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Dra.

Vernica Peralta Garca

Estado de Hipoperfusin celular generalizado,

que lleva a una oxigenacin inadecuada a cubrir necesidades metablicas.

El paciente esta perdiendo volumen sanguneo Perdida de circulacin significa pocos glbulos

rojos circulando de las camas capilares para entregar oxgeno a las clulas
La carencia de oxigeno deteriora el metabolismo

Cada glbulo cuenta!

Metabolismo
Todas las clulas requieren de energa para funcionar.

Metabolismo Aerbico
El oxigeno es requerido para la eficiente produccin de energa molecular ATP y convertir piruvato a dioxido de carbono y agua durante el ciclo Krebs

Metabolismo Anaerbico
El oxigeno inadecuado arroja como resultado un decremento en la produccin de ATP (molcula de energa) y acumulacin de acido lctico.

Decremento de ATP (Energa) para la funcin de la

membrana celular
Potasio y acido lctico en la sangre
Bajo ph resultado del incremento de enzimas celulares que

auto digieren las clulas Muerte celular, resultado de la falla de un rgano

Sodio y Agua incorporados a la clula


Edema celular Prdida adicional

de

volumen

intravascular

(sangre)

Control de la Perfusin Autonmico


Proceso Dinmico; Constante Respuesta a la Demanda

Alfa
RVP

(Norepinefrina)

Beta

(Epinefrina)

tono vasomotor

C (contractilidad) A (automaticidad)

precarga volumen de eyec. gasto cardiaco

R (rapidez frecun.)
D (dilatacin de las arterias coro.) I
(irritabilidad)

diaforesis

O (oxigeno demanda)

Tambin: broncodilatacin impulso respiratorio


(Nota: La Epinefrina tambin tiene efectos alfa)

Cambios fisiolgicos en respuesta a Shock


Funcin del SNC Gasto Cardiaco

Va Area!

Tono Vasomotor
Oxigenacin y Ventilacin

Permeabilidad
Qumica Sangunea Embolo

Sangrado
4-8

Volumen Sanguneo

I. Clula Normal
II. Hipoxia e isquemia celular Metabolismo anaerbico comienza. Incremento en la acidosis lctica produce acidosis metablica. La bomba de sodio falla. III. Cambio de Iones Sodio entra a la clula acareando agua. IV. La inflamacin Celular Ocurre

V. Inflamacin de la Mitocondria Produccin de energa falla

Muerte de la Clula

VI. Disrupcin Intracelular ocurre Lisosomas son liberados, la membrana plasmtica comienza a romperse.

VII. La destruccin de la Clula comienza

El choque es progresivo Los mecanismos compensatorios son a corto plazo. Acontecimientos en el choque Hipovolmico
Cambios Hemodinmicos
Cambios (Metablicos) celulares

Cambios Microvasculares

Hemodinmica La perfusin del de los

El corazn debe ser una bomba eficaz El movimiento del volumen depende de un adecuado regreso de la sangre al corazn. Si disminuye el volumen de la sangre, el volumen cardiaco disminuye, a menos que el cuerpo altere el ritmo cardaco.

tejidos del cuerpo requiere


VOLUMEN

BOMBEO efectivo

adecuado de sangre

CONTENEDOR

Resistencia vascular

Corazn (funcin de bomba ) Dao al corazn por enfermedad o lesin . No puede mover suficiente sangre a travs del cuerpo para soportar la perfusin.

Vasos Sanguneos (Funcin del Contenedor) Si todos los vasos se dilatan al mismo tiempo, la cantidad normal de volumen sanguneo no es suficiente para llenar el sistema y proveer perfusin adecuada al cuerpo.

Sangre (Funcin de Contenido ) Si se pierde suficiente cantidad de sangre o plasma, el volumen de liquido en el contenedor no es suficiente para soportar las necesidad esa de perfusin del cuerpo.

Cambios Microvasculares
Tempranamente:

los esfnteres pre capilares y postcapilares causan constriccin (isquemia) aumento de la Acidosis: los esfnteres pre capilares se relajan pero los esfnteres postcapilares siguen siendo estrechos causando el estancamiento las esfnteres postcapilares se relajan causando micro embolia y agravan la acidosis.

