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El paciente esta perdiendo volumen sanguneo Perdida de circulacin significa pocos glbulos
rojos circulando de las camas capilares para entregar oxgeno a las clulas
La carencia de oxigeno deteriora el metabolismo
Metabolismo
Todas las clulas requieren de energa para funcionar.
Metabolismo Aerbico
El oxigeno es requerido para la eficiente produccin de energa molecular ATP y convertir piruvato a dioxido de carbono y agua durante el ciclo Krebs
Metabolismo Anaerbico
El oxigeno inadecuado arroja como resultado un decremento en la produccin de ATP (molcula de energa) y acumulacin de acido lctico.
membrana celular
Potasio y acido lctico en la sangre
Bajo ph resultado del incremento de enzimas celulares que
de
volumen
intravascular
(sangre)
Alfa
RVP
(Norepinefrina)
Beta
(Epinefrina)
tono vasomotor
C (contractilidad) A (automaticidad)
R (rapidez frecun.)
D (dilatacin de las arterias coro.) I
(irritabilidad)
diaforesis
O (oxigeno demanda)
Va Area!
Tono Vasomotor
Oxigenacin y Ventilacin
Permeabilidad
Qumica Sangunea Embolo
Sangrado
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Volumen Sanguneo
I. Clula Normal
II. Hipoxia e isquemia celular Metabolismo anaerbico comienza. Incremento en la acidosis lctica produce acidosis metablica. La bomba de sodio falla. III. Cambio de Iones Sodio entra a la clula acareando agua. IV. La inflamacin Celular Ocurre
Muerte de la Clula
VI. Disrupcin Intracelular ocurre Lisosomas son liberados, la membrana plasmtica comienza a romperse.
El choque es progresivo Los mecanismos compensatorios son a corto plazo. Acontecimientos en el choque Hipovolmico
Cambios Hemodinmicos
Cambios (Metablicos) celulares
Cambios Microvasculares
El corazn debe ser una bomba eficaz El movimiento del volumen depende de un adecuado regreso de la sangre al corazn. Si disminuye el volumen de la sangre, el volumen cardiaco disminuye, a menos que el cuerpo altere el ritmo cardaco.
BOMBEO efectivo
adecuado de sangre
CONTENEDOR
Resistencia vascular
Corazn (funcin de bomba ) Dao al corazn por enfermedad o lesin . No puede mover suficiente sangre a travs del cuerpo para soportar la perfusin.
Vasos Sanguneos (Funcin del Contenedor) Si todos los vasos se dilatan al mismo tiempo, la cantidad normal de volumen sanguneo no es suficiente para llenar el sistema y proveer perfusin adecuada al cuerpo.
Sangre (Funcin de Contenido ) Si se pierde suficiente cantidad de sangre o plasma, el volumen de liquido en el contenedor no es suficiente para soportar las necesidad esa de perfusin del cuerpo.
Cambios Microvasculares
Tempranamente:
los esfnteres pre capilares y postcapilares causan constriccin (isquemia) aumento de la Acidosis: los esfnteres pre capilares se relajan pero los esfnteres postcapilares siguen siendo estrechos causando el estancamiento las esfnteres postcapilares se relajan causando micro embolia y agravan la acidosis.
Como
Finalmente:
Vasoconstriccin
fase de choque isqumica sensibilidad isqumica cerebro: 4 a 6 minutos
El LOC alterado ocurre temprano rganos: 45 a 90 minutos Falla renal aguda,
Taquipnea
La hipoxia y la acidosis estimulan el centro respiratorio. 20 a 30 respiraciones por minuto. Ms de 30 respiraciones por minuto. Intolerancia a la mascarilla del oxgeno.
Circulacin
Evaluacin de la hemorragia Nivel de conciencia Ritmo cardiaco. Pulso Color de piel y temperatura llenado capilar Tensin arterial.
