consiste en fiebre, linfoadenopata y esplenomegalia.

La manifestacin ms frecuente de la AR establecida es el dolor en las articulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento. La rigidez matutina superior a una hora de duracin es una caracterstica casi invariable de la artritis inflamatoria y sirve para distinguir esta afectacin de los diferentes trastornos articulares de carcter no inflamatorio. Manifestaciones extraarticulares: ndulos reumatoides, vasculitis reumatoide, manifestaciones pleuropulmonares, el sndrome de Felty (AR crnica, esplenomegalia, neutropenia y, en ocasiones, anemia y trombocitopenia) y la osteoporosis secundaria.

Diagnostico

Criterios para la Clasificacin 2010 del American Puntuacin College of Rheumatology/European League Against Rheumatism para Artritis Reumatoide (AR)
Poblacin objetivo (Quin debe hacerse la prueba?): Pacientes que 1) tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva (edema)* 2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad Criterios de clasificacin para la AR (algoritmo basado en puntuacin: sumar la puntuacin de las categoras AD; una puntuacin de >/= 6/10 es necesaria para la clasificacin de un paciente con AR definitiva) A. Compromiso articular 1 articulacin grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) > 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea) B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificacin) FR negativo y ACPA negativo FR dbil positivo o ACPA dbil positivo FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificacin) PCR Normal y VSG normal PCR anormal o VSG anormal D. Duracin de los sntomas <6 semanas >/= 6 semanas 0 1 2 3 5

- La afectacin articular se refiere a cualquier articulacin tumefacta o dolorosa en el examen, que puede ser confirmada por evidencia en imgenes de sinovitis. - Las articulaciones interfalngicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas y la primeras articulaciones metatarsofalngicas estn excluidos de la evaluacin. - "Articulaciones grandes" se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. - "Articulaciones pequeas" se refiere a articulaciones metacarpofalngicas, articulaciones interfalngicas proximales, de la segunda a quinta articulaciones metatarsofalngicas, articulaciones interfalngicas del pulgar, y las muecas - ACPA: Anticuerpos anti protena citrulinados

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 Sospechar en pacientes con signos y sntomas por mas de 6 semanas que incluya 3 o mas articulaciones inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos) rigidez articular matutina de 1 hr o mas, dolor a la compresin de articulaciones metatacarpofalangicas y metatarsofalangicas con afectacin simtrica.

 Laboratorio y Gabinete El American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) recomienda la realizacin de recuento leucocitario, factor reumatoideo y eritrosedimentacin o protena C reactiva, como as estudios de funcin renal y heptica.

Tratamiento
El objetivo teraputico es la preservacin de la funcin articular y

la calidad de vida, minimizando el dolor y la inflamacin, la proteccin de las articulaciones y el control de las complicaciones sistmicas. Se recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los 3 meses para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento con frmacos anti reumticos modificadores de la enfermedad (FARME) En general, la farmacoterapia de la AR incluye antiinflamatorios no esteroides para el control del dolor, el uso selectivo de dosis bajas, por va oral o intraarticular de glucocorticoides y, la iniciacin de ARME.

 Antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefaccin de las articulaciones. Vigilar sintomatologa digestiva.

Glucocorticoides: Administrados en dosis equivalentes inferiores a los 10 mg de prednisona diarios son altamente eficaces para el alivio de los sntomas de AR y pueden retrasar la lesin articular. Deben usarse dosis mnimas debido al riesgo elevado de efectos colaterales, como osteoporosis, cataratas, sntomas de Cushing, hiperglucemia. Retirarlos paulatinamente.NUNCA deben administrarse solos. FARME

 http://hcasaludinternacional.com/yourhealth/index.dot?id=20085&lang=Spanish&db=hls&eb scoType=healthindex&widgetTitle=EBSCO%20Health% 20Library%20Index. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/reumatologia/to mo2_cap20.pdf. Gua de Referencia sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide en el Adulto.IMSS 2009. http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option =com_content&view=article&id=284%3Areunar&catid =79%3Arheumatology&Itemid=80&lang=es http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenido ID=40869

 ENFEMEDAD EMERGENTE DEL SIGLO XXI ENF. CRONICO Y DENERATIVA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL SE CARACTERIZA X PERIDA GRADUAL DEL CARTILAGO ARTICULAR. CAUSA + FRECUENTE DE DOLOR Y DISCAPACIDAD EN EL ADULTO MAYOR. ES LA ENFERMEDAD QUE + FRECUENTE REQUIERE DE TX QX.REMPLAZO ARTICULAR.