Como

Finalmente:

Vasoconstriccin
fase de choque isqumica sensibilidad isqumica cerebro: 4 a 6 minutos
El LOC alterado ocurre temprano rganos: 45 a 90 minutos Falla renal aguda,

Piel, Esqueleto y Msculos: Horas

Taquipnea
La hipoxia y la acidosis estimulan el centro respiratorio. 20 a 30 respiraciones por minuto. Ms de 30 respiraciones por minuto. Intolerancia a la mascarilla del oxgeno.

Circulacin

Evaluacin de la hemorragia Nivel de conciencia Ritmo cardiaco. Pulso Color de piel y temperatura llenado capilar Tensin arterial.

Discapacidad (diagnostico neurolgico)

Perfusin

cerebral disminuida resulta en un nivel de conciencia alterado. no mataran al paciente tan rpido como el choque.

Otras causas que generen un nivel de conciencia alterado

Asuma que el nivel de conciencia alterado es debido al

choque y trtelo.

Lesiones Msculo Esquelticas


Fracturas mayores o mltiples pueden llevar

a una perdida significativa de sangre


La principal preocupacin

son las

fracturas de fmur y pelvis.


No subestime la perdida de sangre debida a

mltiples fracturas excluyendo las de pelvis y fmur

Fractura Costilla simple Radio Humero Tibia o fibula Femur Pelvis

perdida de sangre (ml)

125 250500 750 5001000 10002000


Masiva

Lesiones de rganos

Internos
Se asume que el choque es

Hipovolmico en ausencia de otras explicaciones


Trauma abdominal es una

causa de hemorragia OCULTA significativa.


Asuma trauma abdominal, si

el choque no se explica de otra manera

Hipovolmico

Muchas causas como hemorragias Obstruccin Embolismo pulmonar, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin Distributivo Neurognico, anafilctico, sptico Cardiognico Falla de la bomba
Los Diagnsticos Diferenciales basados en rganos/sistemas son afectados!

La severidad del shock depende de:


Tipo de shock Edad del paciente

Desrdenes preexistentes
Velocidad de inicio Efectos de medicinas y otras sustancias

Conciencia/ otros
Alerta o ligeramente ansioso

Piel
Se vuelve fra y plida
Sudoracin

Tension Arterial
Normal

Pulso
Normal a rpido

Respiracin
Normal a rpido

(comienza con la cara)

Conciencia/ otros
Somnoliento, letrgico, combativo Produccin de Orina

Piel
Fresca/fra plida, ciantica, moteada Relleno capilar demorado

Tension Arterial

Pulso

Respiracin

Superficial

Conciencia/ otros
Se vuelve inconciente Irritabilidad cardiaca que progresa a paro

Piel
Gris, moteada, ciantica, encerada. La sudoracin cesa (la
humectad de la piel depende de la frecuencia de evaporacin)

Tension Arterial

Pulso

Respiracin

Los hallazgos disminuyen y cesan: La muerte sigue

Conciencia/ otros
Inflamacin de las membranas mucosas (?) Edema Pulmonar

Piel
Urticaria Comezn (?) Petequia (?) Rubicunda (?) Plida/ cianosis

Tension Arterial

Pulso

Respiracin
Rpidas y superficiales Silbilancias/ crepitaciones (?) Dificultad para respirar (?) Estridor (?) Paro

Conciencia/ otros

Piel

Tensin Pulso Arterial

Respiracin

Sed (excepto en pacientes Sudoracin ancianos en los cuales los mecanismos de sed estn Turgencia daados) Excrecin de orina

Ocurre cuando hay una obstruccin fsica que previene el regreso de sangre al corazn.
Taponamiento Cardiaco Embolismo Pulmonar Neumotrax a Tensin

4-28

Conciencia/ otros
Ansiedad Sentimiento de perdicin (?) Dolor Torxico (?) Ruidos respiratorios claros (?) Sincope (?) Disrritmias y/o paro cardiaco

Piel
Plida o ciantica
especialmente

Tension Pulso Arterial

Respiracin

alrededor de la boca y nariz

(?) En la saturacin de O2

Concienci a/otros
Venas del cuello y las manos distendidas Ruidos cardiacos apagados (difcil de deyectar en el campo)

Piel
Ciantica
especialmente

Tension Arterial

Pulso
Paradjico Disminucin en la presin del pulso

Respiracin
Sonidos respiratorios normales

alrededor de la boca y la nariz

Sangre en el saco del pericardio evita el llenado ventricular

Conciencia /otros
Venas del cuello y de las manos distendidas

Piel
Ciantica
especialmente

Tension Arterial

Pulso

Respiracin

alrededor de la boca y nariz

Disminucin Paradjico Rpidas, en la presin incremento en la del pulso resistencia.

