LARINGE

ANATOMIA FISIOLOGIA AFECCIONES INFLAMATORIAS Y TRAUMATISMOS NEOPLASIA BENIGNAS NEOPLASIA MALIGNAS

DRA.BEATRIZ LEIVA P.
MEDICO OTORRINOLARINGOLOGO HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

ANATOMIA
estructura mvil, parte de la va area, actua como vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Permite el mecanismo de la fonacin Diseado especficamente para la produccin de la voz. Junto a los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos

 Situada en la porcin anterior del cuello mide aprox 5 cm de longitud, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y especialmente en los nios. Se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares.

CARTILAGOS DE LA LARINGE

Cartlagos de la laringe
Cartlago tiroides:
Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Estas lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120.

 Cartlago cricoides:
Cartlago hialino, tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, y su preservacin es esencial para mantener cerrada la va area.

Epiglotis:
Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua.

 Cartlago aritenoides: Son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. Cartlago Corniculado o de Santorini: Son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglticos

 Cartlago Cuneiforme o de Wrisberg: Son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez

Membranas y Ligamentos de la laringe

Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos.

 Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal

Ligamentos extrnsecos

Ligamentos intrnsecos
Unen los cartlagos de la laringe entre s, y juegan un rol importante en el cierre de este rgano: Membrana elstica Membrana cuadrangular Cono elstico Ligamento vocal

Msculos de la laringe
Msculos extrnsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella.
Grupo depresor:
Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo

Grupo elevador:
Geniohioideo Digstrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe

Msculos intrnsecos: aquellos con sus dos inserciones en la

laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.

Msculo Cricotiroideo: nico msculo de la laringe inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana. Msculo Cricoaritenodeo posterior: Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

 Msculo Cricoaritenodeo lateral: Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente. Msculo Tiroaritenodeo: Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Larngeo recurrente.

Msculo interaritenoideo:
Aducen las cuerdas vocales y est inervado por el N. Larngeo recurrente.

m.Cuerda vocal Lig. Cuerda vocal m.cricotiroide o

m. tiroaritenoideo

m.ariaritenoideo m.Cricoaritenoideo posterior

m. Cricoaritenoideo lateral

Subdivisiones clnicas de la laringe:

Dividida en tres compartimientos, en relacin a los pliegues de la mucosa Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo ( zona superior de la cuerda vocal). Glotis: Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior. Subglotis: Desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

Fisiologa:
Las funciones bsicas de la laringe en orden de importancia son tres: Proteccin: Acta como esfnter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmn. Para lo cul utiliza los siguientes mecanismos:
Cierre de la apertura larngea Cierre de la glotis Cese de la respiracin Reflejo de la tos

Respiracin: durante la respiracin las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulacin del intercambio gaseoso con el pulmn y la mantencin del equilibrio cido-base. Fonacin: Los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura gltica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibracin de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

RIEGO SANGUNEO Larngea superior rama de

la Arteria Tiroidea superior que a su vez es la rama de la Arteria Cartida externa

Larngea Inferior rama de

la Arteria Tiroidea inferior que es rama de la Arteria Tirocervical de la Arteria Subclavia. Ambas se ubican a su nervio homonimo

INERVACIN Las fibras motoras y sensitivas provienen de los nervios farngeo superior e inferior de cada lado, son ramas del nervio vago. Nervio larngeo superior
principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que sale del vago se bifurca en dos ramas: La externa se dirige hacia abajo para inervar el msculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis.

