Sunteți pe pagina 1din 61

OCLUZIA INTESTINAL

Ocluzia intestinal absena tranzitului intestinal pentru materii i gaze


Ocluzie mecanic Obstacol extrinsec Obstacol intrinsec Ocluzie paralitic ileus pseudoocluzie

85% pe intestin subire 15% pe colon

OCLUZIA MECANIC
parial

(subocluzie) / complet acut / cronic hernii, volvulus simpl / cu ans exclus cu gangren / fr gangren

interceptarea vascularizaiei - ischemie

OCLUZIA INTESTINAL PRIN OBSTACOL LA NIVELUL INTESTINULUI SUBIRE

ETIOLOGIE
Cauze multiple

cauza principal n zonele geografice cu durat medie de via ridicat: aderene postoperatorii a doua cauz: herniile alte cauze:

tumorile procese inflamatorii locale

apendicit diverticulit colonic


boala Crohn

stricturi diverse

MECANISMUL OCLUZIEI
important dect etiologia (are implicaii asupra compromiterii intestinului) 4 mecanisme principale
mai

obstrucii
EXTRINSECI
aderene

INTRALUMINALE

- bride
- drenuri

postoperatorii inflamatorii postradice diverticul

tumori litiaza biliar corpi strini parazii bezoari tumori

Meckel

INTRAMURALE

hernii
ale

peretelui abdominal Interne


Carcinomatoza sindromul arterei

benigne maligne

mezenterice superioare (pensa aorto-mezenteric)

stricturi hematoame enterita regional enterita radic ischemice

volvulus produs prin


fixare

deficitar a ntregului intestin sau doar a ileonului terminal torsiune n jurul unei aderene sau a unui nodul tumoral

ncarcerarea ntr-un spaiu limitat:


hernie blocarea ntoarcerii venoase + torsiune infarctul segmentului intestinal

invaginaie telescopare: la aduli - datorit unei leziuni intramurale sau a mucoasei


tumori benigne diverticul Meckel

TUMORA STENOZANTA DE ILEON TERMINAL. SUBOCLUZIE INTESTINALA. CASEXIE. ASCITA. ENTERECTOMIE SEGMENTARA ILEALA CU ENTEROENTEROANASTOMOZA TERMNINO- LATERALA MECANICA.

carcinom neuroendocrin

BOALA CROHN INTESTINALA . SUBOCLUZIE PRIN BLOC INFLAMATOR CU INTERESAREA JUMATATII DISTALE A JEJUNULUI SI 2/3 PROXIMALE ALE ILEONULUI SI MEZENTERULUI AFERENT. STEATOFIBROZA HEPATICA

ENTERECTOMIE LARGA JEJUNOILEALA CU ENTERO-ENTERO ANASTOMOZA T-T.

Limfom malign nonhodgkinian difuz cu celule mari, intestinal

TUMORA DE ILEON TERMINAL CU OCLUZIE INTESTINALA PRIN INVAGINATIE ILEO-COLICA SI NECROZA DE ANSA ILEALA

TABLOU CLINIC
Indiferent de cauz: OI duce rapid la
acumulare

de fluide i gaze n lumen, proximal de nivelul obstruciei (aer nghiit + lichid intestinal) peristaltica accentueaz distensia proximal de nivelul ocluziei n OI nalte (jejun): vrsturi precoce, care diminu distensia n OI joase: vrsturile apar tardiv n evoluia OI

n OI acut:
peristaltic

activ proximal de nivelul obstruciei dureri abdominale sub form de crampe, micri peristaltice vizibile (de reptaie), ce dureaz cteva ore apare edemul i distensia apare durerea persistent (semn de ischemie sau perforaie) tardiv modificarea aspectului coninutului intestinal:

proliferarea bacterian i staza coninutul devine fecaloid vrsturi fecaloide patognomonice

DIAGNOSTIC

diagnostic pozitiv al cauzei la dintre pacieni


anamnez

detaliat examen obiectiv (de identificat n special herniile, care se stranguleaz frecvent dac diagnosticul este tardiv)

EXAMENELE PARACLINICE

valoare restrns excepie: RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL n ortostatism


confirm

diagnosticul (imagini hidroaerice) poate furniza informaii despre:


nivelul etiologia gradul obstruciei

Evaluarea EAB

Atitudinea terapeutic

afeciuni terminale tratament conservator operaie imediat n ocluzia complet operaie de urgen n subocluzie
precedat

de msuri de reechilibrare, post, aspiraie NG, octreotid examinare clinic la 3 ore Rx abdominal simpl la 6 ore

TRATAMENT NON-OPERATOR

REGUL: OI mecanic a intestinului subire = URGEN CHIRURGICAL (risc de strangulare, perforaie), chiar n cazul rezoluiei temporare a simptomatologiei

