OIDO MEDIO

DRA. MARIA DEL ROSARIO FUERTES ORL - HNHU

TEMARIO
I.- ANATOMIA Y FISIOLOGIA .
II.- DISFUNCIN TUBARICA. III.- OTITIS MEDIA AGUDA. IV.- OTITIS MEDIA CRONICA. V.- O. M. C. COLESTEATOMATOSA.

I.- ANATOMIA Y FISIOLOGIA OIDO MEDIO

MEMBRANA TIMPANICA

PARS FLACCIDA: Sin capa fibrosa PARS TENSA: Capas: Externa : epidrmica Media : fibrosa Interna : mucosa

TIMPANO NORMAL

HUESECILLOS
MARTILLO:
CABEZA CUELLO MANGO APOFISIS CORTA ESPATULA

YUNQUE:
CUERPO RAMA HORIZONTAL RAMA VERTICAL APOFISIS LENTICULAR

ESTRIBO:
CABEZA RAMA ANTERIOR RAMA POSTERIOR PLATINA

 CAJA TIMPANICA
Forma de lente bicncava , con 15 mm de altura y 15 mm de eje antero posterior y un volumen de 1 2 cc. tico (EPITIMPANO) : Alojan la cabeza de martillo y el cuerpo del yunque. Meso tmpano : Ocupado por la MT, el mango del martillo, rama larga del yunque y estribo Hipo tmpano

MASTOIDES

COCLEA
Es el rgano sensorial de la audicin, parte del odo interno. Ubicado en la porcin anterior del laberinto: seo membranoso

 COCLEA OSEA
Hueso de gran dureza, cnico, enrollado dos y media veces sobre si mismo, alcanza su tamao definitivo en el quinto mes de vida embrionaria.

COCLEA MEMBRANOSA
Es de seccin triangular en el interior seo

ORGANO DE CORTI
Estructura sensorial de la audicin Clula de soporte Clulas ciliadas sensoriales Membrana tectoria Clulas de Deiters o Falangicas Espacio de Nuel Clulas de Claudius

LIQUIDOS COCLEARES

PERILINFA

ENDOLINFA

FISIOLOGIA
1. FISIOLOGIA DE LA AUDICION: OIDO EXTERNO PABELLON AURICULAR CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO OIDO MEDIO MECANISMO DE TRANSFORMACION DEL SONIDO AMORTIGUACION DE SONIDOS INTENSOS OIDO INTERNO 1. SONIDO EN LA COCLEA FISIOLOGIA DEL EQUILIBRIO: 1. CANALES SEMICIRCULARES 2. SACULO Y UTRICULO

2.

FISIOLOGIA DE LA AUDICION
Los movimientos del estribo en la ventana oval producen ondas de presin dentro de la perilinfa, que se transmiten a la endolinfa causando vibracin de la membrana basilar

 Las vibraciones se transforman por las clulas pilosas del rgano de Corti en impulsos nerviosos que se envan al cerebro a travs del nervio coclear.

 Los impulsos nerviosos son enviados a travs del tallo cerebral a los centros acsticos en la corteza cerebral del lbulo temporal opuesto. Las reas mediales son responsables de identificar los sonidos de alta frecuencia y los mas laterales los de baja frecuencia.

II.- DISFUNCIN TUBARICA.

1.- CATARRO TUBARICO 2.- OCLUSION TUBARICA CRONICA 3.- BAROTRAUMA OTICO

TROMPA DE EUSTAQUIO
Es un conducto osteocartilaginoso de suma importancia en la patologa del odo medio, pues de su buena permeabilidad depender el buen equilibrio de presiones

 La longitud y angulacin varia entre el nio y el adulto, en el nio es casi recta y mas corta en comparacin con la trompa del adulto que tiene una pendiente y facilita el drenaje natural de un proceso inflamatorio. Esto explicara la mayor frecuencia de otitis media en el nio que sumando a otros factores de oclusin tubarica aumenta la incidencia de estos cuadros en la primera infancia

CATARRO TUBARIO
La Trompa de Eustaquio se cierra por edema no pudiendo realizarse el drenaje a travs de la misma. PRESION NEGATIVA SOLA SIN LIQUIDO PRESION NEGATIVA CON LIQUIDO CLINICA: Hipoacusia, sensacin de plenitud del odo, Otoscopia.

