CASOS CONCRETOS DE INCIDENTES / ACCIDENTES

Qu se considera un accidente?

Accidente areo:
Suceso

que se asocia a la operacin de vuelo y que tiene lugar entre el momento en que alguien embarca con la intencin de volar hasta que desembarca y en la cual hay personas que fallecen, sufren heridas gravies o bien el avin tiene daos estructurales considerables

Descripcin del accidente

Cundo

Dnde
Qu

Por

qu (probable causa) Se podra haber evitado? Leccin a aprender

A finales de los aos 70, varios accidentes vinieron a revolucionar a la industria aeronutica. El choque de dos B-747 en el aeropuerto de Los Rodeos en Tenerife (el 27 de marzo de 1977) y el accidente del DC-8 de United en Portland (28 DEC 1978), impulsaron definitivamente el estudio de los Factores Humanos

LA TRAGEDIA DE TENERIFE: EL MS MORTFERO CHOQUE ENTRE DOS 747 DE LA HISTORIA, VUELOS 4805 DE KLM Y 1736 DE PAN AM

Las comunicaciones siempre son importantes, como tambin lo son las condiciones climatolgicas ptimas y los sistemas de rastreo de los aeropuertos, todo esto debe conjugarse para que los vuelos lleguen a buen termino
Ese da, en el aeropuerto internacional de Gran Canaria, en la isla de Las Palmas, tambin conocido como aeropuerto de Gando acababa de suceder algo inusitado, una bomba colocada por un grupo independentista que se hacia llamar Movimiento por la Autodeterminacin e Independencia del Archipilago Canario (MPAIAC) haba hecho explosin en una florera que estaba dentro de la terminal

Lejos de alli, en pleno aire, se acercaban a la teminal de Gran Canaria varios aviones grandes de la epoca, como los DC-8, los Boeing 707 y los mas nuevos gigantes de ese entonces, los Boeing jumbo 747, dos de estos ultimos aviones se verian envueltos en una serie de situaciones que los acabarian estrellando entre si en las pistas del aeropuerto alterno de Los Rodeos a donde fueron desviados

Entre tanto el aeropuerto de Los Rodeos era un caos, 5 aviones grandes entre ellos 2 jumbos ocupaban sus precarias instalaciones

El impacto se produjo unos trece segundos despus, a las 5 de la tarde, tras lo cual los controladores areos no pudieron volver a comunicarse con ninguno de los dos aviones. Debido a la intensa niebla, los pilotos del avin de KLM no pudieron ver al avin de Pam Am en frente. El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisin, pero a pesar de haber intentado acelerar para salir de la pista, el choque era ya inevitable

EL KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurri el impacto, a unos 250 km/h. Los expertos estiman que 25 pies (7,62 metros) ms hubieran sido suficientes para evitar el desastre. Su parte frontal golpe la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al avin de Pan Am, matando a la mayora de los pasajeros de la parte trasera instantneamente.

Explicacin del desastre:

Una serie de factores contribuyeron al accidente.

1. El cansancio tras largas horas de espera y la tensin

creciente de la situacin 2. Mala visibilidad (niebla)

3. El llamado "sndrome de la prisa" pudo afectar al piloto

holands que inici su recorrido por la pista sin tener autorizacin para el despegue 4. Otro factor fueron las transmisiones de la torre (mala comunicacin)

1. El hecho de haber repostado en los Rodeos (KLM) hizo que el fuego despus del choque hiciera ms

dramtica la situacin
2. El avin de Pan Am sigui rodando hasta la salida C4 en lugar de tomar la C3, como se les haba indicado

desde la torre de control

VUELO 052 DE AVIANCA AIRLINES ENERO DE 1990 COVE NECK, NY, ESTADOS UNIDOS

El jueves 25 de enero de1990, la aeronave designada para el vuelo, se estrell en Cove Neck en Long Island al quedarse sin combustible. 73 de las 158 personas a bordo murieron. La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) intent culpar del accidente como un error del piloto, debido a que la tripulacin nunca report la emergencia usando la palabra inglesa -"emergency"- por bajos niveles de combustible como lo determinan los lineamientos de la IATA, la tripulacin aparentemente uso la palabra-"priority". Se dieron una serie de errores en los que aparte de las barreras idiomticas y los fallos en ATC se puso de manifiesto la falta de comunicacin asertiva por parte del segundo, que s hablaba ingls

VUELO 163 DE SAUDI AIRLINES AGOSTO DE 1980 ARABIA SAUDITA 6 minutos despus del despegue, una alarma suena en la cabina indicando incendio en las bodegas de carga. Es en esta parte en la que comienza una serie de confusiones entre los pilotos. En ningn momento se dio aviso al ATC de Riad de que tenan una sospecha de fuego a bordo El avin se incendi en el tras haber aterrizado. El fuego acab con la vida de los 301 ocupantes de la aeronave.

Este trgico accidente nos hace plantearnos bastantes preguntas, entre ellas Por qu no se dio orden de evacuar el avin despus del aterrizaje?