Nervio larngeo inferior

Funcin motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. Lado derecho: altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la trquea y el esfago hasta alcanzar el cartlago cricoides dividindose en dos ramas: anterior y posterior. Lado izquierdo: se separa del vago en el cruce con el cayado artico pasando por debajo de l y ascendiendo hasta la laringe. Los nervios larngeos inferiores son independientes, cada uno puede quedar paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos manifiestos.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA LARINGE

LARINGITIS AGUDA. Proceso inflamatorio agudo que afecta al tejido mucoso que la reviste en su interior, habitualmente forma parte de un cuadro inflamatorio de las vas respiratorias, como bronquitis, neumona o gripe. La mayora de las veces son producidas por virus, sobre todo en los nios(+ frecuente). En adultos, es ms habitual en los hombres que en las mujeres, sobre todo entre los 20 y 50 aos de edad.

 factores predisponentes: utilizacin exagerada de la voz (maestros, cantantes), inhalacin constante de sustancias irritantes (polvo, humo del cigarrillo), diversas reacciones alrgicas y exposicin a temperaturas extremas tanto fro o calor.

CUADRO CLINICO
La mayora producen slo molestias menores: tos seca, dolor de garganta, disfona progresiva y un leve aumento de la temperatura corporal. Lo ms llamativo es la disfonia . La dificultad para tragar, la sensacin de cosquilleo y la permanente necesidad de aclarar la voz son sntomas habituales en la laringitis. Nios: cuadro puede ser de mayor gravedad produciendo una gran dificultad para respirar y un chillido o ruido al respirar por la dificultad que tiene el aire pasar por la laringe inflamada. Puede llevar a cuadro de asfixia si no es revertida oportunamente y, adems, resulta muy alarmante para los padres ya que comienzan de forma brusca.

Formas clinicas
Laringitis Catarral.- Generalmente forma parte de un cuadro catarral, pero ms dramtico teniendo en cuenta la dimensin de la glotis. Laringitis Estridulosa o Falso Crup.- Cuadro potencialmente grave, aparece tras una gripe o proceso catarral con fiebre de 38C, se inicia con tos seca, perruna, que es el prdomo de la disnea, la inflamacin y el edema se localizan a nivel de la parte inferior de la laringe. El espasmo es responsable de los accesos de asfixia, -EXAMEN: Tiraje supraesternal, respiracin silbante, voz ronca, tos ruidosa. No se presenta fiebre, la crisis cede despus de media hora, pero puede repetirse. Laringitis Edematosa.- Por el pequeo tamao de la glotis un edema marcado puede dar serios problemas, pueden considerarse dentro de este grupo: a) Laringitis supragltica: la epiglotis aparece edematosa "con hocico de tenca. b) Laringitis subgltica: Edema persistente en la regin subgltica debido a una infeccin vrica, el comienzo puede ser sbito o progresivo en el curso de un proceso gripal pasajero. La disnea es el sntoma principal con cornaje y a veces se agrava durante unos accesos paroxsticos, la voz es normal pero s hay tiraje supra-esternal.

TRATAMIENTO
Como la gran mayora de las laringitis son de origen viral y no existe un tratamiento especfico para los virus, las medidas teraputicas estarn orientadas al alivio de los sntomas y a la espera de la resolucin espontnea en los das siguientes. Para ello pueden utilizarse medicamentos para la tos, analgsicos, antifebriles. Puede acelerarse la curacin de la laringitis inhalando vapor de agua o realizando nebulizaciones y descansando la voz durante varios das En caso de tratarse de una laringitis de origen bacteriano debe recurrirse a los antibiticos para erradicar las bacterias responsables y permitir su curacin. La ampicilina o los macrlidos son muy efectivos para este tipo de infeccin.

Laringitis crnica
Pueden ser: Laringitis Catarral Crnica.- Es una inflamacin que asienta en las cuerdas vocales, las cuales aparecen enrojecidas, sin brillo y algunas veces surcadas de estras. Laringitis Hipertrficas. Laringitis Ulcerosas o Erosivas (Moure).- Actualmente poco conocidas, son muy raras. Laringitis Seca Atrfica o Costrosa.- Se trata de la extensin de la laringe de un proceso ocenatoso rinofarngeo. Al examinar se aprecian costras amarillentas y una mucosa seca enrojecida y sin brillo.