 FACTORES DE RIESGO: FACTORES HORMONALES SOBREPESO Y OBESIDAD ACTIVIDAD LABORAL GENETICOS

 CLINICO : DOLOR ARTICULAR ,INTERMITENTE SE EXACERBA CON ESTRS MECANICO. MANOS: AFECCION DE INTERFALANGICAS DISTALES RIGIDEZ MATUTINA MENOR DE 30 MIN. NODULOS HEBERDEN (IFD) NODULOS BOUCHART (IFP).

 RODILLA: DOLOR CON LA DEAMBULACION . CREPITACION EDEMA PERIARTICULAR ANGULACION. GENO VARO Y GENO VALGO.

 CADERA: DOLOR AL CAMINAR QUE SE IRRADIA A LA REGION INGUINAL,A LA REGION GLUTEA Y EN OCASIONES A LA RODILLA. EN FASE AVANZADA HAY DOLOR CONTINUO CON LIMITACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD.

RADIOLOGICO: RADIOLOGIA CONVENCIONAL: DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAR. OSTEOFITOS ESCLEROSIS DEL HUESO SUBCONDRAL QUISTES SUBCONDRALES COLAPSO DEL HUESO SUBCONDRAL ALTERACION EN LA ALINEACION Y DEFORMIDAD.

ULTRASONIDO: FACIL ACCESIBILIDAD BAJO COSTO CARCTER NO INVASIVO ALTA RESOLUCION DE DE TEJIDOS INTRA Y EXTRARTICULARES. RESONANCIA MAGNETICA. ES METODO +SENSIBLE PARA DETECTAR ANOMALIAS ESTRUCTURALES Y FISIOLOGICAS ,AS COMO PORCENTAJE DE PERDIDA DE CARTILAGO.

 NO FARMACOLOGICO.

FARMACOLOGICO

QUIRURGICO.

 ES LA MONOARTROPATIA + FRECUENTE EN HOMBRES DE 40 MAS AOS. LA HIPERURICEMIA ES UN FACTOR DE RIESGO PARA LA GOTA. LA GOTA ES EL RESULTADO DE DEPOSITOS DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO. LOS CRISTALES SE FORMAN CUANDO HAY SOBRESATURACION DE ACIDO URICO.

 ATAQUE AGUDO. INFLAMACION MONOARTICULAR CON DOLOR INTENSO CON PREDILECCION DE LA 1 METATARSOFALANGICA,PIE MEDIO, TOBILLOS TALONES Y Y RODILLAS. PUEDE HABER MANIFESTACIONES SISTEMICAS . FIEBRE ,ESCALOFRIOS DURACION DEL ATAQUE 1 A 2 SEMANAS.

GOTA TOFACEA DOLOR CRONICO MODERADO Y CONTINUO DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS. TOFO ES UN GRANULOMA QUE RODEA UNA ACUMULACION DE CRISTALES DE URATO TOFOS SUBCUTANEOS,SON MAS FRECUENTES EN DEDOS , MUECAS,OIDOS BOLSA OLECRANEANA.

 ATAQUE AGUDO , ES CLINICO DEMOSTRACION DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO EN EL LIQUIDO SINOVIAL. LA RADIOGRAFIA EN FASE INICIAL SOLO DEMUESTRA EDEMA DE TEJIDOS BLANDOS, EN FASE AVANZADA PRESENCIA DE EROSIONES Y TOFOS.

 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS COLCHIQUINA A DOSIS DE 1 MG C 2 A 4 HRS DOSIS MAXIMA DE 8 MG X DIA. ESTEROIDES , PREDNISONA 30 MG X DIA E IR REDUCIENDO EN 1 SEMANA.