Perfusin
cerebral disminuida resulta en un nivel de conciencia alterado. no mataran al paciente tan rpido como el choque.
choque y trtelo.
son las
Lesiones de rganos
Internos
Se asume que el choque es
Hipovolmico
Muchas causas como hemorragias Obstruccin Embolismo pulmonar, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin Distributivo Neurognico, anafilctico, sptico Cardiognico Falla de la bomba
Los Diagnsticos Diferenciales basados en rganos/sistemas son afectados!
Desrdenes preexistentes
Velocidad de inicio Efectos de medicinas y otras sustancias
Conciencia/ otros
Alerta o ligeramente ansioso
Piel
Se vuelve fra y plida
Sudoracin
Tension Arterial
Normal
Pulso
Normal a rpido
Respiracin
Normal a rpido
Conciencia/ otros
Somnoliento, letrgico, combativo Produccin de Orina
Piel
Fresca/fra plida, ciantica, moteada Relleno capilar demorado
Tension Arterial
Pulso
Respiracin
Superficial
Conciencia/ otros
Se vuelve inconciente Irritabilidad cardiaca que progresa a paro
Piel
Gris, moteada, ciantica, encerada. La sudoracin cesa (la
humectad de la piel depende de la frecuencia de evaporacin)
Tension Arterial
Pulso
Respiracin
Conciencia/ otros
Inflamacin de las membranas mucosas (?) Edema Pulmonar
Piel
Urticaria Comezn (?) Petequia (?) Rubicunda (?) Plida/ cianosis
Tension Arterial
Pulso
Respiracin
Rpidas y superficiales Silbilancias/ crepitaciones (?) Dificultad para respirar (?) Estridor (?) Paro
Conciencia/ otros
Piel
Respiracin
Sed (excepto en pacientes Sudoracin ancianos en los cuales los mecanismos de sed estn Turgencia daados) Excrecin de orina
Ocurre cuando hay una obstruccin fsica que previene el regreso de sangre al corazn.
Taponamiento Cardiaco Embolismo Pulmonar Neumotrax a Tensin
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Conciencia/ otros
Ansiedad Sentimiento de perdicin (?) Dolor Torxico (?) Ruidos respiratorios claros (?) Sincope (?) Disrritmias y/o paro cardiaco
Piel
Plida o ciantica
especialmente
Respiracin
(?) En la saturacin de O2
Concienci a/otros
Venas del cuello y las manos distendidas Ruidos cardiacos apagados (difcil de deyectar en el campo)
Piel
Ciantica
especialmente
Tension Arterial
Pulso
Paradjico Disminucin en la presin del pulso
Respiracin
Sonidos respiratorios normales
Conciencia /otros
Venas del cuello y de las manos distendidas
Piel
Ciantica
especialmente
Tension Arterial
Pulso
Respiracin
Distribucin
anormal de sangre debido a vasodilatacin extrema o permeabilidad anormal de la vasculatura o los dos.
Neurognico Anafilctico Sptico
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Conciencia/ otros
Espere Hipotrmia Anticipe edema pulmonar con envenena Miento
Piel
De inicio, Tibia rosada y seca Tardo, plido y ciantico con moteado en reas declive
Tension Arterial
Pulso
Depende que toxina
Respiracin
Depende que toxina Puede ser lenta superficial e irregular
Puede cesar
Qu condiciones pueden resultar en un shock neurognico?
Conciencia /otros
(?) fiebre (excepto en algunos ancianos y peditricos)
Piel
Rosada (con fiebre) a plida y ciantica (?) Petequias (?) Purpura (?) Descamamie nto
Tension Arterial
Temprana:
Pulso
Respiracin
Disnea con cambios en sonidos respiratorios Tarda: edema pulmonar franco
Tarda:
Falla de la bomba mayormente causado por la destruccion del ventriculo izquierdo posterior a un infarto al miocrdio
Conciencia/ otros
Edema Pulmonar (Pieza clave)
Piel
Cianosis
Tension Arterial
Pulso
Vara
Respiracin
Nota!
Es escencial distinguir shock cardiognico del shock hemorragico. La terapia correcta en uno es mortal en el otro.