 PRUEBAS FUNCIONALES
Audiometra Timpanograma (representacin grfica del complejo timpanooscicular y del contenido de odo medio, consecuencia del funcionamiento de la TE )

TRATAMIENTO
Antiinflamatorios Antibiticos Ejercicios de Valsalva Micropuncin Timpnica

OCLUSION TUBARICA CRONICA

Es la persistencia del cuadro anterior lo que justifica la colocacin de tubos de drenaje timpanico :TUBO DE VENTILACION O DIABOLO.

BAROTRAUMA OTICO
Dao de la estructura del odo medio, causado por inflamacin timpnica, al producirce un cambio de presiones en condiciones de ascenso o descenso brusco, acompaado de mala funcin tubrica que no permite igualar presiones. Frecuente en buzos y aviadores

 PREVENCION
Evaluacin previa de la funcin tubrica en los profesionales expuestos

TRATAMIENTO
Analgsicos Antiinflamatorios Ejercicios de valsalva

III.- OTITIS MEDIA AGUDA

DEFINICION
La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin del odo medio, con o sin perforacin timpnica y puede afectar estructuras asociadas, como: - Trompa de Eustaquio - Mastoides.

La OMA se caracteriza por la inflamacin del odo medio o de alguna de sus partes, por causa de la obstruccin de la trompa de Eustaquio que le impide cumplir sus funciones de equilibrar presiones, drenar fluidos y defender el conjunto funcional.

El cuadro clnico no tiene evolucin de ms de tres semanas.

FACTORES DE RIESGO
- EDAD: Afecta a todas las edades, 75% afecta a <2 a, al menos un episodio de OMA. - PREDISPOSICION GENETICA: Historia familiar de oma recurrente. - NO LACTANCIA MATERNA - DEFICIT INMUNOLOGICO - DEF NUTRICIONALES ( Vit A, Zinc y hierro) - CONDICION DE FUMADOR PASIVO - ASOCIACION A: S. Down y Paladar hendido - Asociacin a Factores alrgicos. - Fibrosis qustica

Los microorganismos que se encuentran en un 90 % de los casos de OMA:

Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Moraxella catarrhalis.

Otros microorganismos de aparicin poco frecuente:

Sreptococcus pyogenes. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosa. Kebsiella sp. Staphylococcus aureus. Enterobacter sp.

 En pases en desarrollo, se puede encontrar como causa de OMA el Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la perforacin mltiple de la membrana timpnica y puede llevar a complicaciones como parlisis facial, hipoacusia y mastoiditis.

ANATOMIA PATOLOGICA
La evolucin se produce en varias fases: Fase Hiperemica: Vasodilatacion del mucoperiostio Fase de Exudacin: Permanentemente seroso y despus purulento Fase de Supuracion: Perforacin de membrana y consiguiente vaciado hacia el CAE Fase de Coalescencia Fase de Regresin

FISIOPATOLOGA
- La causa de la OMA en nios est directamente relacionada con la inmadurez de la trompa de Eustaquio, que es corta, horizontal y de amplia luz; adems existe inmadurez del sistema inmunolgico. - En el adulto, se manifiesta por disminucin de la presin de los gases, los cuales se difunden hacia el espacio vascular, y crean asi una presin negativa y extravasacin de lquido seroso que se acumula en la caja timpnica; su acumulacin abundante eleva la presin hidrosttica y desencadena perforacin timpnica.