Ruidos respiratorios desiguales (diferencia clave al taponamiento cardiaco)

Distribucin

anormal de sangre debido a vasodilatacin extrema o permeabilidad anormal de la vasculatura o los dos.
Neurognico Anafilctico Sptico

4-32

Conciencia/ otros
Espere Hipotrmia Anticipe edema pulmonar con envenena Miento

Piel
De inicio, Tibia rosada y seca Tardo, plido y ciantico con moteado en reas declive

Tension Arterial

Pulso
Depende que toxina

Respiracin
Depende que toxina Puede ser lenta superficial e irregular

Puede cesar
Qu condiciones pueden resultar en un shock neurognico?

Conciencia /otros
(?) fiebre (excepto en algunos ancianos y peditricos)

Piel
Rosada (con fiebre) a plida y ciantica (?) Petequias (?) Purpura (?) Descamamie nto

Tension Arterial
Temprana:

Pulso

Respiracin
Disnea con cambios en sonidos respiratorios Tarda: edema pulmonar franco

Tarda:

Que condiciones resultan en shock sptico?

Falla de la bomba mayormente causado por la destruccion del ventriculo izquierdo posterior a un infarto al miocrdio

Que otras condiciones pueden causar shock cardiognico?

Conciencia/ otros
Edema Pulmonar (Pieza clave)

Piel
Cianosis

Tension Arterial

Pulso
Vara

Respiracin

Nota!
Es escencial distinguir shock cardiognico del shock hemorragico. La terapia correcta en uno es mortal en el otro.

sonidos respiratorios Sibilancias y estrertores El paciente refiere dificultad para respirar


Tos que produce esputo blanco o rosado

VALORACIN DE LA ESCENA

Ha sido enviado a atender un paciente masculino de 68 aos

con dificultad para respirar. Al arribo a su casa son conducidos a una habitacion en la cual el paciente se encuentra sentado en una silla con sus pies elevados en un taburete. El se encuentra en franca dificultad respiratoria, usted aprecia que el pie izquierdo esta vendado.
Que le dice la escena? Que le dice el paciente?

VALORACIN INICIAL

Impresin general:

Anciano masculino sentado en una silla rubicundo y disneico con un vendaje en el pie izquierdo Va Area: El paciente esta hablando Respiraciones: Laboriosa, sibilancias, no usa musculos accesorios Circulacin: Pulso dbil y rpido, piel roja y diafortica Estado mental: Orientado y ansioso.
El paciente esta estable o inestable? Cual es su impresin inicial?

Histria enfocada

O:

una hora previa P: Respira mejor en una posicion semi sentada Q: Discomfort vago: jumping out of my skin R: No aplica S: Niega dolor pero declara que es dificil respirar 8 en una escala del 1 al 10 T: Disnea continuamente progresiva con discomfort vago, con sensacion de desmayo y disnea

Que sugieren estos sintomas?

HISTORIA ENFOCADA

S:

respiracin dificil, rubicindo, piel diafortica A: Ninguna M: Enalapril and Motrin (ibuprofen) P: Hipertension; Safenectoma dos das previos L: Tres horas previas E: Se encontraba viendo TV y comenz a sentirse con nauseas

Cual es su impresion?

Cuales son sus diagnosticos diferenciales?

VALORACION ENFOCADA

Vitales Respiracines: 28 and trabajosas

Pulso carotideo 140, dbil y regular


El Monitor revela taquicardia sinusal Presion arterial 60 por palpacin.