Evaluarea preoperatorie a deficitelor hidro-electrolitice i reechilibrarea rapid a deficitelor

dezechilibrele hidro-electrolitice ale pacientului cu OI:


datorate vrsturilor i sechestrrii lichidiene n lumen, perete intestinal i peritoneu necesit administrarea mai multor litri de fluide

DEBITUL URINAR ORAR index important la vrstnici cu probleme cardiace PRESIUNEA VENOAS CENTRAL sau PRESIUNEA N ARTERA PULMONAR tratarea altor probleme medicale (diabet, insuficien cardiac)

ASPIRAIA NAZO-GASTRIC
diminu

distensia trebuie instalat ct mai rapid nu sunt necesare tuburi de aspiraie lungi, intestinale

INTERVENIA CHIRURGICAL

poate fi uoar sau complex antibioprofilaxie tratamentul implic:


atitudinea

fa de segmentul intestinal la nivelul obstruciei intestunul proximal dilatat cauza obstruciei

n cazul unei operaii n antecedente: ptrundere n cavitatea peritoneal la distan de vechea incizie (anse aderente) la vrstnici i n cazul OI neglijate manipulare prudent a IS dilatat (risc de sfiere)

obiectivul: gsirea nivelului ocluziei prin derularea anselor nedilatate decomprimarea anselor dilatate (purjare retrograd, spre sonda NG din stomac sau direct, printr-o enterotomie cu burs) necesar pentru

realizarea anastomozei celiorafie.

alternative de tratament chirurgical:


rezecie cu anastomoz TT sau LL bz-pass-ul nivelului de obstrucie (n carcinomatoze, recidive tumorale) observarea IS timp de 10-20 minute n caz de dubiu rezecie de interes tiinific; injectare de fluorescein i transiluminare cu lampa cu UV Wood sau Doppler liza aderenelor (visceroliz) din pcate se refac substane chimice care mpiedic constituirea aderenelor

determinarea viabilitii intestinului


n cazul aderenelor:

cura herniilor

PROFILAXIA

msuri intraoperatorii de prevenire a apariiei aderenelor


minimizarea

lezrii seroasei evitarea introducerii de material strin n peritoneu manipulare blnd a IS suturi neischemiante corectarea zonelor depolisate

cura herniilor

PROBLEME COMPLEXE

OCLUZIA INTESTINAL RECIDIVANT

cel mai frecvent prin aderene


tratament

conservator perioada de observare nu trebuie prelungit excesiv (risc de compromitere a IS)

dac are loc rezoluia spontan, nu este necesar reintervenia plicatura intestinal?

ENTERITA RADICA

apare n special dup iradierea tumorilor pelvine complicaiile iradierii:


perforaii spontane cu formare de abcese fistule OCLUZIE INTESTINAL

mecanism: iradierea produce


leziuni ale mucoasei IS edem ulceraii arterit i tromboze infarcte i perforaii aderene vascularizate stricturi fibroase

cauza este frecvent stabilit n momentul interveniei inciden mare a dehiscenei anastomozelor uneori este mai indicat realizarea unui by-pass al segmentului afectat (cel mai bine printr-o anastomoz termino-lateral) exist posibilitatea recidivei

TUMORI MALIGNE METASTATICE


carcinomatoza peritoneal determin uneori multiple stenoze ale IS metastazele mezenterice pot contribui la fixarea IS opiuni de tratament:

conservator by-pass rezecie

parcimonioas

SINDROMUL ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE (al pensei aorto-mezenterice)


= compresia duodenului III ntre AMS i aort sau corpurile vertebrale; produs probabil la persoane slabe prin anomalii de fixare a unghiului Treitz diagnostic Rx

simptomatologie:
grea vrsturi

majoritatea necesit tratament chirurgical


gastrojejunostomia

nu este eficient DUODENOJEJUNOSTOMIA L-L TRANSMEZOCOLIC

OCLUZIA INTESTINAL PRIN OBSTACOL LA NIVELUL COLONULUI

OI prin obstacol colonic este important de individualizat datorit:


complicaiilor

poteniale foarte grave

(perforaia) elementelor speciale care influeneaz timing-ul i tactica operatorie

CONSIDERAII GENERALE

Distensia i sechestrarea lichidian intestinal survin tardiv colonul are o peristaltic redus crampe mai puin severe dect la IS la majoritatea pacienilor valva ileo-cecal competent

previne refluxul coninutului colonic n IS favorizeaz constituirea unei anse excluse care se destinde (diastaz) risc de ruptur diastatic (peretele colonic e subire)

distensia IS apare tardiv

EVOLUIE CLINIC

adesea insidioas; 80% dintre OI colonice produse prin neoplasme, care determin alternan constipaie diaree crampe de slab intensitate oprirea tranzitului pentru materii i gaze distensie abdominal se poate palpa cecul dilatat TR:

poate revela o tumor rectal absena materiilor fecale n ampula rectal

DIAGNOSTIC PARACLINIC

R-grafia abdominal simpl:


precizeaz

nivelul ocluziei deceleaz eventuala perforaie (pneumoperitoneu) distensia colonului ascendent peste 9-10 cm