Infeccin del odo medio

Manifestaciones clnicas
Son insidiosas y severas, con presencia de manifestaciones sistmicas o sin ellas; las ms frecuentes y sobresalientes para realizar una aproximacin clnica son:

SNTOMAS ESPECIFICOS Otalgia Hipoacusia (en nios puede pasar inadvertida) Otorrea Eritema timpnico

SNTOMAS INESPECFICOS: Malestar general (fiebre, taquicardia, diaforesis, irritabilidad) Anorexia, vmito, apata y diarrea Cefalea

 A la otoscopia : - membrana timpnica hipervascularizada u opaca (fase hiperhmica), - dilatada y con gas en su interior, que limita la otoscopia neumtica (fase de transudado) - abombamiento de la membrana timpnica (fase exudativa), - incluso se puede visualizar salida de material purulento por una perforacin timpnica (fase supurativa). Una vez rota la membrana timpnica desaparece por completo el dolor.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO

El principal medio de diagnstico es la otoscopia neumtica, que permite la primera observacin directa de la patologa y puede confirmar el diagnstico. Posteriormente se utilizan los diapasones, en escolares, para evaluar el estado de la audicin conductiva y neurosensorial. El hemograma, indicado en pacientes con mal estado general o con un factor de riesgo de desarrollar alguna complicacin.

 Solicitar examen bacteriolgico y cultivo de las secreciones ticas y de la nasofaringe en todo paciente que presenta OMA a repeticin o en quien el tratamiento antibitico no sea efectivo. Esto permite uso adecuado de la antibioticoterapia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA O DIFUSA. 2.- ZOSTER DEL GENICULADO.

TRATAMIENTO

PROCEDIMIENTOS GENERALES: - LIMPIEZA EXTERNA DE CERUMEN Y/O DE LAS SECRECIONES. - MIRINGOCENTESIS : EN CASO DE PRESENTAR MT ABOMBADA CON DOLOR INTENSO PROGRE SIVO.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

AMOXICILINA: 40mg/kg/dia c/8 h x 10d AMOXIC + ACIDO CLAVULANICO: 2545 mg/ Kg/dia c/12 h. SULTAMICILINA: 25-50 mg/kg/dia c/12 h AZITROMICINA : 10mg/kg/dia x 3 d AXETIL CEFUROXIME: 250-500mg c/12h x 10d CEFACLOR: 30 40 mg/kg/dia.

EN CASO DE HIPERSENSIBILIDAD A PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS:

CLARITROMICINA: 15mg/kg/dia c/12h; Adultos : 250- 500 mg c/12 h

TRATAMIENTO COADYUVANTE
- PARACETAMOL : 10mg/kg/d c/4h x 2 -3 d - IBUPROFENO: 5-10mg/dc/8h x 2- 3 d - CORTICOIDES: PREDNISONA: 0.5 1 mg/kg/d dosis decreciente 2 5 d

 El mdico general o de urgencias debe remitir al otorrinolaringlogo : - al paciente con OMA en estado sptico para posible miringocentesis; - los neonatos, nios o adultos con inmunodeficiencia o inmunocomprometidos. - en otitis recidivante (3 o ms episodios de OMA en seis meses con mejora total entre los episodios) ya que hay que orientarse hacia una asociacin con sinusitis o infecciones de la nasofaringe .

COMPLICACIONES
TICAS Perforacin
de la membrana timpnica, que al cicatrizar puede dejar una placa esclertica. En el caso de no cierre se requiere intervencin quirrgica.

 Otitis media supurativa crnica, que requiere cultivos para identificar la etiologa. La secrecin crnica puede originar otitis externa o dermatitis del conducto auditivo externo o del pabelln auricular. Hipoacusia Conductiva, Mixta o Neurosensorial.

 Laberintitis serosa aguda, por toxinas bacterianas que pasan del odo medio al odo interno posiblemente por la ventana redonda. Mastoiditis aguda: invasin de celdas mastoideas. Parlisis del nervio facial. Colesteatoma.

 Absceso de Bezold.

EXTRATICAS
Absceso cerebral. Osteomielitis craneofacial. Trombosis del seno lateral. Meningoencefalitis.

 Como resultado de alguna complicacin se puede desencadenar un desenlace irreversible, como el retraso del desarrollo intelectual y cognoscitivo por la prdida auditiva y la alteracin del lenguaje.