VALORACIN DE LA ESCENA
con dificultad para respirar. Al arribo a su casa son conducidos a una habitacion en la cual el paciente se encuentra sentado en una silla con sus pies elevados en un taburete. El se encuentra en franca dificultad respiratoria, usted aprecia que el pie izquierdo esta vendado.
Que le dice la escena? Que le dice el paciente?
VALORACIN INICIAL
Impresin general:
Anciano masculino sentado en una silla rubicundo y disneico con un vendaje en el pie izquierdo Va Area: El paciente esta hablando Respiraciones: Laboriosa, sibilancias, no usa musculos accesorios Circulacin: Pulso dbil y rpido, piel roja y diafortica Estado mental: Orientado y ansioso.
El paciente esta estable o inestable? Cual es su impresin inicial?
Histria enfocada
O:
una hora previa P: Respira mejor en una posicion semi sentada Q: Discomfort vago: jumping out of my skin R: No aplica S: Niega dolor pero declara que es dificil respirar 8 en una escala del 1 al 10 T: Disnea continuamente progresiva con discomfort vago, con sensacion de desmayo y disnea
HISTORIA ENFOCADA
S:
respiracin dificil, rubicindo, piel diafortica A: Ninguna M: Enalapril and Motrin (ibuprofen) P: Hipertension; Safenectoma dos das previos L: Tres horas previas E: Se encontraba viendo TV y comenz a sentirse con nauseas
Cual es su impresion?
VALORACION ENFOCADA
Exmen Fsico
Sibilancias Bilaterales. Herida quirrgica limpia y seca No hay edema ni ingurgitacin Yugular
Permitanos comparar los signos y sntomas de el shock anafilactico al shock hemorrgico con el redistributivo
General Abra la va area Administre altos flujos de O2 Ventile como sea necesario Establezca acceso IV (cristaloides) Aplique un monitor cardiaco Tipo-especfico Trate el mecansmo
Infusin de 300cc con cristaloides Metaproterenol Albuterol nebulizado Epinefrina 1:1000, 0.5 mg subcutanea Reevalue al paciente frecuentemente
Tratamiento adicional:
500 ml de cristaloide Difenhidramina (Benadryl) 50 mg
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prolongado de ibuprofeno para el control del dolor postoperatorio lo condujo a una reaccin anafilctica.
El paciente fue instrudo a no utilizar de
Distributivo
Neurogenico: Monitor, soporte hemodinmico Inducido por drogas: Consulte el centro de venenos Carga de lquidos si esta bien ventilado Edema pulmonar con hipotension: 4-48 Dopamina
Cardiogenico
General: Alto flujo O2: IV con salina PVP Monitore FC, ECG
(continua)
Obstructivo
Taponamiento Cardiaco: Notifique al hospital receptor, considere carga de lquidos
Distributivo
Anafilaxias: Broncodilatador para sibilancias Epinefrina para efectos severos en va area y cardiovasculares Despus considere Benadryl o Dopamina como sea necesario Bolos de lquidos como se requiera
Cardiogenico
Atropina para bradicardia sinusal. Para otras bradicardias, marcapaso externo, adenosina, lidocana. Para taquicardias (despierto): sedacin y cardioversin. Para shock Cardiognico no relacionado a la FC, titule la dopamina, a la presin sistlica que soprte la perfusin. Posible deshidratacin en pacientes en diureticos: Bolos con cristaloides; Monitoree efectos respiratorios
Sepsis: Alto flujo O2 con intubacin si se requiere Bolos de Lquidos primero, despus dopamina. Monitoree ECG; maneje las CVPs con O2
prevenible en patolgicos.
una
variedad
de
procesos
permite al profesional de los SME, identificar los sistmas orgnicos involucrados y administrar el tratamiento apropiado
SHOCK CARDIOGENICO
PRECARGA
SHOCK OBSTRUCTIVO
PRESION ARTERIAL
SHOCK DISOCIATIVO
NO COMPENSADO
IRREVERSIBLE
MUERTE CELULAR