Traumatismo de laringe
La lesin traumtica del complejo laringotraqueal es excepcional y puede pasar desapercibida. La incidencia en adultos es de 1 por 30.000 casos de traumatismos que consultan en urgencias

lesiones larngeas se han clasificado en 5 grupos

grupo I: (no fracturas detectables, no laceraciones de la mucosa, mnimo hematoma endolarngeo, mnimo compromiso de va area); grupo II: (hematoma o edema endolarngeo con compromiso va area, laceraciones mnimas de la mucosa sin exposicin de cartlago, fractura no desplazada en TC); grupo III: (edema endolarngeo masivo con compromiso de la va area, laceraciones de la mucosa con cartlago expuesto, cuerda vocal inmvil); grupo IV: (igual al grupo III con trastorno masivo de la endolaringe y ms de 2 fracturas lineales), grupo V: (separacin laringotraqueal). Reecomendacion: Tratamiento conservador en los casos que se encuentran estables y se hallan en el grupo I y quirrgico cuando exista rotura de la mucosa y cartlago o fractura.

Lesiones benignas de laringe

Las causas ms comunes de aparicin de estas lesiones son: micro-trauma con lesiones vasculares y depsito de fibrina, abuso y mal uso vocal y efectos sistmicos o de factores externos como cigarrillo, reflujo faringo-larngeo, alergias, irritantes ambientales, trastornos endocrinos, medicamentos, etc.

los trastornos benignos ms frecuentes: Ndulos Quistes plipos papilomas edema de Reinke cicatrices granulomas sulcus vocalis, y hematomas

Plipos:
Es la lesin benigna ms comn tratada quirrgicamente. Un 76% de los pacientes son hombres, edad promedio de 40 aos. El 85% de las lesiones son unilaterales, 10% bilaterales y 5% mltiples y bilaterales. El 15% de estas lesiones se asocian a otras lesiones benignas. 80-90% de los pacientes son fumadores. La gran mayora de estas lesiones ocurren en el borde libre de la unin entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales El tratamiento incluye: terapia vocal y ciruga

Ndulos:
Es la lesin benigna ms frecuentemente diagnosticada en nios y adultos. La mayora se encuentran en nios y mujeres entre los 20 y 40 aos, por lo general, maestras, madres y cantantes. Son producidos por abuso vocal en nios y mal uso vocal en adultos. Ocurren alrededor del borde libre de la unin entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales. Sus caractersticas tpicas son las de lesiones blanquecinas, pequeas, simtricas y bilaterales El tratamiento inicial de estas lesiones es con terapia vocal y aproximadamente un 90% de los ndulos desaparecen con este tratamiento.

Quistes
Los quistes ocurren por igual en ambos sexos. Esto se localizan en la capa superficial de la lmina propia de los pliegues vocales. Clnicamente, el paciente con un quiste tiene una voz ronca Su diagnstico es difcil pues clnicamente slo en un 10% se puede estar seguro de su existencia, un 55% se diagnostican por endoscopia larngea y el restante 35% durante su reseccin quirrgica. El tratamiento de estas lesiones es quirrgico, y el objetivo es resecar toda la cpsula que recubre su contenido para evitar la recidiva, pues es frecuente que durante la diseccin la pared del quiste se rompa y drene su contenido.

Papilomas
La papilomatosis respiratoria recurrente es la etiologa ms comn de tumores larngeos en nios, aunque tambin afecta a los adultos. Estas lesiones son el resultado de una proliferacin epitelial inducida por distintas cepas el virus del papiloma humano (6 y 11 principalmente).