IV.- OTITIS MEDIA CRONICA

 La OMC es una enfermedad inflamatoria crnica ( 3 meses) del oido medio, sin tendencia a la curacin. Se caracteriza clnicamente por una perforacin de la membrana timpnica, pudiendo existir adems destruccin, anquilosis de la cadena de huesecillos, timpanoesclerosis o colesteatoma. Suele ser una enfermedad del adulto. Se estima una prevalencia en la poblacin general del 5 % y en el 50 % de los casos asociada a colesteatoma.

Cul es su origen?
Se desconoce si el hecho de que la mastoides de estos paciente est menos neumatizada, es causa o consecuencia de las repetidas otitis medias aguda (OMA) que durante la infancia suelen preceder a la OMC.

 Las OMA repetidas pueden dejar la membrana perforada y atrfica, facilitando por esta va el ascenso de grmenes, sobre todo Gram negativos: Pseudomonas, Proteus y E. coli. Sin embargo, la persistencia de una perforacin residual no siempre se acompaa de una infeccin crnica. La existencia de focos respiratorios crnicos y el bloqueo de la trompa de Eustaquio pudieran estar entre los factores favorecedores.

DIAGNOSTICO
Sntomas: otorrea hipoacusia Signos : Con el uso adecuado del otoscopio determinaremos los signos claves : - Membrana timpnica perforada. - Secrecin mucopurulenta. - Plipos del odo medio.

Tipos de perforaciones

Central Marginal Marginal

CLASIFICACION
Con diferente abordaje pronstico: - O.M.C. Activa o hmeda. Inactiva o seca. teraputico y

A. Otitis media crnica simple

La OMC simple, es una inflamacin crnica de la mucosa que tapiza la caja del tmpano y las celdillas mastoideas. En la mayora de los casos existe una infeccin por P. aeruginosa.

 Otorrea intermitente no ftida ( ingreso de agua o catarro nasofarngeo) e hipoacusia de transmisin. La otoscopia: perforacin central (que no involucra al anillo fibroso del tmpano, ni a la pars flcida) . Cuando hay secrecin :OMC simple activa o hmeda Cuando no hay secrecin : OMC simple inactiva o seca .

Audiometria tonal

Colesteatoma
Es la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de las cavidades del odo medio. La queratina descamada forma la matriz del colesteatoma, que va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infeccin asociada, presin sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las enzimas que se liberan. El colesteatoma de un modo sencillo se podra decir que es piel que crece dentro del odo medio formando un saco lleno de queratina.

SECUELAS DE OMC
OMC INACTIVA: No precisa tratamiento inmediato, sino valoracin por ORL diferida.
OTITIS ADHESIVA: atelectasia del odo medio, tmpano integro, retrado o adherido al promontorio. MIRINGOESCLEROSIS-TIMPANOESCLEROSIS: secuela irreversible, resultado del proceso de cicatrizacin. En la otoscopia: placas calcreas alrededor de la perforacin, tienen escasa repercusin funcional a menos que fije la cadena de huesecillos.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
CRITERIOS CLINICOS: ANAMNESIS:Ant de otorrea, traumat otico. El dolor puede aparecer por infeccin de los tej subyacentes includo meninges . OTORREA MUCOSA CN O SIN OLOR HIPOACUSIA PARALISIS FACIAL Y/O VERTIGOS

. EXAMENES CLINICOS Y AUXILIARES: OTOSCOPIA PREVIA LIMPIEZA: Perf timpanica OTOMICROSCOPIA AUDIOMETRIA TONAL RX MASTOIDES TAC MASTOIDES

MANEJO
1.- MEDIDAS GENERALES: Limpieza de secreciones. Exceresis de plipos y granulomas Tx de aquellas afecciones de rganos adyacentes que pueden estar influyendo en el padecimiento otolgico. Control de alteraciones sistmicas.