Irigografia efectuat fr a fora introducerea bariului

n practic:

de evaluat riscul perforaiei diastatice

CAUZE DE OI COLONIC

Cancerul colonic

n rile dezvoltate cea mai frecvent cauz de OI colonic OI: mai frecvent n cancerul colonului stng i n cel rectal OI prin cancer de colon stng: precedat de subocluzie OI prin cancer de colon drept: debut brusc riscul operator mare n caz de perforaie

Diverticulita
cauz rar de OI mai frecvent subocluzie poate antrena aderena unei anse subiri dg diferenial dificil cu un neoplasm

Volvulusul

Volvulusul COLONULUI DREPT:


datorat

unui viciu de fixaie determin OI acut nsoit de strangulare vascular i risc de perforaie dg RX sau intraoperator

Volvulusul SIGMOIDIAN:
datorat

dolicosigmoidului recidiveaz

Alte cauze
hernii stenoze post ischemice carcinomatoz radic boli inflamatorii diverse aderene

TRATAMENT

Principii generale
1.
2. 3.

rezolvarea ocluziei rezolvarea cauzei restabilirea continuitii digestive


minimum de gesturi chirurgicale n minimum de timp operator factor decisiv: perforaia

4. 5.

6.

Indicaia operatorie

afeciuni terminale tratament conservator operaie imediat n ocluzia complet operaie de urgen n subocluzie
precedat

de msuri de reechilibrare, post, aspiraie NG, octreotid examinare clinic la 3 ore Rx abdominal simpl la 6 ore

Cancerul colonic

CANCERUL COLONULUI DREPT:


hemicolectomie dreapt cu ileo-transverso anastomoz n caz de perforaie: OPERAIE N DOI TIMPI !

rezecie cu ileostom reanastomoz

tumor nerezecabil: BY-PASS ileo-transverso anastomoz LL ileostom, cecostom


colectomie subtotal cu ileo-sigmoidoanastomoz rareori este posibil o operaie ntr-un singur timp colostom n continuitate rezecie recto-sigmoidian tip Hartmann

CANCERUL 1/3 STNGI A COLONULUI TRANSVERS I AL FLEXURII COLICE STNGI:

CANCERUL COLONULUI SIGMOID SAU RECTAL SUPERIOR


CANCERUL RECTULUI MEDIU SAU INFERIOR


operaie n doi sau trei timpi colostom operaie Hartmann

Diverticulita

cel mai prudent:


rezecie

n doi timpi

alternativ: exteriorizarea segmentului cu leziunea

Volvulusul

ILEOCOLIC
CEC

COMPROMIS: operaie n doi timpi: rezecie cu ileostomie, apoi restabilirea tranzitului CEC INTACT: cecopexie

SIGMOIDIAN
decompresie

sigmoidoscopic, apoi sigmoidectomie electiv n caz de eec sau suspiciune de necroz:


tub rectal preoperator operaie Hartmann

OCLUZIA NON-MECANIC
ILEUS PSEUDO-OCLUZIA

ILEUSUL

paralizie intestinal
postoperatorie
consecina

altor afeciuni

afectez IS+colonul

PSEUDO-OCLUZIA

dezechilibru parasimpatic - simpatic


la nivelul IS sau gros acuta (pe colon sindr. Ogilvie) sau cronic postoperator pacieni nechirurgicali (pneumonie, IMAc, hipoxie, oc, ischemie intestinal, dezechilibre electrolitice)

dilataie impresionant a cecului tratament:

decompresie neostigmin intervenie

NG, transrectal, colonoscopic

chirurgical n caz de iritaie peritoneal

OCLUZIA INTESTINAL POSTOPERATORIE


OI postoperatorie poate complica orice operaie abdominal; diagnosticul este derutat de ileus i de simptomele i semnele care nsoesc de regul o incizie postlaparotomie n mod normal pareza intestinal postoperatorie dispare n 72 h dup o intervenie n care a fost manipulat IS (reapare apetitul, se reia tolerana digestiv i tranzitul intestinal) consecina diselectrolilemiilor, adm. de narcotice, opiacee, analgetice majure cauza cea mai freecvent aderene, bride, care implic ileonul

aderenele ncep s se formeze la circa 72 de ore postoperator; la 10-14 zile devin dense, vasculare, dup care ncepe rezoluia uneori proces de periviscerit sufocant

alte cauze: evisceraii subcutanate, hernii, abcese TC! problem: diagnosticul diferenial ntre OI p.o.p. mecanic i OI p.o.p. dinamic (ileus p.o.p.)

important: examinarea clinic i Rx repetat distensia din ileus cuprinde i colonul

aspiraia NG i echilibrarea hidro-electrolitic extrem de importante INDICAIA OPERATORIE decizie delicat! Explorarea este indicat ncaz de

obstrucie complet semne de sepsis evoluie de lung durat sub tratament conservator