Diabetes Mellitus y Embarazo

Dra. Gabriela Argello Residente III

Metabolismo de la glucosa y la insulina

Glucosa: precursor de sntesis de protenas, grasas, y

formacin de glucgeno, el cual se almacena en el hgado y los msculos del feto Difusin facilitada (10-20 mg/dl) Primera mitad del embarazo: estrgenos y progesterona

plasmtica de glucosa disminuida Hiperplasia de las clulas beta del pncreas Hipoglicemia durante las primeras 20 sdg
Concentracin

Segunda mitad: aumento de produccin de hormonas

placentarias contrainsulnicas: lactgeno placentario humano, el cortisol, los estrgenos, la hormona del crecimiento humana y la prolactina

Morbilidad y Mortalidad Perinatales

El Feto

Abortos Espontneos:
Asociados a niveles elevados de hemoglobina

glucosilada en el primer trimestre

Muerte del Feto:

Doble. Tasa de mortinatos 1 al 3%. Despus de las

36 sdg. Etiologa desconocida. Hipoxia intrauterina crnica causa probable. Diabetes materna produce alteracin de la liberacin de oxigeno de los eritrocitos y el flujo sanguneo Enfermedad vascular: disminuye flujo sanguneo uterino= DFIU Mal control metablico materno lleva a una reduccin del flujo sanguneo uteroplacentario Alteraciones del metabolismo fetal de los hidratos de carbono contribuyen a la asfixia intrauterina Los niveles aumentados de insulina producen un aumento del consumo de oxigeno y una disminucin del contenido arterial de oxgeno

Malformaciones Congnitas:
Incidencia en ptes. DMID 5-10%, 40 % de todos los

decesos fetales Pacientes expuestas:

Aquellas con un mal control de glucosa Enfermedad de comienzo temprano Aquellas con una vasculopata

Se originan durante la organognesis ( antes de la 7 sdg)

Anomalas cardiovasculares son las mas comunes DTN aumento 10 a 20 Etiologa: hiperglucemia materna, adems cetonemia, la

hipoglicemia y los radicales libres del oxgeno en la madre congnitas en relacin con: 1. niveles de hemoglobina glucosilada en el primer trimestre, 2. control de la glucemia antes de la concepcin 3. presencia de una enfermedad vascular 4. clase de diabetes mellitus en la madre

Macrosoma
Peso al nacer que excede los 4,000 gr o que

excede el percentilo 90 para la edad gestacional Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia y acidosis Distocia de hombros, traumatismo del parto, asfixia 40% madres DMID Hiptesis de Pederson: hiperglucemia materna lleva a hiperglucemia fetal, lo cual determina que el pncreas fetal produzca mayor cantidad de insulina. Se cree que la hiperinsulinemia fetal estimula el crecimiento fetal in tero Javanovic y col. 80-87mg/dl

 Aspecto fsico: nio grande, rubicundo y gordo,

con las piernas flexionadas y en posicin de abduccin. Se observa panculo adiposo prominente en la parte superior de la espalda y alrededor de la lnea del maxilar inferior Mayor adiposidad, masa muscular y organomegalia Tasa de cesrea 45%

EL Neonato

Hipoglicemia
20 al 60%

Definicin: nivel de glucosa menos de 30 mg/dl

en pacientes a trmino y de 20 mg/dl en prematuros Generalmente asintomtica, pero a veces se manifiesta: temblores, apata, palidez, apnea o cianosis. Bajo peso al nacer + hipoglucemia: alteracin neurolgica y del desatollo posterior

Sndrome de Dificultad Respiratoria

Hiperinsulinemia interfiere en el tiempo normal de

maduracin pulmonar inducida por los glucocorticoides

Hiperbilirrubinemia
Ictericia neonatal 30-50% Prematurez y altos niveles de hematocrito

Policitemia
La mayor produccin de eritrocitos es estimulada

por el aumento de eritropoyetina en los HMD El estimulo de la mayor produccin de eritrocitos es el estado de hipoxia relativa in tero

CLASIFICACION

 Factores antes de las 20 semanas

o Proteinuria de mas de 3 gramos en 24 hrs o Creatinina srica de mas de 1.5 mg/dl o Anemia con un hematocrito de menos de 25% o Hipertensin (PAN de mas de 107 mmHg)

COMPLICACIONES
Hipoglucemia

Respuesta de Somogyi
Fenmeno de Dawn Cetoacidosis diabtica

Complicaciones Crnicas
Nefropata Retinopata

Complicaciones obsttricas
Mortalidad materna TPP Polihidramnios HIE Cesrea

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Definicin
Intolerancia a los hidratos de carbono de

severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez en el embarazo actual 3-5% Hispanas y asiticas

Screening y Diagnstico
Diagnstico y manejo apropiado dan como resultado:

Prevencin de los mortinatos en el 2-3% de los embarazos La reduccin de la macrosoma del 50% a menos del 10% Prevencin de los traumatismos asociados con el parto La reduccin de los riesgos La identificacin de las mujeres que estn expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores

Screening universal: 24 y 28 sdg

Una glucosa al azar con 50 g de glucosa, se evala 1 hora mas tarde:

un resultado de mas de 140 mg/dl obliga a realizar una PTGO de 3 hrs. Si el resultado es mas de 200 mg/dl se procede a realizar una prueba en ayunas solamente. Si sta ultima es mas de 120 mg/dl no es necesaria la prueba de los 100 gr de glucosa El dx requiere 2 de los 4 niveles de glucosa de la PTGO 1 valor anormal asociado a mas riesgos de macrosoma y cesrea A1 A2