2.- TX MEDICAMENTOSO
TOPICO: Lavado con solucion acetica al 2%, diario o interdiario x 3 4 sesiones Gotas ticas antibioticas: Ciprofloxacino 0.03% , 1 3 gotas c/12 hx10d Ofloxacino 0,3%, 1-3 gotas c/ 12 h x 10d SISTEMICO: Ciprofloxacino : 500mg c/12h ( restringido en < 12 aos ) Amoxicilina Ac Clavulnico : 60 90 mg/kg c/12h Sultamicilina : 25mg/kg c/12h Ceftriaxona : 50 mg/kg dia c/24 h x 3 5 d Claritromicina : 15- 30 mg/ kg/dia c/12 hr Levofloxacino : 500mg/dia x 10 dias

General:

3.- TX QUIRURGICO
Este es el Tx final de la OMC, despus de una etapa prolongada de remisin de la actividad secretora, de unos 3 a 6 meses de odo seco, se indica el cierre de la perforacin timpnica, factor principal de las reinfecciones (Timpanoplastia).

Propsitos fundamentales: Eliminar la infeccin Mejorar o mantener la audicin Evitar la posibilidad de recidiva, secuela o complicacin

CONSIDERACIONES :
Odos secos por 3 a 6 meses. Permeabilidad de la trompa de Eustaquio. Tx previo de procesos rinofaringeos (medico y Qx). Examenes pre operatorios completos. Exmenes de evaluacin audiolgica. Hb-Hgma, G-U-Cr-Grupo y GSPerfil de coagulacion, Examen de orina, RQ, VDRL,HIV. Otros segn se requieran. Ciruga: Anestesia General o Sedacin. En caso de OMC persistente, olor ftido, con perforacin marginal, sospechar de Colesteatoma, indicar TX Qx con Tx medico previo.

V.- OTITIS MEDIA CRONICA

COLESTEATOMATOSA.

I.- COLESTEATOMA
Se refiere a la presencia de epitelio escamoso queratinizado en el odo medio o en la cavidad mastoidea.

II: ETIOPATOGENIA:
A: COLESTEATOMA ADQUIRIDO: PRIMARIO. Espontneo SECUNDARIO.- Invasin del epitelio escamoso estratificado a travs de una perforacin marginal y ocasionalmente central hacia el odo medio. B: COLESTEATOMA CONGENITO: Se describe como una masa queratsica medial a una membrana timpnica intacta, sin antecedente de O.M.C.

III: CLINICA:
Otorrea Ftida, Intermitente Prdida de la Audicin Vrtigos Hemorragia Otalgia

IV: EXPLORACION
1.- EXAMEN OTOSCOPICO: -Limpieza de secreciones y residuos del Conducto Auditivo . -Signos : - perforacin marginal (pars flccida o en el cuadrante posterosuperior, que no interesa el anillo fibroso). - Se aprecian escamas blanquecinas perladas por la peforacin . La cual puede estar oculta por secreciones, cerumen o un plipo inflamatorio (ALERTA) . 2.- PRUEBAS DE LA AUDICION 3.- ESTUDIO RADIOLOGICO

V.- Dx. DIFERENCIAL:

Con otros procesos crnicos supurativos: - O.M.C. Supurativa Benigna - Miringitis Granulosa - Carcinoma Infectado de odo medio

Signos de alarma
Otalgia + vrtigo o parlisis facial en un paciente con OMC, alertan de un posible colesteatoma con complicacin intratemporal. La disminucin del nivel de conciencia apunta hacia una complicacin intracraneal. Derivar con urgencia al ORL pues suelen ser candidatos a ciruga inmediata.

VI: EVOLUCION Y COMPLICACIONES:

Intratemporales: Mastoiditis Laberintitis Petrositis Parlisis facial.

Intracraneales: Meningitis Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso). Tromboflebitis del seno lateral. Hidrocefalia otgena.

VII: TRATAMIENTO:
Los objetivos de la ciruga del Colesteatoma son: Eliminar la formacin colesteatomatosa y evitar su recidiva. Controlar la sobreinfeccin que habitualmente conlleva al colesteatoma. Recuperacin funcional de la perdida auditiva. La ciruga debe lo antes posible, porque bsicamente lo que hace es destruir estructuras funcionales en la caja del tmpano .

VIII: RECIDIVAS
5% de recidivas en ciruga abierta 40% de recidivas en ciruga cerrada Edad: 20% de recidivas en adultos 50% de recidivas en nios menores de 14 aos.

GRACIAS