En vez de parar el avin despus de aterrizar estuvieron rodando ms de 3 minutos y adems no apagaron los motores

Comunicacin entre los miembros de la tripulacin

Muchas veces el error se origina en fallos de comunicacin entre los pilotos
En muchas ocasiones debido a problemas de subordinacin y fallos en el liderazgo por parte del comandante
Los first officers deben ser siempre ASERTIVOS aunque sea difcil el hacer saber que el piloto al mando est cometiendo un error Fallos en la comunicacin pueden ser catastrficos

Estudios que ha hecho la NASA en los ltimos 20 aos revelan que entre un 70% y un 80% se deben a una comunicacin insuficiente entre los pilotos

Un ejemplo de esa falta de comunicacin el accidente del vuelo 90 de Air Florida que se estrell terminando en el Potomac, junto a Washington DC, en 1982
Cuando el avin comenz su despegue, el primer oficial seal varias veces al capitn que las lecturas suyas en el panel de instrumentos no reflejaban la realidad, algo que el capitn ignor y dej que el avin continuara con el despegue. Ms tarde, los investigadores determinaron que haba mucho tiempo y espacio en la pista de aterrizaje para que la tripulacin abortara el despegue y criticaron la negativa del capitn a escuchar las inquietudes de su primer oficial respecto a las lecturas del panel de instrumentos.

Accidente de Avianca en el JFK de Nueva York

En 1990 los pilotos de la compaa Avianca sufrieron un accidente al derivarlos al aeropuerto Kennedy cuando por falta de asertividad del segundo piloto no se declar emergencia. El comandante apenas hablaba ingls pero el segundo s y no se atrevi a tomar las riendas cuando era necesario y poner al corriente al ATC del JFK de lo grave de su situacin

Helios Airways, vuelo 522 14 de agosto 2005

choc con una montaa cerca de Grammatik, a 40 km al norte de Atenas

El accidente se debi a una cadena de incidentes y errores Causas del accidente: Fallos en el sistema de presurizacin del avin. Murieron todos los pasajeros , 115 (entre ellos 48 nios) y la tripulacin.

FALLOS FUNDAMENTALES QUE LLEVARON AL ACCIDENTE

1. Manuales y listas de control de procedimientos desactualizadas 2. Pilotos con una cultura operacional y CRMera completamente distinta 3. Arteriosclerosis avanzada en el FO quien entr en hipoxia antes que el comandante a estar por los hallazgos de las autopsias 4. Cultura organizativa de la propia compaa (incumplimiento de los descansos, nefastas programaciones y presiones para hacer escalas mnimas) 5. Fricciones en la cabina de mando. Comandante no segua procedimientos

6. Problemas crnicos de mal clima en la empresa.

7. Severas advertencias de una auditora de la DAC a la compaa Helios en 2004. Se encontraron fallos en el MEL y el MANUAL DE OPERACIONES
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Incidentes areos
Casos concretos en los que pese a haberse producido una situacin anmala no ha producido ni muertos, ni heridos graves, ni daos estructurares del avin

Dos pilotos olvidan aterrizar mientras discuten sobre asuntos internos de la aerolnea
23 de octubre de 2009 Northwest Airlines les suspende hasta que concluya la investigacin

os pilotos de la lnea area estadounidense Northwest Airlines discutieron durante un vuelo entre San Diego (California) y Minneapolis (Minnesota), y olvidaron que tenan que aterrizar Se dieron cuenta 230 kilmetros mas all de su punto de destino

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha iniciado la investigacin del incidente

Los pilotos revelaron a agentes de la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y la polica del aeropuerto que:
Estaban enfrascados en una airada discusin sobre la poltica de la lnea area y se olvidaron por un momento de la situacin."
Fue tal la intensidad de la discusin que ni siquiera respondieron a las llamadas radiofnicas de los controladores areos

El avin era un Airbus 320, realizaba un vuelo entre San Diego y Minneapolis con dos pilotos, tres auxiliares de vuelo y 144 pasajeros.
El incidente ocurri cuando el aparato se encontraba a unos 12.000 metros de altura. Finalmente aterriz sin mayores inconvenientes a las 20.01 de la noche, una hora y cinco minutos despus de lo previsto.
Los dos pilotos han sido suspendidos a la espera de los resultados de la investigacin, dijo un portavoz de la lnea area.

ATERRIZAJE EN EL AEROPUERTO EQUIVOCADO

Un DC-10 de Northwes Airlines (vuelo NW501) 1995 proceda de Detroit con destino a Frankfurt

Una serie de errores en el ATC hizo que el avin se desviara de su ruta inicial y se dirigiera a Bruselas
La tripulacin de cabina y los pasajeros se dan cuenta de que algo no va bien porque el movie-map seala que se estn desviando a otro aeropuerto

Pese a darse cuenta de que se estaban desviando, los TCP no avisaron a los pilotos en ningn momento