Exmen Fsico
Sibilancias Bilaterales. Herida quirrgica limpia y seca No hay edema ni ingurgitacin Yugular

Permitanos comparar los signos y sntomas de el shock anafilactico al shock hemorrgico con el redistributivo

General Abra la va area Administre altos flujos de O2 Ventile como sea necesario Establezca acceso IV (cristaloides) Aplique un monitor cardiaco Tipo-especfico Trate el mecansmo

Los tratamientos de algnos tipos de shock

estn contraindicados para otros tipos.


Una historia concianzuda, y un exmen fsico

detallado son necesarios para diferenciar entre tratamientos apropiados.

Infusin de 300cc con cristaloides Metaproterenol Albuterol nebulizado Epinefrina 1:1000, 0.5 mg subcutanea Reevalue al paciente frecuentemente

Signos Vitales 2nda ocasin:


TA 88/64, Pulso 120, Respiraciones 20 no trabajosas Ahora la piel esta tibia, rosa y seca

Tratamiento adicional:
500 ml de cristaloide Difenhidramina (Benadryl) 50 mg

4-46

El mdico del paciente encontr que el uso

prolongado de ibuprofeno para el control del dolor postoperatorio lo condujo a una reaccin anafilctica.
El paciente fue instrudo a no utilizar de

nuevo el ibuprofeno o alguna droga similar.

Sendero de Tratamiento para el Shock


Valoracin de la escena Valoracin inicial Sospecha Shock? Va Area, O2, Ventile si es necesario. Posicin de Shock (Fowlers para edema pulmonar).Mantenga Tibio. Historia y examen fsico enfocado

Medidas de soporte general; Ajuste O2. IV, ECG, Oximetra de pulso


Hipovolemico IV con salina o RL para remplazar fluidos Obstructivo
Neumo a Tension: O2 via; Descompresin con aguja

Distributivo
Neurogenico: Monitor, soporte hemodinmico Inducido por drogas: Consulte el centro de venenos Carga de lquidos si esta bien ventilado Edema pulmonar con hipotension: 4-48 Dopamina

Cardiogenico
General: Alto flujo O2: IV con salina PVP Monitore FC, ECG

(continua)

Obstructivo
Taponamiento Cardiaco: Notifique al hospital receptor, considere carga de lquidos

Distributivo
Anafilaxias: Broncodilatador para sibilancias Epinefrina para efectos severos en va area y cardiovasculares Despus considere Benadryl o Dopamina como sea necesario Bolos de lquidos como se requiera

Cardiogenico
Atropina para bradicardia sinusal. Para otras bradicardias, marcapaso externo, adenosina, lidocana. Para taquicardias (despierto): sedacin y cardioversin. Para shock Cardiognico no relacionado a la FC, titule la dopamina, a la presin sistlica que soprte la perfusin. Posible deshidratacin en pacientes en diureticos: Bolos con cristaloides; Monitoree efectos respiratorios

Embolismo Pulmonar: Alto flujo O2; Monitor ECG

Sepsis: Alto flujo O2 con intubacin si se requiere Bolos de Lquidos primero, despus dopamina. Monitoree ECG; maneje las CVPs con O2

El Shock permanece como un resultado final

prevenible en patolgicos.

una

variedad

de

procesos

El entendimiento de la fisiopatologa del shock

permite al profesional de los SME, identificar los sistmas orgnicos involucrados y administrar el tratamiento apropiado

SCHOK HIPOVOLEMICO PERDIDA CAPILAR

SHOCK SEPTICO MEDIADORES VASODILATACION DEPRESION MIOCARDICA

SHOCK CARDIOGENICO

PRECARGA
SHOCK OBSTRUCTIVO

CONTRACTILIDAD GASTO CARDIACO COMPENSADO


DESCARGA SIMPATICA VASOCONSTRICCION FC CONTRACTILIDAD

PRESION ARTERIAL
SHOCK DISOCIATIVO

MEJORADO GASTO CARDIACO Y TA.

NO COMPENSADO

PERFUSION MIOCARDICA CONSUMO DE O2 MIOCARDICO

ISQUEMIA TISULAR GASTO CARDIACO


LIBERACION DE MEDIADOR FUNCION CELULAR PERDIDA DE AUTOREGULACION DE LA MICROCIRCULACION

IRREVERSIBLE

MUERTE CELULAR

DAO EN ORGANOS CLAVE

MUERTE DEL ORGANISMO

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