 DEFINICION ENFERMEDAD INFLAMATORIA LA CUAL SE CARACTERIZA X DOLOR Y RIGIDEZ DE MANERA BILATERAL DE LOS HOMBROS CUELLO Y CINTURA PELVICA Y EXTREMIDDES PROXIMALES. EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD ES DESCONOCIDO. ES LA ENF. REUMATICA INFLAMATORIA MAS FRECUENTE DE ADULTOS MAYORES.

 Inicio sbito de dolor y rigidez en cuello, hombros y extremidades proximales (90%) El malestar en cintura plvica y muslos es menos frecuente. Las extremidades perifricas clsicamente no se encuentran afectadas, sin embargo puede haber dolor referido a codos y rodillas.

 Las mialgias son ms frecuentes durante la maana. La rigidez puede ser de larga duracin. Dolor muscular se exacerba con el movimiento.

 Exploracin: Rangos de movimiento activos estn restringidos por dolor y rigidez. Pobre evidencia de sinovitis. En caso de disminucin de fuerza muscular deber descartarse miositis.

Enfermedades que pueden remedar sntomas de PMR

Enfermedades Reumticas Inflamatorias Artritis reumatoide de inicio tardio, espondiloartritis, lupus eritematoso generalizado, escleroderma, sndrome de Sjgren, vasculitis, miopatas inflamatorias. No Inflamatorias Osteoartrosis, tendinopatas del manguito rotador, hombro congelado

 Es una enfermedad de diagnstico clnico, basado en la compleja forma de presentacin de los sntomas, excluyendo otras causas potenciales.

 Criterios Provisionales de PMR EULAR/ACR versin 2012: Para utilizar los criterios en el algoritmo diagnstico los pacientes deben de presentar:
Edad >50 aos Dolor bilateral de hombros/caderas Cifras anormales de VSG y/o PCR Inicio reciente (<12 semanas)

Existen 2 versiones, una de ellas incluye ultrasonido musculoesqueltico (USME)

efusin

Proyeccin dorsal

Proyeccin transversal

efusin

 Tratamiento no farmacolgico Pacientes con PMR generalmente son adultos mayores y pueden tener problemas de movilidad especialmente para actividades de vida diaria.
La referencia para evaluacin con el fisioterapeuta o terapista ocupacional puede beneficiarlos.

 Terapia con esteroides Una dosis inicial de 15 mg de prednisona (PDN) al da, combinada con un esquema de reduccin lenta es una estrategia efectiva para mantener la remisin de los sntomas.
Esquema de inicio y reduccin de prednisona en PMR
Dosis PDN 15 mg 12.5 mg 10 mg Reducciones de 1 mg hasta suspender Duracin Durante 3 semanas Durante 3 semanas Durante 4 6 semanas Cada 4 8 semanas

 Terapia con esteroides Pacientes que requieren tomar por largo tiempo esteroides se encuentran en riesgo para desarrollar osteoporosis.
Medidas preventivas Mayores de 65 aos o fractura previa

Bifosfonatos junto con Calcio + Vitamina D No requieren densitometra para iniciar Tx Mayores de >50 aos pero <65 aos Calcio + Vitamina D Se recomienda tomar densitometra

Indicaciones de referencia temprana

Caractersticas atpicas Edad <60 aos Inicio crnico e insidioso de sntomas Falta de movimiento en los hombros Ausencia de datos de rigidez relacionado a sntomas de inflamacin Datos de alarma: prominentes sntomas sistmicos (prdida de peso, dolor nocturno, sntomas neurolgicos) Caractersticas de artritis perifrica, enfermedad muscular o de otras enfermedades autoinmunes/sistmicas Marcadores de inflamacin muy altos o normales Dilemas de tratamiento Pobre o incompleta respuesta al tratamiento con esteroides Incapacidad para reducir la dosis de esteroides Recadas frecuentes Contraindicaciones para el tratamiento con esteroides Tratamiento prolongado (>2 aos)

La belleza perece en la vida pero es inmortal en el arte.

Leonardo Da Vinci