Las lesiones pueden presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie larngea de la epiglotis. Si bien son lesiones benignas, su proliferacin silenciosa, mltiple y desordenada puede llegar a obstruir la va area. Otras complicaciones son la extensin al rbol traqueo-bronquial y la degeneracin maligna a carcinoma escamo-celular, principalmente en adultos. Los sntomas iniciales suelen ser disfona (lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues vocales), pero si lesiones se encuentran en la porcin posterior de la glotis, los pacientes pueden presentarse con un cuadro de obstruccin respiratoria de grados variables con disnea y estridor, en ocasiones bifsico. La evolucin clnica suele ser muy impredecible y variable de paciente a paciente Tratamiento, el ms utilizado actualmente es el quirrgico que tiene como objetivo recuperar la permeabilidad de la va area resecando los tumores con instrumental micro-quirrgico y lser de CO2

Granulomas
Son lesiones benignas que representan la reaccin de los tejidos traumatizados ante una irritacin crnica. Etiologas ms comnmente encontradas estn el abuso vocal, el trauma por intubacin, el reflujo faringo-larngeo y el tefln. Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del proceso vocal del aritenoides. Clnicamente el paciente puede manifestar grados variables de disfona, tos seca, carraspeo, odinofona y sensacin de cuerpo extrao en garganta. El tratamiento de estas lesiones suele ser mdico inicialmente. suelen involucionar. En algunos casos persisten y deben ser resecados quirrgicamente

Sulcus Vocalis
Estas depresiones lineares del borde libre del pliegue vocal pueden ser focales (vocalis) u ocupar toda la extensin del mismo (vergeture). Por lo general son bilaterales y simtricas. La capa superficial de la lmina propia est ausente en ese sitio. El origen de estas lesiones puede tener una base congnita en el desarrollo embrionario, o tambin ser el resultado del drenaje espontneo o traumtico de un quiste epidermoide. Los sntomas del sulcus pueden ser sutiles con una disfona leve de varios aos de evolucin El tratamiento quirrgico se reserva para pacientes sintomticos que no mejoraron con terapia vocal.

LESIONES PREMALIGNAS
Ante su sospecha mediante endoscopia larngea, se debe llevar al paciente a salas de ciruga para tomar biopsia de la lesin, resecando por completo la lesin y preservando en lo posible el tejido normal circundante. Las lesiones pre-malignas ms frecuentes son: la leucoplaquia(una placa de color blanco), y la eritroplaquia( lesin roja) sta ltima ms indicativa de una lesin maligna subyacente

LESIONES MALIGNAS DE LARINGE

CANCER DE LARINGE La laringe es el segundo sitio ms frecuente de cncer del tracto aero digestivo superior despus de la cavidad oral El cncer de laringe ms comn es el carcinoma escamocelular (95 % de todos los casos). Este es ms frecuente en hombres entre los 60 y 70 aos de edad Factores de riesgo: Antecedente de consumo de cigarrillo y/o alcohol, cuya combinacin se ha demostrado aumenta el riesgo, o trabajadores expuestos a sustancias como pinturas, metales, plsticos, combustibles, etc. Otros factores son el reflujo faringo-larngeo y algunas cepas del virus del papiloma humano

La supervivencia a los 5 aos es de un 66 % aproximadamente, lo que lo convierte en uno de los ms curables. Esto depende en gran parte del sitio en donde se origina. glotis o pliegues vocales verdaderos (59 %) supra glotis (40%) la sub glotis (1 %). Los sntomas que en general refieren los pacientes con cncer de laringe son: disfona, disfagia, odinofagia, obstruccin de la va area, hemoptisis y otalgia La disfona es el sntoma ms frecuente asociado al cncer de laringe originado en la glotis o pliegues vocales. Por originarse en los pliegues vocales su primer sntoma suele ser la alteracin de la voz, el cual por fortuna es un sntoma temprano, lo que hace que una

 El tratamiento del cncer de laringe incluye varias modalidades, entre las que se encuentran la ciruga, radioterapia, y ltimamente quimioterapia El cncer gltico, el ms frecuente, si es detectado y tratado en sus etapas iniciales tiene un porcentaje de cura de ms de un 85 % con ciruga o radioterapia.