Tratamiento
Objetivos:

Normoglucemia : menor de 105 mg/dl en ayunas,

menor de 140 mg/ dl despus de 1 hora Dieta, ejercicio e insulina Controles de glucemia 5 veces al da:
En ayunas, 1 hora despus de cada comida y al

acostarse
En una paciente con DMG controlada:
Una glucosa en ayunas y despus de una o mas

comidas

 Dieta: objetivos

Proporcionar los nutrientes necesarios Normoglucemia Prevenir cetoacidosis General aumento de peso apropiado 40 -50% hidratos de carbono 20- 30% protenas 30 -40% grasas 3 comidas y 3 colaciones

25-35 kcal/kg de peso ideal previo al embarazo

Validada con monitoreo de glucemias

Ejercicio
Resultados despus de 4 semanas

Ejercicios que se concentren en el entrenamiento

cardiovascular en la parte superior del cuerpo . 10-20 min dos veces al da

Insulina
15-20%

Dosis:
Primer trimestre 0.7 unidades/kg/da Segundo trimestre 0.8 unidades/kg/da Tercer trimestre 1 unidad/kg/da

Objetivos primarios
Reduccin tasa de macrosoma Reduccin tasa de mortinatos

Pruebas de glucosa
Objetivos DMG

Glucemia en ayunas 70 - 90 mg/dl Glucemia preprandial 60-105 mg/dl Glucemia 1 hora posprandial menor de 140 mg/dl Glucemia 2 hrs posprandial menor de 120 mg/dl

Objetivos DM pregestacional
Glucemia en ayunas 60 - 90 mg/dl Glucemia antes del almuerzo y de la cena 70-100

mg/dl Glucemia 1 hora posprandial menor de 140 mg/dl Glucemia 2 hrs posprandial menor de 120 mg/dl Glucemia al acostarse menor de 120 mg/dl

Tipos de insulina

Vigilancia Fetal

Pruebas Fetales Preparto

Objetivos:

Prevenir la muerte intrauterina

PSE: 2 veces por semana, permite evaluar la

presencia o la ausencia de compromiso fetal PCE: 1 vez por semana, permite evaluar la respuesta al stress PBF: 2 veces por semana, permite evaluar problemas fetales crnicos y agudos

Momento del parto

Documentacin de madurez pulmonar

Presencia de PG
ndice L/E de 2 o mayor Indicaciones maternas para el parto:

preeclampsia, empeoramiento de la funcin renal o el deterioro visual

Modalidad del Parto

Tasa de cesreas 45%

Indicacin primaria: macrosoma fetal (50%)

Riesgo de distocia de hombros con un feto

macrosmico: 30%

Manejo de la Insulina durante el TP y el parto

Normoglucemia Glucemia entre 70 y 140 mg/dl Induccin: administrar dosis usual noche anterior

al acostarse. El da de la induccin omitir la dosis de la maana, debe presentarse en ayunas e iniciar infusin de SSN si glucemia mayor a 70 mg/dl. Al iniciar TPA o si glucemia desciende de 70 mg/dl iniciar infusin de glucosa 5%. Realizar glucmetros cada hora. Si glucemia asciende por encima de 140 mg/dl iniciar infusin de oxitocina a 0.5 a 1 U/hr. Continuar con infusin de D/A 5%

Manejo post parto

Valores de glucemia 150 -190 mg/dl

postprandiales aceptables La de pacientes48-72 hrs necesitaran poca o ninguna insulina Monitoreo de glucemia 4 veces al da En algunos casos permanece elevada la glucosa 24 a 48 hrs Monitoreo debe continuarse por lo menos 1 semana 72-96 hrs despus del parto deben continuar con su dieta Si 96 hrs despus su glucemia esta normal

 Requerimientos calricos postparto:

25 kcal/kg/da o 27 kcal/kg/da si esta dando de mamar

Cuando inicia la insulina postparto en una paciente

DMG?
Glucosa en ayunas mas de 110 mg/dl o glucemia

postprandial mas de 160 mg/dl Otros estudios: Glucosa en ayunas mas de 160 mg/dl o glucemia postprandial mas de 200 mg/dl
Cmo calcular la dosis?
Una dosis al da del total de la insulina post parto La mitad de la dosis de insulina post parto 0.5-0.6 U/kg/da sobre el peso post parto

 Pacientes con DMG tiene riesgo de:

60-70% de desarrollar DMG en el prximo

embarazo 40-60% de desarrollar diabetes mellitus II a los 5 -15 aos posteriores al embarazo 20% DMG tendrn PTGO anormal en el post parto temprano (6-8 semanas) Se debe realizar un Screening para diabetes despus que la madre deje de amamantar

 Si se diagnostica DM la paciente debe ser referida

para seguimiento y tratamiento DMG con glucemias alteradas en el post parto

Debe de informar sobre los riesgos Signos y sntomas de DM Alentada a perder peso Sometida a determinaciones de glucemia seriada

DMG y pruebas de glucosa normal

Asesorada sobre el riesgo de DMG en embarazos

futuros Asesorada sobre el riesgo de desarrollar DM II en los siguientes 5-15 aos Alentada a realizar ejercicio Alentada para que se someta a evaluaciones de la glucosa en ayunas en forma anual

Bibliografa
Tratamiento de las complicaciones clnicas del

embarazo, Gleicher, Tercera Edicin, Editorial panamericana, pags. 545-555

Gracias!!!!!!!!!!!!