CIRUGÍA DE PARKINSON

Parte II

DR. EDUARDO GASPAR GRANDE

NEUROCIRUJANO
HE. CMNO. IMSS
Enfermedad de
Parkinson
 Enfermedad neurodegeneratva caracterizada
por la perdida progresiva de neuronas
dopaminergicas
 Síntomas clínicos primarios
– Bradiciinesia
– Rigidez muscular
– Temblor en reposo
– Disfunción de la marcha y perdida de reflejos
posturales
 Síntomas no motores: disfunción autonómica
(disfunción de vejiga e intestino, disfunción
sexual, hipotensión ortostatica), depresión,
dificultades cognitivas, demencia, alteraciones
del sueño
 Epidemiología
 La EPI es el tipo mas
prevalente de
parkinsonismo (80%)
 Excepcional <30
años, poco frecuente
30 – 40 años
 Pico de mayor
incidencia 60 años
 EP precoz <40 años
 Epidemiología
 Incidencia anual 8–
18 casos por
100,000 habitantes
 Ligero predominio
masculino
 La población de EPI
se duplicara en los
próximos 30-40 años
(USA)
Teorías

 Forma acelerada de
envejecimiento
 Agresiones exógenos y/o
endógenas a la SN producen
deterioro lento y progresivo que
conducen a la muerte neuronal
 Factores genéticos 5-10% patrón
de transmisión hereditaria
familiar
Tratamiento medico
 Levodopa  Agonistas de
– Inhibidores de la dopamina
dopa decaerboxilasa – Pramipexol
 Carbidopa – Ropinirol
 Benserazida – Pergolida
 Inhibidores COMT – Bromocriptina
– Tolcapona  Anticolinérgicos
– Entacapona – Trihexifenidil
 Inhibidores MAO-B – Biperideno
– Selegilina  Antagonistas del
receptor NMDA
– Amantadina
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
Consideraciones generales:

1. El paciente debe de tener una

discapacidad significativa laboral
y/o para la realización de las AVD
a pesar de tratamiento
farmacológico apropiado y a dosis
máxima
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
2. Contar con una salud general razonable
sin contraindicaciones especificas para
el procedimiento:

 Pacientes con enfermedad inestable o

severa de tipo cardiaco, pulmonar,
renal, hepática, cáncer, hipertensión
descompensada, anticuagulados, son
pobres candidatos
Selección de pacientes
candidatos a cirugía

3. La edad biológica, la expectativa

de vida del paciente y la duración
del beneficio esperado deben de
justificar el riesgo de la cirugía
Selección de pacientes
candidatos a cirugía

4. El paciente y la familia deben de

tener expectativas razonables
sobre el resultado de la cirugía
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
5. El paciente no debe tener
enfermedad siquiátrica
descompensada tal como
ansiedad o trastornos de animo
que puedan hacer crisis durante
el acto quirúrgico e impedir la
cooperación del paciente
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
6. Los pacientes no deben estar
dementes o tener daño cognitivo
significativo:

 Debe cooperar durante el

procedimiento
 Tener conciencia de su estado motor y
capacidad de manejar el estimulador
 La cirugía puede agravar el daño
cognitivo persistente
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
7. Los pacientes deben contar con
apoyo emocional y físico de parte
de sus familiares y cuidadores
profesionales que les permita
incorporarse en su nuevo rol
posquirúrgico con incremento en
sus capacidades físicas y menor
dependencia
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
8. El paciente y familia deben
entender que los resultados de la
cirugía no son inmediatos

9. Previo a la cirugía el paciente

debe estar conciente que estos
procedimientos no curan el
Parkinson y que puede haber
progresión
Selección de pacientes
candidatos a cirugía
 Selección del paciente
– Diagnóstico de EP idiopático
– Respuesta positiva a Levodopa
– Ausencia de características atípicas de
Parkinson
– Enfermedad avanzada sin respuesta a
tratamiento dopaminergico
– Relativamente jóvenes
– Cognición normal
– Ausencia de enfermedad siquiátrica activa
Procedimientos
quirúrgicos

2. Procedimientos neuroablativos
3. Estimulación cerebral profunda

 Talamo, Globo Palido, Subtalamo

Procedimientos
nuroablativos

3. Talamotomía (VL)
4. Palidotomía (Gpi)
Talamotomía
Ventrolateral
 Temblor refractario a tratamiento
medico
 Resultado a corto y largo plazo 80-90%
 Menor respuesta de rigidez
 No alivia la acinesia
 Morbilidad de 9-23%: alteraciones de
lenguaje (30% unilateral, 60%
bilateral), perdida de memoria,
hemiparesia contralateral,
heminegligencia, distonía
 Mortalidad 0.5-1%: hemorragia
Palidotomía (Gpi)
 Rigidez, bradicinesia, alteraciones de la
marcha, complicaciones a largo plazo de L-
DOPA (disquinesias)
 Mejoría 96%
 Mejoría del temblor es menos consistente
 No mejoran los bloqueos de la marcha ni
trastornos del equilibrio
 Morbilidad: escotoma bilateral (3.6%), lesión
de cápsula interna, paresia facial,
hemorragia cerebral (<5%)
 En caso de procedimiento bilateral:
alteraciones de lenguaje y cognición
Estimulación cerebral
profunda
 Ventajas
– Reversible
– Ajustable
– Bilateral sin riesgo de deterioro del habla o
del estado cognitivo
 Desventajas
– Costo
– Infección
– Mantenimiento
Estimulación talámica

 Indicación: temblor refractario a

tratamiento (unilateral o bilateral)
 Efectos adversos: Parestesias,
disartria, alteraciones de la
marcha
Estimulación Palidal
 Indicación: Rigidez, acinesia
 Mejoría de las fluctuaciones
motoras y de los periodos “off” en
37-39%
 El efecto sobre el temblor es
menor y no se logra reducción
significativa de medicamentos
 Efectos adversos de cognición y
comportamiento son menos
comunes
Estimulación
Subtalámica
 Indicación: Parkinson idiopático avanzado,
que aún responde a Levodopa, pero con
severas fluctuaciones en la respuesta
medicamentosa, temblor, rigidez y acinesia
en estados “off” y discinesias inducidas por
Levodopa en estados “on”
 Estimulación bilateral: efecto benéfico en la
postura, marcha y balance
 La dosis y frecuencia de medicamentos
puede disminuir sustancialmente
 Complicaciones: hemorragia, infección,
convulsiones
Selección del
procedimiento
 Talamotomía o estimulación talámica
– Se ofrece a la minoría de los pacientes en
donde predomina temblor discapacitante
 Palidotomía unilateral
– Parkinson asimétrico, con fluctuaciones en
la respuesta a L-DOPA
 Estimulación subtalámica bilateral
– Pacientes con Parkinson avanzado, con
distonía inducida por L-DOPA, alteraciones
significativas de la marcha, rigidez y
acinesia refractarias a tratamiento
Costo de la
intervención
quirúrgica:
 200,000 pesos (21,000 dólares)

 Email:
eduardo_gaspar@hotmail.es
 Tel. 36333758 en Guadalajara,
Jalisco, México.
GRACIAS